輻射安全許可證申請(qǐng)表(整理)

1、輻射安全許可證受理編號(hào)：受理日期：年月曰申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)部制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)部門填寫 .二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效.所附材料均使用 A4 規(guī)格紙打?。ㄋ误w小 4 號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫 章.三、申請(qǐng)活動(dòng)地種類和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用 .（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為I類放射源、類放射源、山類放射 源、W類放射源、V類放射源、I類射線裝置、類射線裝置、山類 射線裝置 .（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍地 組合，如生產(chǎn)I類放射源和類放射源，使用I類射線裝置（四）

2、特別地，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)地，申請(qǐng)活 動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射 性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所 .建造I類射線裝置地，填寫銷售（含建造）1類射線裝置 .四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002 ）確定 .五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中地放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫附件1放射源分類表核素名稱I類源 （貝可）II類源（貝可）III類源（貝可）IV類源（貝可）V類源 （貝可）Am-241 6X 1013 6X

3、101110 6X 10 6X 104 1X 10Am-241/Be 6X 1013 6X 101110 6X 108 6X 104 1X 10Au-198 2X 1012 2X 102X 10H9 2X 106 1X 10Ba-133 2X 1012 2X 102X 10H9 2X 106 1X 10C-14 5X 10 16 5X 10 5X 105X 107 1X 10Cd-109 2X 101614 2X 1013 2X 10 2X 10 1X 106Ce-14115 1X 10 1X 1012 1X 10 1X 107 1X 10Ce-14414 9X 10 9X 10 9X 101

4、19 9X 105 1X 10Cf-25213 2X 10 2X 10110 2X 108 2X 104 1X 10CI-36 2X 1016 2X 101413 2X 10 2X 10 1X 106Cm-242 4X 10 4X 10 4X 108 4X 105 1X 10Cm-244 5X 1013 5X 1010 5X 108 5X 104 1X 10Co-57 7X 10 1412 7X 10 7X 10 7X 106 1X 10Co-60 3X 101311 3X 1010 3X 108 3X 105 1X 10Cr-51 151312107 2X 10 2X 10 2X 10 2X

5、 10 1X 10Cs-134 4X 10 4X 10 4X 10 4X 104 1X 10Cs-137“J4121194 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Eu-152 6X 101311 6X 1010 6X 10o 6X 10 1X 106Eu-15413 6X 1011 6X 1010 6X 108 6X 106 1X 10Fe-55八171514126 8X 10 8X 10 8X 10 8X 10 1X 10Gd-153“151312107 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Ge-68 7X 101412 7X 1011 7X 1

6、0Q 7X 10 1X 10H-3 181615139 2X 10 2X 10 2X 10 2X 10 1X 10Hg-20314 3X 1012 3X 1011 3X 109 3X 105 1X 10I-125 2X 1014 2X 101211 2X 109 2X 106 1X 10I-131 2X 101412 2X 1011 2X 109 2X 10 1X 106Ir-19213 8X 1011 8X 1010 8X 108 8X 104 1X 10Kr-85亠 161413114 3X 10 3X 10 3X 10 3X 10 1X 10Mo-9914 3X 1012 3X 1011

7、 3X 109 3X 106 1X 10Nb-95 9X 101311 9X 1010 9X 108 9X 106 1X 10Ni-6316 6X 1014 6X 1013 6X 1011 6X 108 1X 10Np-237 (Pa-、一 c 7X 10 7X 10 7X 10 7X 10 1X 10P-3216 1X 1014 1X 1013 1X 1011 1X 105 1X 10Pd-103亠 161413118 9X 10 9X 10 9X 10 9X 10 1X 10Pm-147 4X 101614 4X 1013 4X 1011 4X 10 1X 107

8、Po-210 6X 101311 6X 1010 6X 108 6X 104 1X 10Pu-238 6X 1013 6X 101110 6X 108 6X 104 1X 10Pu-239/Be13 6X 10 6X 1011 6X 10-8- 6X 10 1X 10Pu-23913 6X 10 6X 1011 6X 10 6X 10 1X 10Pu-24013 6X 1011 6X 1010 6X 10 8 6X 103 1X 10Pu-24213T1 TO-8-4- 7X 10 7X 10 7X 10 7X 10 1X 10Ra-226 4X 10 1311 4X 10 4X 1010 4

9、X 108 1X 10Re-188“151312105 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Ru-103 (Rh) 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Ru-106121195(Rh-106) 3X 1014 3X 10 3X 10 3X 10 1X 10S-35八161413118 6X 10 6X 10 6X 10 6X 10 1X 10Se-7514 2X 10 2X 101211 2X 109 2X 106 1X 10Sr-89 2X 101614 2X 1013 2X 1011 2X 10A 1X 10Sr-9

