肺結(jié)CT的征象及顯示（精品課件）

1、肺結(jié)CT的征象及顯示肺結(jié)節(jié)CT的征象及顯示（綜述）(圖文）肺結(jié)節(jié)（plonay ndu）通常是指直徑不超過3m的肺內(nèi)類圓形病灶，不超過2則稱為小結(jié)節(jié)，其中不超過1cm可稱為微結(jié)節(jié)(附表）。小結(jié)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學(xué)的一個難題，如何提高小結(jié)節(jié)的細節(jié)（detls）顯示是其中的關(guān)鍵.俗語“巧婦難為無米之炊，對于一個毫無特征可言的肺結(jié)節(jié)，再高明的醫(yī)生也難下結(jié)論,而對一個特征詳盡的肺結(jié)節(jié)，即使一個初驗者也有同樣準(zhǔn)確的答案.隨著螺旋CT的出現(xiàn),小結(jié)節(jié)的細節(jié)顯示和準(zhǔn)確診斷率得到明顯的提高.而如何最有效地顯示結(jié)節(jié)特征(hracterization）是提出準(zhǔn)確診斷的前提。此病例肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)“小泡征”、

2、“胸膜凹陷征，手術(shù)病理證實為肺腺癌。附表：肺結(jié)節(jié)定義及建議掃描方式病變腫塊結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒病變定義：結(jié)節(jié)直徑（）D3cmD3mD2cDcmDmm(病理上)建議掃描方式常規(guī)掃描常規(guī)或薄層或靶掃描常規(guī)或薄層或靶掃描薄層或靶掃描靶掃描TSMIP 肺結(jié)節(jié)檢查的C檢查方法眾多，包括：簿層掃描、HRT掃描、螺旋掃描、動態(tài)增強掃描、雙能T掃描、雙氣相同層面對比掃描以及各種后處理技術(shù)等,我們特別推薦靶螺旋掃描一種窄準(zhǔn)直與小FOV相結(jié)合的掃描技術(shù)。技術(shù)參數(shù)：小FO(包括縱隔和一側(cè)肺，2025m)，掃描層厚約為結(jié)節(jié)直徑的13/,根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定,取25mm，=12,重疊40%0重建.若O小于2c，則噪聲等的增

3、加將使分辨力不能進一步提高,甚至?xí)档停蝗鬎OV太大，則分辨力下降，將失去靶的意義.感謝閱覽.靶掃描一方面提高了分辨力,另一方面有助于詳細的密度分析，在靶掃描的基礎(chǔ)上，可以更好地完成上述各種掃描,尤其建立時間密度曲線,同時還可以結(jié)合選擇性血管造影進行CT和CTPA的研究。缺點是覆蓋范圍較小,常需與常規(guī)掃描同時使用.靶掃描與“靶重建”不同,后者在常規(guī)螺旋CT數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上縮小FOV、并重疊重建,雖然圖像較常規(guī)要好，但較常規(guī)螺旋CT并不增加信息,其優(yōu)點是不需再掃描,對較大而典型的結(jié)節(jié)應(yīng)用較好；對小結(jié)節(jié)或疑難結(jié)節(jié)仍以靶掃描為佳.視窗的調(diào)節(jié)是一個看似簡單卻很重要的小環(huán)節(jié)，臨床實際使用中五花八門。由于不同

4、的機型和照相機工作狀態(tài)不同，視窗有所不同;對于一個可疑的肺內(nèi)小病灶,不適當(dāng)?shù)囊暣皶?dǎo)致誤漏診或延診。總結(jié)我們多年的使用經(jīng)驗，有這樣一個原則：病灶的多成分性決定了單一視窗常不能滿足需要，要以待顯示病灶的密度為軸心進行調(diào)整，作多視窗顯示。具體做法為：常規(guī)肺窗要求既有層次，又有對比,一方面要有一定的窗寬,我們通常用10120HU,另一方面將窗中心調(diào)至450-500HU，可兼顧到大多數(shù)病變的顯示；淺淡的病變?nèi)缒ゲＡв?、粟粒結(jié)節(jié)，密度低于結(jié)節(jié)，用常規(guī)視窗有時不太清楚，需將窗寬及窗中心均作下調(diào);顯示空泡征或支氣管充氣征時，窗寬應(yīng)稍寬,太窄的窗寬因圖像太白而可能掩蓋低密度的空泡及支氣管;結(jié)節(jié)密度測定時,用縱

