制心電圖診斷學(xué)

1、 心 電 圖 （electrocardiogram） 心 電 圖 第一節(jié) 臨床心電圖的基本知識(shí) 第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù) 第三節(jié) 心房、心室肥大 第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變 第五節(jié) 心肌梗死 第六節(jié) 心律失常 第七節(jié) 電解質(zhì)紊亂和藥物影響 第八節(jié) 心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用 第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí) 1心電圖定義:利用心電圖機(jī)從體表記 錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變 化的曲線圖形。 2 心電圖產(chǎn)生原理： 靜息狀態(tài)：心肌細(xì)胞膜外帶正 電 荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電荷(極化狀 態(tài))。 除極：心肌細(xì)胞膜內(nèi)帶正電 荷，膜外帶負(fù)電荷。 復(fù)極：細(xì)胞膜逐漸復(fù)原極化 狀態(tài)。 單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過

2、程以及所產(chǎn)生的電偶變化 + + -（ - +）+ -（ - +）+ - - - - - - - - +（+ -）- +（+-）- + + + + + + + + 刺激 除極電偶 復(fù)極電偶 靜息狀態(tài)除極狀態(tài)除極完畢復(fù)極過程靜息狀態(tài) 心肌細(xì)胞 0位相：Na內(nèi)流 1位相：Cl內(nèi)流 2位相: Ca內(nèi)流,K外流（慢） 3位相： K外流 4位相：復(fù)原（Na泵出， K泵入） 單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程以及所產(chǎn)生的電偶變化 3心臟電位強(qiáng)度的影響因素 1 心肌細(xì)胞數(shù)量 2 探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離 3探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度 心電向量（ vector ） 既具有強(qiáng)度又具有方向性的電位

3、幅度稱為心電向量，通常用箭頭表示其方 向，而其長度表示其電位強(qiáng)度。 一般按下列原理合成“心電綜合向量”（ resultant vector ）：同一軸 的兩個(gè)心電向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者則相減。 綜合向量的形成原則綜合向量的形成原則 A B C + A B C + B B + A A C 4 心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng) 5 心電圖各波段的組成和命名 正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)，經(jīng)結(jié)間 束傳至房室結(jié)，循希氏束-左右束支-普肯耶纖維-心室， 這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變， 形成了心電圖上的相應(yīng)波段。 P S Q J T R P PR 段 QRSST T PR間

4、期QT間期 P波反映心房除極過程。 PR段反映心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏 束、束支的電活動(dòng)。 PR間期反映自心房開始除極至心室開始 除極的時(shí)間。 QRS波群反映心室除極的全過程。 ST段和T波分別代表心室的緩慢和快速復(fù) 極過程。 QT間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢 全過程的時(shí)間。 QRS波群命名 R波：首先出現(xiàn)水平線以上的正向波 Q波： R波之前的負(fù)向波 S波： R波之后第一個(gè)負(fù)向波 R波：繼S波之后的正向波 S 波： R波后再出現(xiàn)負(fù)向波 Q S波： QRS波群只有負(fù)向波 6 心電圖導(dǎo)聯(lián)體系 導(dǎo)聯(lián)：放置體表不同部位的電極，通過導(dǎo)聯(lián)線與 心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連這種記錄心電圖的 電路連接方法

5、稱為心電圖的導(dǎo)聯(lián)。電極位置和連 接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。Einthoven創(chuàng)設(shè) 了國際通用的導(dǎo)聯(lián)體系(12導(dǎo))。 （1）肢體導(dǎo)聯(lián)(limb leads) 包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、 aVL、aVF。 肢體導(dǎo)聯(lián)電極主要放置于右臂（R）、左臂 （L）、左腿（F），連接此三點(diǎn)即成為所謂Einthoven 三角。 在每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極間的假想連線，稱為導(dǎo)聯(lián)軸。 中心電端，5K電阻 、及及加加壓壓肢肢體體導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián) aVR、aVL、aVF 構(gòu)構(gòu)成成的的額額面面六六 軸軸系系統(tǒng)統(tǒng) 30 +aVR 150 +aVL 180 180 0 + + 60 120 90 + +aVF （2）胸導(dǎo)聯(lián)（

