危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理

1、危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的 安全管理 臨床營養(yǎng)治療的意義 營養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能 促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段 滿足機(jī)體營養(yǎng)需求 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性 促進(jìn)傷口愈合 增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥 降低死亡率，縮短病程 營養(yǎng)治療在治療措施中的地營養(yǎng)治療在治療措施中的地 位位 在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不 良），營養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡?時，宜及時或提前給予 及時補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正 -黎介壽 腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？ If the gut works, use it ! 只要胃腸道有功能，就要使用它！ 胃腸道完全喪失功能時 胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時 腸

2、外營養(yǎng)僅用于： 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 符合生理，易于消化吸收 有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 有利于腸蠕動功能 有利于腸道激素的分泌 有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位 有利于蛋白質(zhì)合成 有利于改善肝膽功能 有利于免疫功能的調(diào)控 營養(yǎng)全面、安全、價格低廉 并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護(hù)理 指南意見指南意見管飼途徑管飼途徑 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于23 周的患者；管飼時， 患者頭部抬高3045可以減少吸入性肺炎的發(fā)生（C） 接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建 議術(shù)中放置空腸造瘺管（C） 施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合 口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)（

3、B） 非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于23w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán) 重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管 飼途徑（C） 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006 版 ） 指南意見指南意見輸注泵輸注泵 對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎 等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸 注泵（C） 對接受2-3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期(6個月或更長)采用PEG進(jìn)行 腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注（A） 血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代 謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（A

4、） 對老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（D） 對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液“速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（D） 下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量 密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴(yán)格控 制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持 （D） 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006 版 ） 指南意見指南意見重癥患者重癥患者 建議成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN），不建議早期 腸外營養(yǎng)（PN）（2C）或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（2C） 建議休克未糾正且血流動力學(xué)和組織灌注未達(dá)標(biāo)應(yīng)延遲

5、腸內(nèi) 營養(yǎng)，一旦休克在補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥物和/或強(qiáng)心藥物后得 以控制就應(yīng)當(dāng)開始小量腸內(nèi)營養(yǎng)（2D） 建議危及生命的缺氧、高碳酸血癥和酸中毒尚未糾正時延遲 腸內(nèi)營養(yǎng)，但對于穩(wěn)定的低氧血癥、代償性或允許性高碳酸 血癥和酸中毒的患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）（2D） 建議不要只因為同時應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑而延遲腸內(nèi)營養(yǎng) （ 2D）重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng) 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）臨床實踐指南 建議腹腔間隔室綜合征成人重癥患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（2D） 建議活動性上消化道出血患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)出血停止且 無再出血跡象時開始腸內(nèi)營養(yǎng)（2D） 不管是否通過肝臟支持策略也無論肝性腦病分級，當(dāng)即刻危 及生命的急性代

6、謝紊亂控制后建議開始小量腸內(nèi)營養(yǎng)（2D） 建議成人重癥患者胃殘留量大于500ml/6h延遲胃腸營養(yǎng) （2D） 建議成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)無需考慮腸鳴音，除非 懷疑腸缺血或腸梗阻（2D） 建議腹瀉的成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2D） 重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng) 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）臨床實踐指南 指南意見重癥患者 危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 （2006） 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） 重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級） 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器的耐受能力（E級） 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，

7、宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級） 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度（D 級） 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（E級） 只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級） 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營 養(yǎng)（PN，PNEN）（c級） 指南意見重癥病人 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) EN作為營養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善 首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（A級推薦） 選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則： 滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求 置管方式簡單方便 減少對患者的損害 患者感覺舒適 利于長期帶管 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的原

8、因及處理 感染性并發(fā)癥吸入性肺炎 胃腸道并發(fā)癥腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹、胃潴留，便 秘 機(jī)械性并發(fā)癥管道堵塞 代謝性并發(fā)癥高血糖/低血糖，電解質(zhì)紊亂（高鈉） 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理安全隱患的預(yù)防及處理 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥 吸入性肺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚 至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點狀陰影； 或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無 明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部 浸潤影，停EN后癥狀消退 腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個原因。插管抑制了咳嗽、 纖毛運動等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物 的吸入 一般發(fā)生率為1%左