5、隔窗,窗寬設(shè)為0HU左右，窗中心設(shè)定以結(jié)節(jié)平均密度為佳，常為4560；其它特殊情況特殊處理。對于一個周圍性肺結(jié)節(jié)，特征顯示包括三方面：形態(tài)學(xué)特征、結(jié)節(jié)肺界面和鄰近改變；血管改變貫穿以上三方面。一、形態(tài)學(xué)特征直接而根本的征像，顯示原則是“多層面、多方位”1形態(tài)(morphogy）圓形腫塊征，表現(xiàn)為病灶趨圓形(類圓形)，體現(xiàn)了其生長方式為細胞的堆積，以與三角形、長條形及片狀病灶區(qū)分。技術(shù)上以后處理3D-SSD為佳，能立體、直接而有效地作出評價，MP也有很好的價值,而常規(guī)橫斷面評價時要有一定的經(jīng)驗，在腦中“重組”病灶立體形象.分葉征(bulatin)，是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形,表面常呈凹

6、凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成,通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉,以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與距長之比2/5為深分葉.病理基礎(chǔ)一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一，生長速度不同有關(guān)。二是肺的結(jié)締組織間隔,進入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。深分葉征在肺癌診斷中有重要意義。技術(shù)上以靶掃描為佳，重疊重建常有必要,結(jié)合橫斷面和非橫斷二維圖像可以有效區(qū)分,3D重建則可提供直觀但并不很精確的圖像。.感謝閱覽.棘狀突起(spiculat rotuberance），含義與毛刺不一樣,病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介于分葉與毛

7、刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，有時也稱為一種特殊的分葉,許多研究認為，棘狀突起只見于肺癌,因而，其檢出的重要性可見一斑,但難點是準(zhǔn)確認識;靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起,而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。.感謝閱覽.結(jié)節(jié)征（nodlsin）與空泡征(vocul sgn)，前者指病灶內(nèi)呈多個圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個結(jié)節(jié)組成,見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源，尚未融合;后者指病灶內(nèi)1mm(或5m)的點狀透亮影,單個或多個，也主要見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等,部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)。這兩個征像常共存,只能

8、在薄層掃描圖像能夠較好顯示，通常以HRCT顯示，但常因不是容積掃描而未能在準(zhǔn)確位置；靶掃描因為有重疊重建、重置中心則顯示更佳;其技術(shù)關(guān)鍵在于薄層。 .感謝閱覽.此病例肺結(jié)節(jié)見分葉征，手術(shù)病理證實是肺鱗癌?？斩凑?指病灶內(nèi)較大而無管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并排出所致。影像上定義為大于相應(yīng)支氣管經(jīng)2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影,有多種形態(tài),包括薄壁/厚壁空洞、中央性偏心性空洞、壁光整或不規(guī)則、有無壁結(jié)節(jié)等。腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞,壁不規(guī)則,可有壁結(jié)節(jié)。壁厚度m傾向于良性，5m傾向于惡性。同上述征像,該征也以薄層或靶掃描顯示為

9、佳。.感謝閱覽.2密度(densi）密度是用以評價肺結(jié)節(jié)內(nèi)部組織特性的重要參數(shù)之一。密度評價包括平掃密度和增強后密度變化,其中一種熱門而又較好的分法是建立DC(線圖），日常工作中最少可用三個時間點替代:增強前、增強后早期(3040s)、延遲（約5mi).密度測定的技術(shù)要求:.感謝閱覽.使用區(qū)域值(ROI），區(qū)域象素不少于最小值，如前所述對于均勻結(jié)節(jié)采用60%面積或直徑取RO,或者盡可能包括整個結(jié)節(jié)但避免邊緣有部分容積效應(yīng)的部分；分區(qū)測定,對于不均勻的結(jié)節(jié)，應(yīng)對不同密度區(qū)域分別測定和評價，避免互相影響；應(yīng)避開鈣化、壞死及空洞等。動態(tài)增強的研究近年較為熱門，Swne等的研究結(jié)果是惡性腫瘤組強化值（