6、chest leads） 屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1V6。V1胸骨右緣第四肋間；V2胸骨左緣第四肋間； V3位于V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)；V4左鎖骨中線與第五肋間相交處；V5位于左腋前 線水平處；V6位于左腋中線水平處； 臨床上診斷后壁心肌梗死常選用V7V9導(dǎo)聯(lián)；右心病變常選用V3RV6R導(dǎo)聯(lián)。 中心電端， 5K電阻 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)檢測電極的位置檢測電極的位置 第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù) 一、心電圖的測量（紙、規(guī)、尺） 記錄紙速25mms，以1小格(1mm)為0.04s 標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv=10mm時(shí)，1mm=0.1mv 1、心率的測量 只需測量一個(gè)R-R（或P-P）間期的秒數(shù)，然后被 60除即可求出

7、。心率明顯不齊時(shí)，采取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的 平均值來求得。也可查表或用尺求得。 2、各波段振幅的測量 P波振幅的測量參考水平以P波起始前的水平線為準(zhǔn)； 其他采用QRS起始部水平線為參考水平。 3、各波段時(shí)間的測量(同步心電圖)： 測量P波和QRS波時(shí)間應(yīng)分別從記錄中最早的P波起點(diǎn)測量至最晚的P波終點(diǎn)以及 從最早QRS波起點(diǎn)測量至最晚的QRS波終點(diǎn)； PR間期應(yīng)從心電圖中最早的P波起點(diǎn)測量至最早QRS波起點(diǎn)； QT間期從心電圖中最早的QRS波起點(diǎn)至最晚的T波終點(diǎn)的間距。 4、平均心電軸 （1）定義：一般指平均QRS電軸，是 心室除極過程中全部瞬間向量的綜合。 通?？捎萌魏蝺蓚€(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS電壓 計(jì)算出

8、來心電軸。采用心電軸與導(dǎo)聯(lián)正 側(cè)段之間的角度來表示電軸的偏移方向。 （2）測量方法： a）目測法； b）坐標(biāo)軸法； c）查表法。 目測法：是目測和導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向。 和導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向均為正向波，可推斷電軸不偏； 若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波， 導(dǎo)聯(lián)主波為正向波， 則屬電軸右偏； 若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波， 導(dǎo)聯(lián)主波為正方向，則屬電軸左偏。 坐標(biāo)軸法：分別測算和導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這兩個(gè)數(shù)字分 別在導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)上畫出垂直線，求得兩個(gè)垂直線的交叉點(diǎn)，0點(diǎn)與該交叉點(diǎn) 的連線即為心電軸。 查表法: 和導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅的代數(shù)和值通過查表直接求得心電軸。 （3）臨床意義：正常心

9、電軸的范圍3090之間。 電軸位于3090范圍為心電軸左偏； 電軸位于90180范圍為心電軸右偏； 電軸位于90180范圍為心電軸極度右偏；注意：近年主張定義為“不確定 電軸”。 因心電軸的偏移，一般受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置、兩側(cè)心室的質(zhì)量比例、心室內(nèi) 傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能、激動(dòng)在室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài)以及年齡、體形等因素的影響。 圖5-1-15，p512 電電軸軸正正常常 電電軸軸右右偏偏 電電軸軸左左偏偏 例如：左前分支阻滯可使心電軸左偏；左后分 支阻滯可使心電軸右偏。 5 5、心臟循長軸轉(zhuǎn)位 （1）順鐘向轉(zhuǎn)位：V3或V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形出現(xiàn)在 V5或V6導(dǎo)聯(lián)上。 （2）逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3或V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形

10、出現(xiàn)在V1 或V2導(dǎo)聯(lián)上。 R SS R S R V3或V4 V5或V6 V1或V2 順鐘向轉(zhuǎn)位 逆鐘向轉(zhuǎn)位 二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值 1、P波代表心房肌除極的電位變化,其綜合向量 指向左前下。 （1）形態(tài)：呈鈍圓形，、aVF、V4-V6導(dǎo) 聯(lián)向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置 或低平。 (2)時(shí)間： P波時(shí)間一般小于0.12秒。 （3）振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo) 聯(lián)一般小于0.2mV。 2、PR間期： 從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)。 PR間期為0.120.20s。 3、QRS波群 代表心室肌除極的電位變化 (1)時(shí)間： QRS時(shí)間小于0.12s，多數(shù)在0.060.