9、右；氣管切開或插管病人可高達(dá)3%； 也有報告ICU病人連用EN 3天以上,肺炎高達(dá)54%! 鼻胃管胃造口空腸造 鼻胃管鼻空腸管 推注勻速 吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓 高低、量的多少 病理改變：肺不張 水腫、出血 炎癥細(xì)胞浸潤 氣管粘膜脫落 肉芽腫形成 吸入性肺炎 原因-誤吸 主要因素 與病人情況相關(guān)：胃排空障礙、氣管切開、機(jī)械通氣、 體位 與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)：喂養(yǎng)管移位、營養(yǎng)管材質(zhì)較硬、 管道較粗，置管過淺 與EN輸注速度相關(guān)：推注或輸注速度過快 其它原因昏迷 處理 停止EN 吸除胃內(nèi)容物 鼓勵咳嗽 如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗 支持療法，特別是機(jī)械通氣 激素

10、 抗生素等 誤吸的預(yù)防與護(hù)理推薦意見 意識障礙患者，尤其是神智不清或GCS評分9分者以及老年患者鼻飼前翻身并 吸凈呼吸道分泌物（鼻飼后吸痰時動作輕柔, 吸痰管不宜插入過深） 病情允許鼻飼時床頭抬高30或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位（避 免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，俯臥位時暫停鼻飼，護(hù)士的依從性） 每4h測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應(yīng)暫緩EN使用 臨床營養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會護(hù)理學(xué)組2012 誤吸的預(yù)防與護(hù)理推薦意見 選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號胃管 延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后 優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管 降低速度，勻速方

11、式進(jìn)行鼻飼 EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h 檢查有無腹脹、返流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h 腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力 臨床營養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會護(hù)理學(xué)組2012 長長 期期 內(nèi) 鏡 外 科 手 術(shù)外 科 手 術(shù) 胃管胃管 十二指腸 空腸管 胃造口 十二指 腸空腸 空腸造口 需需 要要 腸腸 內(nèi)內(nèi) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持持 短短期期 經(jīng) 皮 置 管 經(jīng)口鼻 途徑選擇 管飼喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng) 預(yù)計時間預(yù)計時間 4 4周周 胃腸胃腸 造口術(shù)造口術(shù) 鼻胃鼻胃 腸管腸管 高度肺高度肺 吸入風(fēng)險吸入風(fēng)險 高度肺高度肺 吸入風(fēng)險吸入風(fēng)險 是是

12、否否 空場造口空場造口 胃造口胃造口 是是 否否 鼻腸管鼻腸管 鼻胃管鼻胃管 是是 否否 途徑選擇（誤吸風(fēng)險的評估） 方式優(yōu)點 缺點 鼻胃管 （4周） 無創(chuàng) 簡便經(jīng)濟(jì) 刺激鼻咽部、形成潰瘍、 出血、 易脫出、堵塞、返流 鼻腸管 （4周） 減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進(jìn)入 空腸的機(jī)率小，時間長 胃造口 （4周） 減少對鼻咽喉、食管的 受壓、缺血，減少 誤吸，增加舒適度， 提高生活質(zhì)量 價格昂貴 患者不易接受 三種EN給予的特點 管道適應(yīng)證禁忌證 鼻胃管 （4周） 短期昏迷 胃腸道功能基本正常 頻繁嘔吐 胃反流 鼻腸管 (4周) 短期昏迷 鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危險 胃功能異常而腸功能基本正

13、常 小腸運動障礙 小腸吸收不良 胃造口 （4周） 長期昏迷 植物狀態(tài)或癡呆 神經(jīng)性球麻痹 機(jī)械通氣依賴 胃腸道機(jī)械梗阻 腹水 不可糾正的凝血障礙 近期生命垂危 三種EN適應(yīng)癥與禁忌癥 喂養(yǎng)管 置入2周后 管頭反折拔出 鼻胃管的斷裂 胃管從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離 多插入57cm（全長為5060cm）比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音 （護(hù)理技術(shù)讀本） 鼻空腸管 經(jīng)皮胃、空腸造口： 經(jīng)手術(shù)胃、空腸造口：置入胃腔710cm，插入深度 1020cm 以往判定胃管的位置： 單獨使用聽診法準(zhǔn)確率為84% 回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50% 測PH值準(zhǔn)確率為56% 判定喂養(yǎng)管的深度 最好用最好用2 2種以上方法，種以上

