急性中毒的診治病例討論

1、.病例介紹患者女性，38歲，農(nóng)民主訴：食用毒菌后惡心、嘔吐伴腹瀉4天，神志不清1天?，F(xiàn)病史：（患者家人代訴）患者4天前因進食自己采摘的蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐伴腹瀉，吐瀉次數(shù)不詳，嘔吐為胃內(nèi)容物，無膽汁及咖啡色樣液體；腹瀉呈陣發(fā)性，排稀水樣便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予葡醛內(nèi)酯、肝利欣、茵梔黃、維生素c等治療后嘔吐、腹瀉好轉(zhuǎn)，今日出現(xiàn)神志不清。查血生化bun、cr、ast、alt、tbil均升高，為進一步診治而轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。入院查體：t36.5，p106次/分，r21次/分，bp95/54mmhg，神志模糊，精神差，時有躁動，平車推入病房，全身皮膚、粘膜輕度黃染，無出血點、瘀斑，頭顱無畸形，鞏膜黃染，雙瞳

2、等大等圓,直徑為3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕羅音，心率106次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下2cm，脾未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，其余查體未見異常。輔助檢查結(jié)果：心電圖：大致正常；血細(xì)胞分析：wbc4.88109/l，n95.3%，rbc3.95109/l,pc92109/l；生化全套：tp58.7g/l,alb36.7g/l,ast2946u/l,alt4313u/l,ldh2606u/l,tbil164.4mol/l;dbil108.4mol/l；ibil56mol/l；bun2.11mmol/l;cr45mol/l;血氨176mo

3、l/l；血氣分析：ph7.45,pco2,26mmhg,po2101mmhg,be-5.9mmol/l;胸片：未見異常；凝血四項：pt100s,aptt85.7s;fbg68.8mg/dl,tt22s。住院經(jīng)過：入院后立即型血漿置換3000ml及持續(xù)血液濾過治療，并給予保肝、補液、脫水、抗炎，激素治療，患者病情進一步加重，入院第二天出現(xiàn)深昏迷，呼吸、循環(huán)衰竭，雙瞳散大，對光反射減弱，同時肝酶及膽紅素有所下降，血小板下降，pc87109/l，血氨113mol/l；應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療后呼吸衰竭無明細(xì)好轉(zhuǎn)，患者入院第三天出現(xiàn)膽紅素進一步升高，以非結(jié)合膽紅素為主，血色素下降，調(diào)整治療方案加強保肝、解毒

4、及支持治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，因個人問題，家屬放棄搶救，入院滴天患者以呼吸循環(huán)衰竭死亡。請查閱相關(guān)文獻(xiàn)并回答以下問題（帶參考文獻(xiàn)）1、 請概括本病例的病例特點2、 請給出本病的全面診斷及診斷依據(jù)3、 毒菌中毒的類型及臨床特點4、 結(jié)合本病例說說問診的主要內(nèi)容及目的5、 結(jié)合本病例說說主要的體格檢查及輔助檢查的內(nèi)容及目的6、 各型菌中毒的治療原則，特異性解毒措施及非特異性解毒措施各有那些？7、 中毒性肝炎及中毒性腦病的治療措施有哪些？精品.病案討論答題紙答題：一、本病例的特點：（1）患者為中年女性，食用毒菌后惡心、嘔吐伴腹瀉4天，神志不清1天。（2）主要表現(xiàn)為食用蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐伴腹瀉，

5、吐瀉次數(shù)不詳，嘔吐為胃內(nèi)容物，無膽汁及咖啡色樣液體；腹瀉呈陣發(fā)性，排稀水樣便。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已予相關(guān)治療，但病情好轉(zhuǎn)不明顯，還出現(xiàn)神志不清。查血生化bun、cr、ast、alt、tbil均升高。（3）查體：p106次/分，r21次/分，bp95/54mmhg，神志模糊，精神差，時有躁動，平車推入病房，全身皮膚、粘膜輕度黃染，鞏膜黃染，雙瞳等大等圓,直徑為3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率106次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下2cm，其余查體未見異常。（4）輔助檢查：心電圖：大致正常；血細(xì)胞分析：wbc4.88109/l，n95.3%，rbc3.95109/l,