11、10s。 （2）波形和振幅：正常人胸導(dǎo)V1、V2呈rS型， RV1不超過1.0mV, V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR、qRs、Rs或 R型， R波不超過2.5mV。 正常人胸導(dǎo)從V1至V5 R波逐 漸升高， S波逐漸變??； V1-2 R比S小于1； 在肢體導(dǎo)聯(lián)，、導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向上，avR 主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型；avL與avF導(dǎo)聯(lián) QRS波群呈qR、Rs、R型或rS型; avR導(dǎo)聯(lián)R波一般小于0.5mV, avL導(dǎo)聯(lián)R波小于1.2mV, avF導(dǎo)聯(lián)R波小于2.0mV, 導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV。 （3）R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）: QRS 起點(diǎn)至R波頂端垂直線的距離。

12、V1、 V2不超過0.04s, V5、V6不超過0.05s。 （4）Q波；時(shí)間小于0.04s，振幅小于 同導(dǎo)聯(lián)中R波的14（除avR）。 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅不應(yīng)小于 0.5mV，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅不應(yīng)小 于0.8mV，否則稱為低電壓。 4、J點(diǎn): QRS波群的終末與ST段起點(diǎn)交接點(diǎn)。 J點(diǎn)大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而 發(fā)生移位。 有時(shí)因心室除極尚未完全結(jié)束，部分心肌開 始復(fù)極，致使J點(diǎn)上移。 由于心動(dòng)過速等原因，導(dǎo)致心房復(fù)極波重疊 于QRS波群的后端，從而使J點(diǎn)下移。 5、ST段： QRS波群的終點(diǎn)到T波起點(diǎn)間的線段。代表心室緩慢復(fù)極過程。 正常ST段為一等電位線，有時(shí)

13、可有輕微偏移，但 在任意導(dǎo)聯(lián)ST段下移不超過0.05mV。 V1V2ST段上抬一般不超過0.3mV； V3 ST段上抬不超過0.5mV； V4V6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)ST段上抬不超過0.1mV。 6、 T波：代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化。 （1）方向： 正常情況下T波的方向大多與QRS主波的方向一致。 左心導(dǎo)聯(lián)、 V4 V6向上， avR導(dǎo)聯(lián)向下， 、aVL、aVF、 V1 V3導(dǎo)聯(lián)可向上、向下、雙 向。 若V1導(dǎo)聯(lián)向上， V2 V6不應(yīng)向下。 （2）振幅： 除 、aVL、aVF、 V1 V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T 波振幅一般不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。 胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)1.21.5mV尚屬正常。 7、

14、QT間期 指QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距。 QT間期的長短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長。 QT間期的正常范圍為0.320.44s。QTc=QT/ (HR=60ppm,R-R=1s) 8、u波 在T波之后0.020.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波。代表心室后繼電位。 U波方向大體與T波相一致。 U波明顯增高常見于血鉀過低。 R R 三、小兒心電圖特點(diǎn) 1、心率快 2、P波時(shí)限短 3、右室占優(yōu)勢的QRS圖形特征 4、T波變異大 第三節(jié) 心房、心室肥大 一、心房肥大 心房肥大心電圖主要表現(xiàn)為P波振幅、除極時(shí)間及形態(tài)改變。 正常情況下，右心房先除極，左心房后除極。（