14、方法， 或在或在x x線透視下加以確認(rèn)線透視下加以確認(rèn) 回抽消化液的顏色、體積 及pH值判斷管道的位置 管道尖端的管道尖端的 位置位置 顏色顏色體積體積pH值值 胃內(nèi)胃內(nèi) 多呈淡綠色、澄清無多呈淡綠色、澄清無 色或棕色色或棕色 20ml 5.0 腸內(nèi)腸內(nèi)金黃色金黃色7.0 回抽液體的pH值 可能受藥物或營 養(yǎng)液等因素影響 國外文獻(xiàn)報道：用PH指導(dǎo)技術(shù)，在非手術(shù)病人中放置鼻腸管，盲插 成功率達(dá)到90% Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coio

15、cacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish) 腹部平片 金標(biāo)準(zhǔn) 判定喂養(yǎng)管的深度 空腸空腸 胃內(nèi)胃內(nèi) 空腸空腸 患者一般情況：女性，71歲，腦梗 死，入院后給與鼻飼飲食 問題發(fā)生經(jīng)過：鼻飼牛奶時,自口、 鼻腔溢出，隨即出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸 微弱,心率、呼吸加快，血氧下降 導(dǎo)致的結(jié)果：持續(xù)高熱，氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 問題的關(guān)鍵：胃管置入深度過淺， 為45cm 病例 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥最常見最常見 惡心、嘔吐：10%-20% 腹瀉：一般10%-20% 腹脹、便秘 惡心、嘔吐 與病人情況相關(guān) 胃排空功能障礙

16、胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐受 與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān) 氣味難聞 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 滲透壓高胃潴留 溫度過低 與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān) 輸注速度過快 推注 滴注失去控制 預(yù)防 選擇合適的營養(yǎng)液 控制速度、溫度、濃度 對癥處理 濃度濃度- -從低到高從低到高 容量容量- -從少到多：從少到多：由由500ml/d 500ml/d 10001500ml/d10001500ml/d 速度速度- -從慢到快：從慢到快：由由2050ml/h2050ml/h 80100ml/h 80100ml/h 胃腸道有 適應(yīng) 與耐 受的過程 營養(yǎng)液輸注原則 定義模糊，一般指應(yīng)用EN后

17、發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8種定義，從每日一次稀軟、 不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3 個月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時間(日)發(fā)生率為： 1.7%-26.6% 目前：由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致 排便次數(shù)3次/d，糞便量200g/d,其中水份糞便總量的85% 腹瀉 原因 腸道對水份吸收障礙或分泌過多： 小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d 腸腔滲透壓血管內(nèi)血漿滲透壓 原因 與EN配方高滲透壓相關(guān)： 高滲液致腸道分泌增加 高滲液致腸道血流不足 與乳糖酶缺乏有關(guān)： 乳糖性高滲 乳糖被細(xì)菌分

18、解有機(jī)酸 與脂肪相關(guān)： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除 營養(yǎng)液溫度過低，推注或輸注速度過快 低于8-10更易發(fā)生，特別是老年人、中國人 營養(yǎng)液污染 患者因素 糖尿病 營養(yǎng)不良低白蛋白血癥： 血漿白蛋白30 g/L腸水腫?腸萎縮? 胃腸道缺血、腸麻痹 其它因素 感染發(fā)熱 抗生素菌群失調(diào) 病情及藥物副作用 原因 胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題 有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個重要原因 EN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來越受到重視 醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無菌觀念。市售制劑在開瓶時是無菌的，但