10、0“151312104(Y-90) 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1 X 10“ m14121197Tc-99 7X 10 7X 10 7X 10 7X 10 1X 10Te-132 (I-c 3X 10 3X 10 3X 10 3X 10 1X 10Th-230 7X 101311 7X 1010 7X 108 7X 104 1X 10Tl-204 161413114 2X 10 2X 10 2X 10 2X 10 1X 10Tm-170 2X 101614 2X 1013 2X 1011 2X 10 1X 106Y-90-151312105 5

11、X 10 5X 10 5X 10 5X 10 1X 10Y-91151312106 8X 10 8X 10 8X 10 8X 10 1X 10Yb-16914 3X 1012 3X 1011 3X 109 3X 107 1X 10Zn-65“14121196 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Zr-9513 4X 1011 4X 1010 4X 108 4X 106 1X 10注：1. Am-241用于固定式煙霧報(bào)警器時(shí)地豁免值為1X10 5貝可.2 核素份額不明地混合源，按其危險(xiǎn)度最大地核素分類，其總活度視為該核素地活度31Ci=3.7 x i00Bq附件2射線裝置

12、分類裝置類別醫(yī)用射線裝置非醫(yī)用射線裝置I類射線裝置生產(chǎn)放射性冋位素地加速器（不含制 備PET用放射性藥物地加速器）冃匕里大于100兆電子伏地加速器n類射線裝置放射治療用加速器工業(yè)探傷加速器制備正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層 顯像裝置（PET ）用放射性 藥物地加速器安全檢查用加速器質(zhì)子治療裝置輻照裝置用加速器重離子治療加速器其他非醫(yī)用加速器其他醫(yī)用加速器中子發(fā)生器X射線深部治療機(jī)工業(yè)用X射線CT機(jī)數(shù)字減影血管造影裝置X射線探傷機(jī)川類射線裝置醫(yī)用X射線CT機(jī)行李包裹X射線安檢裝置放射診斷用普通X射線機(jī)X射線衍射儀計(jì)算機(jī)X射線攝影裝置獸醫(yī)用X射線機(jī)數(shù)字化X射線攝影裝置其他非醫(yī)用X射線機(jī)牙科X射線機(jī)乳腺X射線

13、機(jī)放射治療模擬定位機(jī)其他醫(yī)用X射線機(jī)附件3非密封源工作場(chǎng)所地分級(jí)級(jí)別日等效最大操作量，Bq甲 4 X109乙2 X107 4 X109丙豁免活度值以上2X107注：放射性核素地日等效操作量等于放射性核素地實(shí)際日操作量（Bq）與該核素毒性組別修正因子地積除以與操作方式有關(guān)地修正因子所得地商放射性核素毒性組別修正因子，操作方式有關(guān)地修正因子及放射性核素地毒性分組，根據(jù)電離輻射防護(hù)與輻 射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002 ）附錄C，附錄D確定.輻射工作單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址郵編經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話單位性質(zhì)行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號(hào)碼涉源 部門序號(hào)名稱地址負(fù)責(zé)

14、人種類和氾圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗貎?nèi)打“ 2”） 1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件； 2.經(jīng)審批地環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件； 3.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定地證明材 料； 4.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供地其他資料：所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯地標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供地全部資料均為真實(shí)信息.本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）地要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表地申請(qǐng)事項(xiàng)地安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成地放射性危害承擔(dān)責(zé)任法定代表人簽字：日期：活動(dòng)種類和范圍

15、（一）放射源序號(hào)核素類別總活度（貝可）/ 活度（貝克）X枚數(shù)活動(dòng)種類活動(dòng)種類和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱場(chǎng)所 等級(jí)核素日等效最大 操作量（貝可）年最大用量（貝可）活動(dòng)種類活動(dòng)種類和范圍（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱類別裝置數(shù)量活動(dòng)種類臺(tái)帳明細(xì)登記（一）放射源序 號(hào)核素出廠 日期出廠活度（貝可）號(hào) 標(biāo)編碼類 別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向臺(tái)帳明細(xì)登記（二）非密封放射性物質(zhì)序 號(hào)核素總活度（貝可）頻次用途來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向臺(tái)帳明細(xì)登記（三）射線裝置序 號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類 別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率 （W，kW）用途場(chǎng)所來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向監(jiān)測(cè)儀器、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號(hào)儀器名稱型號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