15、見圖5120） （一）右房肥大心電圖主要表現(xiàn) （見圖5121） 主要表現(xiàn)：心房除極時(shí)間不延長，除極波振幅增 高。 1、P波尖而高聳，其振幅0.25mV，以、 aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)突出，又稱肺型P波。 2、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，振幅0.15mV，如 P波 呈雙向，振幅的 算術(shù)和0.20mV。 （二）左房肥大心電圖主要表現(xiàn) （見圖5122） 主要表現(xiàn)：心房除極時(shí)間延長。 1、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波増寬，其時(shí)限 0.12s， P波常呈雙峰型，兩峰間距0.04s， 以、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱二尖瓣P(guān)波。 2、 V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（Ptf） 0.04mms 也見于心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 。 （三）雙心房肥大心電圖主要表

16、現(xiàn) 1、 P波增寬0.12s，其振幅 0.25mV。 2、 V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。 二、 心室肥大 正常人綜合心電向量左室優(yōu)勢 （一）左室肥大心電圖主要表現(xiàn)（見圖5124） 1、QRS波群電壓增高，常用的左室肥大電壓標(biāo)準(zhǔn)如下： 胸導(dǎo)聯(lián)：RV5或RV62.5mV；RV5SV14.0mV(男)或 3.5mV(女) 肢體導(dǎo)聯(lián)： R1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；R S2.5mV 2、可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏 3、QRS波群時(shí)間延長到0.10 0.11，但一般仍小于 0.12s。 4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，其ST段可呈下斜型壓低達(dá)0.05mV 以上，T波低平、

17、雙向或倒置。伴ST-T改變的高電壓呈心 肌勞損。 密切結(jié)合臨床，綜合分析，表現(xiàn)越多，可靠性越強(qiáng)。 （二）右室肥大（見圖5125） 右室厚占左室厚1/3。 1、V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，呈R型或RS型，重度右室肥大 可使V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型（除外心肌梗死）； V5導(dǎo)聯(lián) R/S1或S波比正常加深；aVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主， R/q或R/S1。 2、 RV1 SV51.05mV（重癥1.2mV）； RaVR 0.5mV。 3、心電軸右偏90（重癥可大于110）。 4、以上心電改變常同時(shí)伴有右胸導(dǎo)聯(lián)（ V1 ， V2 ）ST段壓低及T波倒置，稱右室肥大伴勞損。 （三）雙側(cè)心室肥大 1、大致正常心電圖：由于雙側(cè)心室電壓

18、同時(shí)增 高，增加的除極向量方向相反互相抵消。 2、單側(cè)心室肥大圖：只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大， 而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。 3、雙側(cè)心室肥大圖：既表現(xiàn)右室肥大的心電圖 特征：V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏，又存在左室肥大 的某些特征V5導(dǎo)聯(lián)R波增高等。（見圖5127） 第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變 （一）心肌缺血的心電圖類型 取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和部位。 1、缺血型心電圖改變(T向量與復(fù)極方向相反p521) （1）心內(nèi)膜下心肌缺血，則出現(xiàn)高大的T波。 （2）心外膜下心肌缺血，則出現(xiàn)倒置的T波。 2、損傷型心電圖改變（ST向量從正常指向損傷） （1）心內(nèi)膜下心肌損傷，則出現(xiàn)ST段壓低。 （

19、2）心外膜下心肌損傷，則出現(xiàn)ST段抬高。 3、機(jī)理：過渡極化K內(nèi)流或極化不足K外逸形成損傷電流。 （二）臨床意義 見于各種類型冠心病心絞痛和心肌梗死患者的 心電圖中。 注意：約有10%的冠心病患者在心絞痛發(fā)作時(shí) 心電圖可以正?；騼H有輕度ST-T變化。 （三）鑒別診斷 除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌 炎、瓣膜病、心包炎等均可出現(xiàn)此類ST-T改變。 第五節(jié) 心 肌 梗 死 （myocardial infarction） （一）基本圖形及機(jī)制 1、缺血型改變。 冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血型T波 改變。如T波高而直立或T波倒置。 2、損傷性改變 為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬

20、高。 3、壞死型改變 為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時(shí)間0.04s,振 幅 1/4R）或者呈QS波。 （二）心肌梗死的圖形演變及分期 急性心梗發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、 壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。 演變過程和演變時(shí)間可分為超急性期、急性期、近期和 陳舊期。 正常 超急性期 急性期 近期（亞急性期） 陳舊期 1、超急性期（超極性損傷期） 首先產(chǎn)生高大T波，ST段呈斜型抬高，與高 聳直 立T波相聯(lián)系。持續(xù)數(shù)小時(shí)。 2、急性期（充分發(fā)展期 ） S-T段呈弓背向上抬高，形成單向曲線，繼而 逐漸下降；面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波降低或消失，出現(xiàn)異 常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并

21、逐漸加深。 持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)周。 3、近期（亞急性期） ST段恢復(fù)至基線，T波由倒置較 深逐漸變淺，Q波持續(xù)存在。 出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月。 4、陳舊期（愈合期） ST-T波恢復(fù)正?；騎波倒置、低 平不變，殘留Q波。出現(xiàn)在急性心梗36個(gè)月后或更久。 （三）心肌梗死的定位診斷 一般主要根據(jù)壞死型圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)而作出定位診斷。 與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。 心肌梗死的心電圖定位診斷 導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁 V1+* V2+* V3+ V4+ V5+ V6+ V7+ V8+ V9+ + aVL+ + + aVF+ 注： +表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型圖形 表

22、示該導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)壞死型圖形 *表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、ST段壓低及T波增高 下壁心肌梗死： 前間壁心肌梗死： (四)心肌梗死的分類和鑒別診斷 1、非Q波型心肌梗死 心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改 變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波。 2、ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高可不出現(xiàn)Q波，非ST段抬高可出現(xiàn)Q波。 3、心肌梗死和并其他疾病 心肌梗死合并室壁瘤； 心肌梗死合并右束支阻滯； 心肌梗死合并左束支阻滯； 4、心肌梗死的鑒別診斷 急性心包炎、變異性心絞痛、早期復(fù)極綜合癥 心電圖 第一節(jié) 臨床心電圖的基本知識(shí) 第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù) 第三節(jié) 心房、心室

23、肥大 第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變 第五節(jié) 心肌梗死 第六節(jié) 心律失常 第七節(jié) 電解質(zhì)紊亂和藥物影響 第八節(jié) 心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用 第六節(jié) 心律失常（arrhythmias） 一、概述( concept,cause,contain) 1、概念：心臟激動(dòng)的起源異?；?/和傳導(dǎo)異常，稱心律失常。 2、產(chǎn)生原因：激動(dòng)起源異常、傳 導(dǎo)異?；蚨呒嬗?。 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) 3、 contain: （1）激動(dòng)起源的 異常 竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏 被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律 房性、房室交界性、 室性 異位心律失常 期前收縮房性、交界性、室性 主動(dòng)性：心動(dòng)過速 撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房與心室） 3、co

24、ntain:（2）傳導(dǎo)異常 生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 病理性傳導(dǎo)障礙 ： 房室傳導(dǎo)阻滯 （一度、二度和型、三 度） 室內(nèi)阻滯 （左、右束支阻滯、左束 支分支阻滯 意外傳導(dǎo) （超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登 斯基現(xiàn)象） 傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥 二、心肌電生理特性：自律性、興奮性、傳導(dǎo)性與心律失常相關(guān) 1、自律性(automaticity)：指心肌在不受外界刺激能自 動(dòng)地、節(jié)律地 產(chǎn)生興奮發(fā)放沖動(dòng)的特性。 2、興奮性(excitability) ：對(duì)受刺激作出應(yīng)答反應(yīng)的能力。 特點(diǎn)：在一次興奮后有較長的不應(yīng)期（refractory period)（1）絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期 （2

25、）相對(duì)不應(yīng)期 （3）超長期 3、傳導(dǎo)性(conductivity) ：一處心肌激動(dòng)時(shí)能自動(dòng)地向 周圍擴(kuò)布的特性。 mV +40 +20 0 20 40 60 80 100 1 2 3 a b 4 d c 圖5139 心室肌復(fù)極膜電位水平與興奮的關(guān)系 絕對(duì)不應(yīng)期 有效不應(yīng)期 總不應(yīng)期（相對(duì)不應(yīng)期） 超長期 總恢復(fù)期 非不應(yīng)期 （a,b,c,d分別表示不同期刺激可引起的不同反應(yīng)） 三、竇性心律及竇性心律失常 1、竇性心律（sinus rhythm） : 凡起源于竇房結(jié)的心律，稱竇性心律。屬正常節(jié)律。 竇性心律竇性心律sinus rhythm 診斷要點(diǎn)： a、P波規(guī)律出現(xiàn) b、 P波在、aVF、 V