19、在輸注過程中， 污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。23.8%飲食輸注系統(tǒng)在24 h時可達(dá)105 cfu/ml 近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行ENEN時，如避免稀釋時，如避免稀釋 營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8 8小時更換小時更換ENEN輸注輸注 系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營 養(yǎng)液懸掛養(yǎng)液懸掛7.5-8.37.5-8.3小時也不會發(fā)生污染小時也不會發(fā)生污染 營養(yǎng)液懸掛和污染的關(guān)系？營養(yǎng)液懸掛和污染的關(guān)系？ 污染在哪里？污染在哪里？ 操作準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備 傾倒，重組，混合，置入盛放容器傾倒，重組，混合，置入盛放容

20、器 床旁操作床旁操作 連接腸內(nèi)營養(yǎng)裝置，連接腸內(nèi)營養(yǎng)裝置， 將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接到病人將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接到病人 腹腹 瀉瀉 輸注速輸注速 度、溫度度、溫度 使用營養(yǎng)泵從使用營養(yǎng)泵從 20ml/h20ml/h 恒溫、勻速泵至恒溫、勻速泵至 8080100ml/h100ml/h 腹瀉發(fā)生后的處理 污染污染 管飼物品管飼物品 不潔凈不潔凈 管道未定時沖洗 營養(yǎng)液懸掛、 開蓋時間過久 營養(yǎng)液配方營養(yǎng)液配方 不耐受乳糖 、膳食纖 維不足、脂肪吸收不良 滲透壓過高 菌群失調(diào)菌群失調(diào) 菌群失調(diào)，便球桿菌群失調(diào)，便球桿 比倒置或真菌比倒置或真菌 調(diào)整抗生素 腸道保護(hù) 選擇合適劑型選擇合適劑型 無菌操作無

21、菌操作 密閉式密閉式 現(xiàn)配現(xiàn)用現(xiàn)配現(xiàn)用 腹瀉的預(yù)防和護(hù)理推薦意見 進(jìn)行EN時，遵循濃度、容量、速度、溫度 注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用 使用含纖維素及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方 使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度 采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式 避免引起腹瀉的藥物 腹瀉發(fā)生后盡早查找原因，盡早治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理 臨床營養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會護(hù)理學(xué)組2012 優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點適應(yīng)癥適應(yīng)癥 一次性輸注一次性輸注操作簡單操作簡單 患者有較多的活動患者有較多的活動 時間時間 胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā) 癥多癥多 僅適用于插鼻僅適用于插鼻 胃管

22、和胃造口胃管和胃造口 的患者的患者 間歇性間歇性 重力滴注重力滴注 同上同上胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā) 癥仍較多癥仍較多 增加護(hù)理工作增加護(hù)理工作 量量 適用于鼻飼喂適用于鼻飼喂 養(yǎng)的患者養(yǎng)的患者 連續(xù)輸注連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少胃腸道并發(fā)癥最少 營養(yǎng)吸收最好營養(yǎng)吸收最好 活動時間少活動時間少危重病人及空危重病人及空 腸造口的患者腸造口的患者 三種EN輸注方式比較 Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous e

23、ndoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 輸注泵顯著降低EN并發(fā)癥 便秘 表現(xiàn) 脫水 糞塊干結(jié) 腸麻痹、梗阻 原因 長期臥床, 腸蠕動減弱 糞便在腸內(nèi)滯留過久, 水分被過多吸收 膳食纖維不足 水分?jǐn)z入不足 疾病因素 便秘的預(yù)防和護(hù)理推薦意見 增加食物纖維 攝入充足的水分 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 藥物 臨床營養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會護(hù)理學(xué)組2012 胃潴留 胃潴留或稱胃排空延遲，是以胃排空障礙

24、為主要征象的胃動 力紊亂綜合征 是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出46小時以前攝 入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量200ml者，表 示有胃潴留存在 由胃張力減退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，返酸噯氣、 嘔吐膽汁和食物等 文獻(xiàn)報道，EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為 78% 當(dāng)患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等打擊后，胃腸道首先受 累，其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導(dǎo)致 胃潴留，胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情 胃殘余量與喂養(yǎng)速度 胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度 胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h 胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注，必要時