10、平均40Hu）明顯高于良性組(平均1H)，并認為以20u為閾值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)，Yama等的結(jié)果相似；國內(nèi)也有不少研究，將結(jié)節(jié)分為三類，并提出強化值20H高度提示良性，26提示惡性,0Hu以炎性結(jié)節(jié)可能大,我們的結(jié)果與此一致。研究還表明結(jié)節(jié)強化程度與直徑無關(guān)。近年，增強研究從全結(jié)節(jié)深入到結(jié)節(jié)區(qū)域性評價，對結(jié)節(jié)各部分分別測定密度值，然后綜合分析，以期提高診斷準(zhǔn)確率。從肺密度方面、依據(jù)肺窗縱隔窗轉(zhuǎn)換時病變最大層面面積減少的比率(作者稱為“肺縱隔窗縮減率”）將肺小結(jié)節(jié)分三型，致密型：縮減率小于，病變大小無明顯變化；含氣型：縮減率100,縱隔窗上病變完全消失；中間型：縮減率大于0%,介于兩者之間.

11、這不失為一種實用手段，尤其適用于基層。.感謝閱覽.完成密度分析的技術(shù)以靶掃描為最佳。層厚較小,結(jié)構(gòu)顯示詳細,密度值越有價值，但層厚過小則所含象素體積太小而影響密度值的代表性，故應(yīng)適當(dāng)取值，通常以結(jié)節(jié)直徑的3作層厚為佳。螺旋掃描可以達到同樣效果，且最易完成經(jīng)病灶中央的掃描，因而最具臨床應(yīng)用價值.HRT使用高分辨力或稱高頻算法,增加了噪聲,出現(xiàn)邊緣增強效應(yīng)，高估了象素信息；sft算法正相反,低估了象素信息,只有標(biāo)準(zhǔn)算法即沒有信息的增加，也沒有信息的減少,接近結(jié)節(jié)的本來面目，適合密度測定。.感謝閱覽.3。鈣化，calcficaton 明顯的鈣化在普通CT上即可辨認，但細微的鈣化常常遺漏.國外作者將鈣

12、化定義為CT值大于164的結(jié)構(gòu)，以此為標(biāo)準(zhǔn)的陽性率低，因而國內(nèi)有作者將閾值修正為100HU，但據(jù)我們的經(jīng)驗，陽性率仍然偏低。而鈣化對小結(jié)節(jié)的定性具有重要作用，因而有必要作詳細的進一步顯示.感謝閱覽.簿層掃描：一方面提高了分辨力(高組織對比度下的空間分辨力）,另一方面減少了部分容積效應(yīng)，增加了密度對比，明顯提高鈣化檢出,結(jié)合小FV則更佳。螺旋T是實現(xiàn)這一方法的最佳技術(shù).HRCT：不少作者認為這是一種顯示鈣化及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的良好技術(shù)，一般地，該技術(shù)對檢出結(jié)節(jié)內(nèi)部的鈣化不錯,但由于高分辨力算法的邊緣增強效應(yīng)，容易產(chǎn)生假像，增加鈣化的假陽性率,因而要慎重使用。雙能T掃描：halla等6報道27 例雙能掃描

13、：11例密度升高的結(jié)節(jié)中良性10例；李云卿等報道15例掃描:9例密度升高的結(jié)節(jié)中良性8例,6例密度降低的結(jié)節(jié)中惡性4例。Snsn等 的多中心研究則否定了這種技術(shù)。phantom C:國外有作者5提出利用視窗技術(shù),調(diào)整窗寬1-2HU、窗中心64U,凡可密度在64U以上的均可顯示,提示良性結(jié)節(jié)。據(jù)我們的經(jīng)驗，窗中心可根據(jù)需要設(shè)定不同值，因為平掃平均密度在6HU以上的小結(jié)節(jié)很少有惡性的,這樣可提高敏感性. 鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要。Mhoney等分析35例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性,而點狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性；李云卿等發(fā)現(xiàn)8例密度升高的良性結(jié)節(jié)，其鈣化分布為

14、稠密、中心或散在,1例鱗癌為點狀鈣化。.感謝閱覽.4.支氣管征，brocssign 上下層連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣相（air onhga, AB征)。這種結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管影在不同的病理條件下表現(xiàn)不同,有研究者提出對這種支氣管的形態(tài)進行分析有助于定性診斷。良性病變中的支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒有破壞,其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯,導(dǎo)致管腔狹窄、截斷、內(nèi)壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物,可導(dǎo)致支氣管擴張，遠端粗于近端,這種支氣管擴張雖也可見于良性病變,但少見，至于支氣管的外壓性改變則無定性意義。 對結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影