26、4 V6導(dǎo)聯(lián)直立，在 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 c、HR范圍60 100次/分 2、竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速Sinus tachycardia HR 100次/分。有時(shí)可伴有繼發(fā)性ST-T改變。 常見于運(yùn)動(dòng)(exercise)、精神緊張(mental stress)、發(fā)熱 (fever)、甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)、貧血 (anemia)、失血(blood loss)、心肌炎（myocarditis）和 擬腎上腺素類藥物作用等情況。 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 3、竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩 （Sinus bradycardia） HR 60次/分，低于40次/分較少見。 老年人和運(yùn)動(dòng)

27、員心律相對(duì)較緩。 顱內(nèi)壓增高（increased intracranial pressure)、甲狀腺 功能低下(hypothyroidism)、使用-受體阻滯劑(- receptor blocker)等可引起竇性心動(dòng)過緩。 竇性心律不齊竇性心律不齊 (Sinus arrhythmia) 竇性心律(sinus rhythm）的節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間 期0.12s。常于竇緩?fù)瑫r(shí)存在。 與呼吸周期（respiratory cycle）有關(guān)，稱呼吸性竇性心律 不齊，多見于青少年，一般無意義。 少見的與呼吸無關(guān)，如與心室收縮排血有關(guān)的（室相性）竇 性心律不齊以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。 竇性

28、心動(dòng)過緩及不齊 竇性停搏竇性停搏 Sinus arrest 診斷要點(diǎn)： 竇性心律 較長時(shí)間內(nèi)無P波發(fā)生 長間歇與竇性P- P間期無倍數(shù)關(guān)系 竇性停搏交界區(qū)逸搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome） 竇房結(jié)及周圍組織病變而產(chǎn)生緩慢性心律 失常，并引起頭暈、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)。 心電圖表現(xiàn)： （1）持續(xù)的竇緩，心率50次/分，且不易用 阿托品等藥物糾正； （2）竇性停搏或竇房阻滯； （3）在顯著竇緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心 律失常，又稱為慢快綜合癥； （4）病變累及房室交界區(qū)稱為雙結(jié)病變。 四、期前收縮 （premature beat） 1、定義：起源于竇房結(jié)以外的異位起

29、搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)， 又稱為過早搏動(dòng)。 2、發(fā)生機(jī)制：a、折返激動(dòng) b、觸發(fā)活動(dòng) c、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高 3、術(shù)語： a、聯(lián)律間期 coupling interval pause b、代償間歇 compensatory pause c、插入性期前收縮 interval premature beat d、單源性期前收縮 single premature beat e、多源性期前收縮 mult-sourse premature beat f、頻發(fā)性期前收縮 frequent premature beat 常見： bigeminy and trigeminy 期前收縮期前收縮premature c

30、ontraction 是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)(ectopic pacemaker)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過早搏動(dòng) （premature contraction ）或早搏，是臨床上最 常見的心律失常(arrhythmia)。 室性期前收縮室性期前收縮 （ premature ventricular complex） 診斷要點(diǎn)： QRS波群提前出現(xiàn)，寬大畸形 常無相關(guān)P波 完全性代償間歇 頻發(fā)多形室性期前收縮形成短陣二聯(lián)律 頻發(fā)室性期前收縮形成二聯(lián)律 房性期前收縮房性期前收縮 (premature atrial complex) 診斷要點(diǎn)： P波提前出現(xiàn)，與竇性P波形態(tài)不同 P-R0.12