25、給予胃腸減 壓及胃動力藥 在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻 飼前回抽胃內(nèi)容 胃潴留的預(yù)防和護(hù)理推薦意見 喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留 150ml 為胃潴留 重癥患者在接受（胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45度 經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個48小時內(nèi)應(yīng)4h檢測胃殘留量，胃內(nèi)殘留量 200ml，可應(yīng)用促胃腸動力藥 應(yīng)避免不恰當(dāng)終止EN，胃殘留量500ml時，若沒有不耐受的其 它表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN 經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注，當(dāng)出 現(xiàn)胃潴留時，可同時經(jīng)胃腸減壓，繼續(xù)EN 在EN開始，及得到全量前，應(yīng)檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次 /4-6h. 重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空

26、腸實施腸內(nèi)營養(yǎng) 氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，血流動力學(xué)穩(wěn)定但乳 酸2mmol/L時，應(yīng)暫停EN 臨床營養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會護(hù)理學(xué)組2012 監(jiān)測 胃動力監(jiān)測: 通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力 若有胃排空延遲或胃潴留即胃動力障礙 腸動力監(jiān)測: 腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn) 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力 高血糖/低血糖 高鈉血癥 代謝并發(fā)癥 劑型整蛋白型短肽型整蛋白型 含鈉量 （100ml） 134g100g63g 含糖量 （100ml） 糖1.5g+多糖 16.6g 多糖14g糖3.5g 代謝并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)

27、推薦意見 高血糖 ：可選用含碳水化合物整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液。并給予 鼻飼或靜脈輸注降糖藥物 ，末梢血糖監(jiān)測，根據(jù)病人血糖 水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6 10mmol/L 低血糖：停止鼻飼營養(yǎng)時應(yīng)及時補(bǔ)充糖水 高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過 4- 5g ，同時增加鼻飼水分的供給 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 管道堵塞 胃管細(xì) 導(dǎo)管異位 輸注時間長 鼻飼飲食粘稠 藥品研磨不細(xì) 沖管不充分 管道堵塞的預(yù)防和護(hù)理推薦意見 每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖洗 持續(xù)滴注時每4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管一次 盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶 解，注意配伍禁忌，分開注射 妥善固

28、定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生 一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸， 有條件時可將胰酶溶于NaHCO3、沖管 喂養(yǎng)泵的應(yīng)用 逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h 需長期采用鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水 10ml脈沖式封管可降低導(dǎo)管堵管率 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理安全隱患的預(yù)防及處理 由美國一起醫(yī)療事故想到的案例 24歲女性，孕35周，因納差、脫水入院。于產(chǎn)科病 房進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后30 分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程 中出現(xiàn)心跳驟停，復(fù)蘇無效，死亡（孕婦和胎兒）。 事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被誤連接至中心靜脈輸液管 路。 事故發(fā)生后，美

29、國食品及藥品監(jiān)督管理局（FDA）責(zé)成美國腸 外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）對該事件進(jìn)行跟蹤調(diào)查。通過對以 往文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，ASPEN發(fā)現(xiàn)這次醫(yī)療事故并非單獨的偶發(fā)事件。 僅2000年1月2006年12月，就有24例類似的個案報道，其中 造成嚴(yán)重后果（永久損傷、殘疾或死亡）的8例，占33。于 是，ASPEN組織相關(guān)專家，通過循證醫(yī)學(xué)程序，制訂了臨床營 養(yǎng)操作流程（包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)兩個文件），并發(fā)布于 ASPEN官方網(wǎng)站（）。 輸注途徑錯誤輸注途徑錯誤 Wrong routeWrong route 給錯患者給錯患者 Wrong patientWr

30、ong patient 輸注方法輸注方法/ /劑量錯誤劑量錯誤 Wrong method/doseWrong method/dose 給藥給藥/ /配方錯誤配方錯誤 Wrong drug/FormulationWrong drug/Formulation 時間錯誤時間錯誤 Wrong timeWrong time 喂養(yǎng)管位置錯誤（移位）喂養(yǎng)管位置錯誤（移位） Tube placement errorsTube placement errors EN護(hù)理安全事件 輸注途徑錯誤輸注途徑錯誤( (護(hù)士護(hù)士) ) 連接連接錯誤錯誤 IVIV ENEN氣道氣道 ENEN腹腔引流腹腔引流管管路路 ENEN