15、難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時,不妨采用純粹的形態(tài)學(xué)分型。古谷清美等將結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影分為管型(呈細長管狀或連續(xù)多層面小圓形影）、囊型（類圓形或多形態(tài)的囊狀）,分析1例SPN中有透亮影的6例（肺癌1,轉(zhuǎn)移2，結(jié)核，炎癥1)發(fā)現(xiàn):管型5肺癌1+炎癥與結(jié)核4，多為1-2個管型；囊型33=肺癌29炎癥4，多囊（3個）22均為肺癌（包括2例轉(zhuǎn)移)。作者認為多囊透亮影提示惡性傾向。.感謝閱覽.顯示結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管征的技術(shù)關(guān)鍵仍是薄層掃描,連續(xù)圖像顯示也很關(guān)鍵，因而以靶掃描為佳，有時也用HRC，但常缺乏上下層面的相關(guān)分析；若同時結(jié)合增強掃描有時更有幫助；后處理如MPR重建有助于顯示斜行的支氣管征，但由于

16、分辨力的關(guān)系,其實際意義并不大,最新的Muti T所能達到的各向同性成像理論上看可有幫助。.感謝閱覽.二、結(jié)節(jié)-肺界面(或稱界面征,interfce ig） 界面征主要有：邊緣清楚即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實質(zhì)對比分明，輪廓清晰可辨，可銳利或有毛刺。光滑銳利結(jié)節(jié)與肺實質(zhì)之間清晰、截然，如筆畫一樣.毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗;同義詞有毛刷征，典型者也稱放射冠.部分結(jié)節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶,暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變。部分毛刺較長，也稱長毛刺。尖角征、桃尖征通常數(shù)量較少,表現(xiàn)為較粗大而長的線條影，近端更粗大，呈明顯的尖的突起狀，其遠端常

17、可有長線條牽引,主要與棘狀突起鑒別。索條征表現(xiàn)為粗長而不規(guī)則的線條影,常有分支。模糊征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)輪廓欠清，邊緣難以確定;肺窗上可見而縱隔窗上消失.充血征結(jié)節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無力的略彎曲線條影，可有分支.主要與毛刺鑒別。 這是一種形態(tài)學(xué)的顯示,通常在普通CT上即可顯示，無需增強，但較粗糙.該界面對比度大,因而用高空間頻率算法重建的圖像對此顯示佳.我們的工作中發(fā)現(xiàn)HT顯示界面最佳,但常只能單層顯示,做不到容積成像；螺旋靶掃描有相當(dāng)接近的分辨力,且為容積成像,可以更詳細顯示界面，綜合判斷力更佳，尤其同時可以考慮其它情況,較為實用.有時也直接從螺旋CT掃描數(shù)據(jù)中進行高頻率算法重建，雖質(zhì)量

18、不如HCT，但也能較好達到目的；或進行螺旋HRCT掃描成像。傳統(tǒng)上無需增強掃描了解界面，但為了分析界面范圍的血管征,可作增強掃描分析。.感謝閱覽.三、鄰近改變（egbor chne）1.胸膜凹陷征（plerlnentaton)與胸膜反應(yīng)(pluralreain) 胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)主要有兩個方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀,胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連,盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入。.感謝閱覽.CT上，胸膜凹陷征主要有三種表現(xiàn)：當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時顯示出典型的胸膜凹陷征瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相切；當(dāng)掃描層面偏離凹陷中心時,線狀影由1條分為兩條或兩條以上，有時見其與瘤體逐漸分開,三角形影由大變小,分成兩個小三角形；水平裂和斜裂胸處表現(xiàn)為曲線影。 充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚的胸膜是診斷關(guān)鍵，薄層掃描尤其靶螺旋CT可以準(zhǔn)確顯示.一些作者采用RCT分析,也取得了較好的效果；D重建可以直觀、詳細地顯示胸膜凹陷征的情況.2。血管征 結(jié)節(jié)的血管征有肺血管包被征、血管集束