31、秒 QRS波群形態(tài)通常正常 不完全性代償間歇 房性期前收縮房性期前收縮 (premature atrial complex) 交界性期前收縮交界性期前收縮 premature junctional complex 心電圖表現(xiàn): 期前出現(xiàn)的期前出現(xiàn)的QRS-TQRS-T波，其前無波，其前無P P波，波，QRS-TQRS-T形態(tài)基本與竇性相同形態(tài)基本與竇性相同 出現(xiàn)逆行出現(xiàn)逆行PP波（波（IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)倒置，導(dǎo)聯(lián)倒置，aVRaVR直立），可發(fā)生于直立），可發(fā)生于QRSQRS 波群之前（波群之前（ P-R0.12sP-R0.12s）或）或QRSQRS波群之后（波群之后（R-

32、 P0.20sR- P350次/分，稱不純性心房撲動(dòng) 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)（atrial flutter） 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) atrial fibrillation 心電圖特點(diǎn)： 正常P波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），V1明顯 f波的頻率為350600次/分 R-R間距絕對(duì)不規(guī)律， QRS波一般不變形 若長短間歇后，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，酷似室性早搏 (ventricular premature beats），此可能是房顫伴有室內(nèi)差異傳 導(dǎo) 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)（atrial fibrillation ） 心房顫動(dòng) 心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)ventricular flutter;VF 出

33、現(xiàn)心室撲動(dòng)（ventricular flutter;VF） 一般具有兩個(gè)條件 心肌明顯受損，缺氧（hypoxia）或代謝異常 （metabolism abnormily） 異位激動(dòng)落在易顫期（vulnerable period) 心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)ventricular flutter;VF 心電圖特點(diǎn) 無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的 大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200250次/分，心臟失去 排血功能 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) （Ventricular fibrillation） 往往是心臟停跳前的短暫征象 心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，致完全失去排血功能 心電圖上QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極

34、 不勻齊的低小波，頻率200 500次/分 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) （Ventricular fibrillation） 七、傳導(dǎo)異常 生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 病理性傳導(dǎo)障礙 ：房室傳導(dǎo)阻滯 （一度、二度和型、三度） 室內(nèi)阻滯 （左、右束支阻滯、左束支分支阻滯 意外傳導(dǎo)： 超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象 傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥 （一）（一）一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯 First-degree atrioventricular block 診斷要點(diǎn)： 竇性P波 P-R間期0.20秒 一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯 First-degree atrioventricu

35、lar block 二度二度I I型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 Second-degree atrioventricular block(type I) 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（稱Morbiz I型） P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次延長的絕對(duì)增加值多 呈遞減），直到一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到 一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地 出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象(Wenckebach phenomenon)。 通常以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例來表示房室阻滯(atrioventricular block)的程度，例如4：3傳導(dǎo)表示4個(gè)P波中有3個(gè)P波下傳心

36、室，而 只有一個(gè)P波不能下傳。 二度二度I I型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 Second-degree atrioventricular block(type I) 二度二度II II型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 Second-degree atrioventricular block(typeII) 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（稱Morbiz II型） P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。 長的R-R間期是正常R-R間期的2倍.一般認(rèn)為，絕對(duì)不 應(yīng)期延長為主要電生理改變。 凡連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高 度房室傳導(dǎo)阻滯(high-grade atriovent

37、ricular block) ，例如呈3:1、4:1傳導(dǎo)等。 二度二度II II型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 Second-degree atrioventricular block(typeII) 三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯 third-degree atrioventricular block 診斷要點(diǎn)： P波與QRS波群各自獨(dú)立，互不相關(guān) P波頻率QRS波頻率 QRS波群正常，心室率40次/分60次/分 右束支阻滯右束支阻滯 vright bundle branch block，RBBB 診斷要點(diǎn)： V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR型 其它導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部寬鈍 完全性：QRS時(shí)限0.