31、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管 導(dǎo)管尖端誤入導(dǎo)管尖端誤入 ENEN氣道氣道 ENEN腹膜腔腹膜腔 連接錯在連接錯在營養(yǎng)管道接口營養(yǎng)管道接口 上上 三腔喂養(yǎng)管三腔喂養(yǎng)管 IVENIVEN 教育非臨床工作人員和參觀者不要重新連接喂養(yǎng)管道，而應(yīng)該尋找教育非臨床工作人員和參觀者不要重新連接喂養(yǎng)管道，而應(yīng)該尋找 臨床工作人員的援助。只有了解設(shè)備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能臨床工作人員的援助。只有了解設(shè)備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能 重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當(dāng)?shù)恼彰飨虏僮?。重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當(dāng)?shù)恼彰飨虏僮鳌?C)(C) 不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因為這樣做可能危及產(chǎn)品不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因為這樣做可能危及產(chǎn)

32、品 設(shè)計的安全特征。設(shè)計的安全特征。(C)(C) 重新連接時，實行者應(yīng)常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導(dǎo)管具有重新連接時，實行者應(yīng)常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導(dǎo)管具有 獨特的和標(biāo)準(zhǔn)化的方向（例如，靜脈導(dǎo)管應(yīng)該朝向患者頭部，腸道獨特的和標(biāo)準(zhǔn)化的方向（例如，靜脈導(dǎo)管應(yīng)該朝向患者頭部，腸道 管道應(yīng)朝向腳部）。管道應(yīng)朝向腳部）。(C)(C) 當(dāng)使用新的設(shè)備或作為交接過程中的一部分，工作人員應(yīng)重當(dāng)使用新的設(shè)備或作為交接過程中的一部分，工作人員應(yīng)重 新檢查管道連接和追溯所有導(dǎo)管。新檢查管道連接和追溯所有導(dǎo)管。(C)(C) ASPEN關(guān)于如何避免連接錯誤 的臨床實踐推薦 給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標(biāo)注或用不同顏

33、色做好標(biāo)記，并教育員給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標(biāo)注或用不同顏色做好標(biāo)記，并教育員 工有關(guān)標(biāo)簽或顏色標(biāo)記在該腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)中的作用。工有關(guān)標(biāo)簽或顏色標(biāo)記在該腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)中的作用。(C)(C) 查明和確認(rèn)查明和確認(rèn)ENEN標(biāo)簽，因為三合一營養(yǎng)液外觀與標(biāo)簽，因為三合一營養(yǎng)液外觀與ENEN配方袋配方袋 很相似。使用大的標(biāo)簽，大膽地聲明，如很相似。使用大的標(biāo)簽，大膽地聲明，如“警告！僅警告！僅ENEN 使用使用-不能靜脈使用。不能靜脈使用?！?C)(C) 購買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，因為購買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，因為IVIV輸液泵不適用于成人患者的輸液泵不適用于成人患者的 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。當(dāng)注射泵使用于新生兒腸內(nèi)

34、營養(yǎng)輸注。當(dāng)注射泵使用于新生兒ICUICU內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他 用途時，他們應(yīng)該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用途的注射截用途時，他們應(yīng)該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用途的注射截 然不同。理想的情況下，他們應(yīng)該是不同模式，不同顏色，或盡然不同。理想的情況下，他們應(yīng)該是不同模式，不同顏色，或盡 可能與可能與IVIV泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應(yīng)明確標(biāo)明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵。泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應(yīng)明確標(biāo)明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵。(C)(C) ASPEN關(guān)于如何避免連接錯誤 的臨床實踐推薦 喂養(yǎng)管留置位置錯誤（醫(yī)生）喂養(yǎng)管留置位置錯誤（醫(yī)生） 尖端誤入至氣管尖端誤入至氣管- -支氣管穿孔處支氣管穿孔處 尖端誤入