6、pc92109/l；生化全套： tp58.7g/l,alb36.7g/l,ast2946u/l,alt4313u/l,ldh2606u/l,tbil164.4mol/l;dbil108.4mol/l；ibil56mol/l；bun2.11mmol/l;cr45mol/l;血氨176mol/l；血氣分析：ph7.45,pco2,26mmhg,po2101mmhg,be-5.9mmol/l;胸片：未見異常；凝血四項：pt100s,aptt85.7s;fbg68.8mg/dl,tt22s。（5）該患者開始表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，后面病情進一步加重，有溶血反應(yīng)、神經(jīng)精神癥狀、有肝腎損傷、最后出現(xiàn)多器官功能衰

7、竭。雖經(jīng)搶救但因病情太重導(dǎo)致?lián)尵葻o效。二、本病的全面診斷及診斷依據(jù)：診斷：1、急性毒蕈中毒 2、多器官功能衰竭 3、中毒性肝炎4、中毒性腦病診斷依據(jù)：（1）患者為中年女性，食用毒菌后惡心、嘔吐伴腹瀉4天，神志不清1天。（2）主要表現(xiàn)為食用蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐伴腹瀉，吐瀉次數(shù)不詳，嘔吐為胃內(nèi)容物，無膽汁及咖啡色樣液體；腹瀉呈陣發(fā)性，排稀水樣便。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已予相關(guān)治療，但病情好轉(zhuǎn)不明顯，還出現(xiàn)神志不清。查血生化bun、cr、ast、alt、tbil均升高。（3）查體：p106次/分，r21次/分，bp95/54mmhg，神志模糊，精神差，時有躁動，平車推入病房，全身皮膚、粘膜輕度黃染，鞏膜黃染，雙

8、瞳等大等圓,直徑為3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率106次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下2cm，其余查體未見異常。（4）輔助檢查：心電圖：大致正常；血細(xì)胞分析：wbc4.88109/l，n95.3%，rbc3.95109/l,pc92109/l；生化全套： tp58.7g/l,alb36.7g/l,ast2946u/l,alt4313u/l,ldh2606u/l,tbil164.4mol/l;dbil108.4mol/l；ibil56mol/l；bun2.11mmol/l;cr45mol/l;血氨176mol/l；血氣分析：ph7.45,pco2,26m

9、mhg,po2101mmhg,be-5.9mmol/l;胸片：未見異常；凝血四項：pt100s,aptt85.7s;fbg68.8mg/dl,tt22s。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療后呼吸衰竭無明顯好轉(zhuǎn)，患者入院第三天出現(xiàn)膽紅素進一步升高，以非結(jié)合膽紅素為主，血色素下降，調(diào)整治療方案加強保肝、解毒及支持治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)。精品.三、毒菌的類型及臨床特點毒蕈種類多，毒蕈中毒素成分也較復(fù)雜，多耐熱。毒蕈毒素與中毒癥狀密切相關(guān)，主要的毒物類型有胃腸毒素、神經(jīng)毒素、溶血毒素、原漿毒素、肝毒素。一種毒蕈可能含有多種毒素，一種毒素可能存在于多種毒蕈中，根據(jù)毒蕈中毒的臨床表現(xiàn)，臨床大致分為以下四型，各型間可相

10、互重疊。1.胃腸型潛伏期0.56小時。惡心、嘔吐、腹痛、劇烈腹瀉，嚴(yán)重者可伴有消化道出血，繼發(fā)脫水、血壓下降甚至休克等。2.神經(jīng)精神型毒素類似乙酸膽堿的毒蕈堿。潛伏期l6小時。臨床表現(xiàn)為副交感神經(jīng)興奮癥狀，如多汗、流涎、流淚、瞳孔縮小、嘔吐、腹痛、腹瀉、脈搏緩慢等。少數(shù)病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、幻覺、驚厥、抽搐、昏迷、呼吸抑制等表現(xiàn)，個別病例因此而死亡。部分中毒者可有周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。3.溶血型潛伏期612小時。除胃腸道癥狀外，有溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝脾腫大等，嚴(yán)重者導(dǎo)致急性腎衰竭。部分病例出現(xiàn)血小板減少，皮膚紫癜，甚至嘔血或便血等。4.中毒性肝炎型潛伏期648小時，以中毒性肝損害為突出臨