38、12秒 不完全性：QRS時(shí)限0.12秒 右束支阻滯右束支阻滯 vright bundle branch block，RBBB 左束支阻滯左束支阻滯 Left bundle branch block (LBBB): 診斷要點(diǎn)： V5、 V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大、粗鈍 V1、 V2導(dǎo)聯(lián)S波寬深或呈寬闊的QS波 完全性：QRS時(shí)限0.12秒 不完全性：QRS時(shí)限0.12秒 Left bundle branch block (LBBB): （二）干擾與脫節(jié) 1、干擾：正常的心肌細(xì)胞在一次興奮后具有較長 的不應(yīng)期，因而對(duì)于兩個(gè)相近的激動(dòng)，前一激動(dòng) 產(chǎn)生的不應(yīng)期必然影響后面激動(dòng)的形成和傳導(dǎo)， 這種現(xiàn)象稱為干擾。

39、2、脫節(jié)：當(dāng)心臟兩個(gè)不同起搏點(diǎn)并行地產(chǎn)生激動(dòng) 引起的一系列干擾，稱為干擾性房室脫節(jié)。 （三）預(yù)激綜合癥（pre-excitation syndrome） 預(yù)激綜合癥是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房 室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束（旁路）。 1、WPW綜合癥：又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合癥，心電圖特 征（1）PR間期縮短0.12s；（2） QRS起始部有預(yù) 激波；（3） QRS増寬0.12s；（4）P-J間期正常； （5）出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變 2、LGL綜合癥：又稱短PR綜合癥，心電圖上表現(xiàn)為 PR間期0.12s，但QRS起始部無預(yù)激波。 3、Mahaim型預(yù)激型綜合癥：指由Mahaim纖維形 成的

40、綜合癥，心電圖表現(xiàn)為PR間期正?；蜷L于正常值， QRS波起始部可見預(yù)激波。 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 preexcitation syndrome 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： P-R間期縮短=0.12S QRS波群起始部分有預(yù)激波（delta波） P-J間期正常 ST-T波呈繼發(fā)性改變 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 preexcitation syndrome 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 preexcitation syndrome 八、逸搏與逸搏心律 當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn) 停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)或者因傳導(dǎo)障礙而不能下 傳時(shí)，或其他原因造成長的間歇時(shí)，作為一種保 護(hù)錯(cuò)施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連

41、串的沖 動(dòng)，激動(dòng)心房或心室，發(fā)生1 2個(gè)激動(dòng)稱為逸 搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。 按發(fā)生的部位分為房性逸搏心律 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律。 1、房性逸搏心律 （1） 頻率為50 60次/分； （2）右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的P波與竇性P波相似； （3）節(jié)律點(diǎn)在右房后下部者表現(xiàn)為及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直 立， aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，PR間期0.12s，稱為冠狀竇心 律； （4）節(jié)律點(diǎn)在左房者，稱為左房心律； （5）如果P波形態(tài)、PR間期，甚至心動(dòng)周期有周期性變 異，稱為游走心律。 2、交界性逸搏心律 QRS波群成交界性搏動(dòng)特征，頻率一般為40 60次/ 分，慢而規(guī)則。 3、室性逸搏心律 QRS波

42、群呈室性波形，頻率一般為20 40次/分，可以 不十分規(guī)則。 4、反復(fù)心律 有時(shí)交界性逸搏或交界性心律時(shí)，于QRS波群之后出現(xiàn) 逆行P波，這個(gè)激動(dòng)逆行上傳的過程中，可以在房室結(jié) 內(nèi)折返，又下傳心室。當(dāng)折返激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，如心室 已脫離前一個(gè)交界性搏動(dòng)引起的不應(yīng)期，便可以產(chǎn)生一 個(gè)QRS波群。 如果兩個(gè)QRS波之間夾有一個(gè)竇性P波，屬偽反復(fù)心率， 應(yīng)稱為逸搏奪獲心律。 第七節(jié) 電解質(zhì)紊亂和藥物影響 （一）電解質(zhì)紊亂（electrolytes disturbance）指血清電解質(zhì)濃度的增高和降低，影 響心肌的除極和復(fù)極及激動(dòng)傳導(dǎo)異常，并可反映在心電 圖上。 注意：心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致。 1、高血鉀（hyperkalemia) 血鉀濃度超過5.5mmol/L，致使QT間期縮短和T波高尖， 基底部變窄； 血鉀濃度超過6.5mmol/L，QRS波群増寬，PR及QT間 期延長，R波電壓降低及S波加深，S-T段壓低； 血鉀濃度