35、氣管尖端誤入氣管- -支氣管內(nèi)支氣管內(nèi) 尖端誤入胃腸道尖端誤入胃腸道 喂養(yǎng)管留置位置錯誤肺內(nèi) 喂養(yǎng)管留置位置錯誤顱內(nèi) 喂養(yǎng)管留置位置錯誤顱內(nèi) 抽吸胃內(nèi)容物抽吸胃內(nèi)容物 聽氣過水聲聽氣過水聲 胃管末端置于水中無氣泡逸出胃管末端置于水中無氣泡逸出 傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法 胸部胸部X X線攝片確定線攝片確定 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 成人患者盲插喂養(yǎng)管（大口徑或小口徑）后，初次實施喂養(yǎng)成人患者盲插喂養(yǎng)管（大口徑或小口徑）后，初次實施喂養(yǎng) 和給藥前，應(yīng)獲得攝片確認(rèn)。和給藥前，應(yīng)獲得攝片確認(rèn)。(B)(B) 當(dāng)需當(dāng)需將喂養(yǎng)管留置在成人胃內(nèi)，使用二氧化碳監(jiān)測誤入氣道將喂養(yǎng)管留置在成人胃內(nèi)，使用二氧化碳監(jiān)測誤入氣道 可能是有幫

36、助的，但在喂養(yǎng)前仍舊需使用攝片來確定位置。可能是有幫助的，但在喂養(yǎng)前仍舊需使用攝片來確定位置。(B)(B) 當(dāng)需將喂養(yǎng)管插入小腸時，觀察喂養(yǎng)管從胃進(jìn)入小腸時抽出物當(dāng)需將喂養(yǎng)管插入小腸時，觀察喂養(yǎng)管從胃進(jìn)入小腸時抽出物pHpH值值 變化及其外觀；當(dāng)攝片確定導(dǎo)管位置有困難時，使用抽出物變化及其外觀；當(dāng)攝片確定導(dǎo)管位置有困難時，使用抽出物pHpH值變值變 化及觀察其外觀性狀來確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。化及觀察其外觀性狀來確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。(B)(B) 在成人患者中，不要依靠聽診方法來鑒別喂養(yǎng)管的位置是留置在胃內(nèi)在成人患者中，不要依靠聽診方法來鑒別喂養(yǎng)管的位置是留置在胃內(nèi) 還是在呼吸道內(nèi)。在兒科聽診法可作

37、為一種輔助方法。還是在呼吸道內(nèi)。在兒科聽診法可作為一種輔助方法。(A)(A) ASPEN關(guān)于如何確定喂養(yǎng)管 尖端位置的臨床實踐推薦 不能依靠聽診來鑒別喂養(yǎng)管留置在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。不能依靠聽診來鑒別喂養(yǎng)管留置在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A)(A) 最初攝片后在喂養(yǎng)管出口處做好標(biāo)記；喂養(yǎng)時觀察喂養(yǎng)管外露長度最初攝片后在喂養(yǎng)管出口處做好標(biāo)記；喂養(yǎng)時觀察喂養(yǎng)管外露長度 變化。如果外露長度顯著增加，使用其他床邊變化。如果外露長度顯著增加，使用其他床邊測試方法來幫助確定測試方法來幫助確定 喂養(yǎng)管是否移位。如果有疑問，應(yīng)重新攝片來確定喂養(yǎng)管位置。喂養(yǎng)管是否移位。如果有疑問，應(yīng)重新攝片來確定喂養(yǎng)管位置。(B)(B)

38、在兒科和新生兒科，除了在兒科和新生兒科，除了X X射線以外，所有的方法都顯示是射線以外，所有的方法都顯示是 不準(zhǔn)確的。在兒科，盡可能明智地使用不準(zhǔn)確的。在兒科，盡可能明智地使用X X射線來定位。射線來定位。(B)(B) ASPEN關(guān)于如何確定喂養(yǎng)管 尖端位置的臨床實踐推薦 20092009年年 20102010年年 20112011年年 無菌技術(shù)無菌技術(shù) 操作前和操作中操作前和操作中 落實好洗手技術(shù)落實好洗手技術(shù) 操作中戴手套操作中戴手套 避免接觸容器頂部，持續(xù)打避免接觸容器頂部，持續(xù)打 開容器。開容器。 20092009年年 ENEN標(biāo)識標(biāo)識 病人姓名和房號病人姓名和房號 配方和速率配方和速