11、床表現(xiàn)，肝腫大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者伴全身出血傾向，常并發(fā)dic、肝性腦病。還可發(fā)生中毒性心肌炎、中毒性腦病或腎損害等，導(dǎo)致相關(guān)器官不同程度的功能障礙 四、合本病例說說問診的主要內(nèi)容及目的（1）食用毒菌的種類、多少及其他人食用后的反應(yīng)；（2）是否還有進食其他不潔飲食，嘔吐物的性質(zhì)，嘔吐、腹瀉起病急或緩，是否伴有咖啡渣樣物質(zhì)，腹瀉次數(shù)及大便量，大便的性狀及氣味，詢問腹瀉加重及緩解的因素，腹瀉的伴隨癥狀，例如：有無發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫及營養(yǎng)不良等。有助于判斷腹瀉類型及病變部位。（3）神志不清的程度，發(fā)生的誘因、進程，是否伴有頭痛、肢體活動不靈等情況；前后有無急性感染、高血壓、動脈硬

12、化、肺心病、肝腎疾病、癲癇、糖尿病、腫瘤，特別要詢問有否顱腦外傷史。五、結(jié)合本病例說說主要的體格檢查及輔助檢查的內(nèi)容及目的（1）測量生命體征是否平穩(wěn)，入院查體：t36.5，p106次/分，r21次/分，bp95/54mmhg；（2）全身皮膚、粘膜是否有出血、皮疹、黃染等，該患者全身皮膚、粘膜輕度黃染，無出血點、瘀斑，頭顱無畸形，鞏膜黃染；精品.（3）雙側(cè)瞳孔是否等大，直徑是否正常，該患者雙瞳等大等圓,直徑為3mm，對光反射靈敏。（4）心臟是否擴大，心律是否整齊，有無雜音，雙肺有無啰音，呼吸音情況，腹部是否柔軟，有無壓痛，肝脾有無腫大，肝區(qū)、腎區(qū)有無叩痛，該患者雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕羅音

13、，心率106次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下2cm，脾未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，其余查體未見異常；（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 四肢肌力、肌張力情況，有無病理征及腦膜刺激征，患者有神志模糊，精神差，時有躁動。六、各型菌中毒的治療原則，特異性解毒措施及非特異性解毒措施各有：（1）催吐、洗胃、導(dǎo)瀉神志清醒者及時催吐，盡快給予洗胃，洗胃后成人灌入活性炭，吸附3060分鐘后用硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉。（2）對癥與支持治療積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。利尿，促使毒物排出；5%碳酸氫鈉堿化尿液。對有肝損害者給予保肝支持治療。腎上腺皮質(zhì)激素對急性溶血、中毒性肝損害、中毒性心肌炎等有

14、一定治療作用，其應(yīng)用原則是早期、短程（一般35天）、大劑量。出血明顯者宜輸新鮮血或血漿、補充必需的凝血因子。有精神癥狀或有驚厥者應(yīng)予鎮(zhèn)靜或抗驚厥治療。（3）解毒劑治療阿托品或鹽酸戊乙奎醚（長托寧）適用于含毒蕈堿的毒蕈中毒，出現(xiàn)膽堿能癥狀者應(yīng)早期使用。巰基絡(luò)合劑（二巰基丙磺酸鈉、二巰丁二鈉）對肝損害型毒蕈中毒有一定療效。細(xì)胞色素c可降低毒素與蛋白結(jié)合，加速毒素清除。（4）透析療法適用于危重癥腎衰竭者，或?qū)Υ蠖鄶?shù)毒蕈生物堿的清除有一定作用。七、中毒性肝炎及中毒性腦病的治療措施有：（1）中毒性肝炎：1、常規(guī)保肝：肝功能損害給于保肝藥物治療；2、二硫丙磺酸鈉：5%二硫丙磺酸鈉5ml肌肉注射，或5%葡萄糖溶液20ml稀釋后靜脈注射，每日兩次、一般5-7天；3、中草藥及制劑.（2）中毒性腦病1、保持氣道通暢：對昏迷的患者要行氣管插管，及時清除分泌物