39、率 給藥日期和時間給藥日期和時間 操作護(hù)士簽名操作護(hù)士簽名 20092009年年 20092009年年 追溯導(dǎo)管追溯導(dǎo)管 避免避免連接連接 錯誤錯誤，檢，檢 查各類導(dǎo)查各類導(dǎo) 管。管。 ENENENEN 合適的患者、配方和管道合適的患者、配方和管道 遵醫(yī)囑使用合適的配方遵醫(yī)囑使用合適的配方 和速度。和速度。 確保腸內(nèi)營養(yǎng)管道正確確保腸內(nèi)營養(yǎng)管道正確 連接。連接。 20092009年年 咨詢藥劑師咨詢藥劑師 藥物藥物- -營養(yǎng)液相互反應(yīng)營養(yǎng)液相互反應(yīng) 藥物藥物- -藥物相互反應(yīng)藥物相互反應(yīng) 藥物副作用藥物副作用 合適的劑量合適的劑量 藥物堵管的風(fēng)險藥物堵管的風(fēng)險 導(dǎo)管末端位置是否能安全給藥導(dǎo)管末

40、端位置是否能安全給藥 20102010年年 只能用水只能用水 稀釋藥物（包括固體藥物）稀釋藥物（包括固體藥物） 常規(guī)沖洗喂養(yǎng)導(dǎo)管常規(guī)沖洗喂養(yǎng)導(dǎo)管 每次給藥前，根據(jù)患者年齡每次給藥前，根據(jù)患者年齡 和病情，適量沖洗喂養(yǎng)管和病情，適量沖洗喂養(yǎng)管 只能用水（不能用碳酸飲料、只能用水（不能用碳酸飲料、 果汁、咖啡和其他液體）果汁、咖啡和其他液體） 20102010年年 實施給藥實施給藥 確定喂養(yǎng)管末端位置能否確定喂養(yǎng)管末端位置能否 安全給藥和給足量的藥物安全給藥和給足量的藥物 每次只能給一種藥物，不每次只能給一種藥物，不 能混合給藥。能混合給藥。 不要在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加藥不要在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加藥 與腸內(nèi)營

41、養(yǎng)液間隔與腸內(nèi)營養(yǎng)液間隔3030分，分， 才能給藥。才能給藥。 20102010年年 20102010年年 牢記幾個牢記幾個“合適合適” 合適的病人、藥物、時間、劑量合適的病人、藥物、時間、劑量 和途徑和途徑（POviaPOvia tube) tube) 合適的針筒、配方、稀釋、喂養(yǎng)合適的針筒、配方、稀釋、喂養(yǎng) 管和給藥接口。管和給藥接口。 只能使用：只能使用： 口服或口服或ENEN針筒針筒 快速推注快速推注 制定循證方案制定循證方案 遵循藥物與設(shè)備管理制度遵循藥物與設(shè)備管理制度 建立專門的腸內(nèi)營養(yǎng)給藥建立專門的腸內(nèi)營養(yǎng)給藥 方案，基于：方案，基于： 指南指南 專家實踐推薦專家實踐推薦 網(wǎng)站網(wǎng)站 20102010年年 20112011年年 抬高床頭抬高床頭 注意注意“三度三度” 做好喂養(yǎng)管護(hù)理做好喂養(yǎng)管護(hù)理 做好并發(fā)癥的監(jiān)測做好并發(fā)癥的監(jiān)測 和處理和處理 30304545 濃度濃度 溫度溫度 速度速度 固定牢固 定時沖洗 合理給藥 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 集束化護(hù)理策略 隨著規(guī)范的臨床營養(yǎng)護(hù)理指南的推廣和普及，可有效指 導(dǎo)護(hù)理人員的工作，以保證高質(zhì)量開展?？谱o(hù)理工作， 促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o(hù)理的持續(xù)發(fā)展 q了