最新轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌病人早期姑息管理（精品課件）

1、轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌病人早期姑息管理張?bào)w智 朱海龍 河南鶴壁市人民醫(yī)院普外科 河南 458030【摘要】目的：觀察轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（metastatic nonsmall-cell lung cancer，MNSCLC）病人診斷確立后早期姑息治療對預(yù)后影響。方法：隨機(jī)化分配病人接受早期姑息管理結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管理（A組）或單純標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管理（B組）。應(yīng)用肺癌治療功能量表（Functional Assessment of Cancer TherapyLung ，F(xiàn)ACT-L)與醫(yī)院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）分別于入組和12周后測評病

2、人生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，主要指標(biāo)為12周病人生活質(zhì)量變化。結(jié)果：150例病人納入研究，12周時(shí)27例死亡，107例完成研究。A組病人生活質(zhì)量較B組好（FACT-L評分：A組98.0，B組91.5，P=0.03）。抑郁癥狀發(fā)生率A組（16%）低于B組（38%，P=0.01）；A組病人生存期（11.6月）較B組（8.9月）延長（P=0.02）。結(jié)論：MNSCLC病人早期姑息管理顯著改善生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，病人生存期延長。.【關(guān)鍵詞】轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌；姑息治療；生活質(zhì)量；心理影響危重病病人管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)資源利用是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要方面1，腫瘤管理是值得研究的重要課題，因?yàn)榭鼓[瘤治療的潛在毒性及其

3、高昂的費(fèi)用是影響治療的重要因素2。轉(zhuǎn)移性病變病人綜合性腫瘤服務(wù)確實(shí)可改善病人生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資料的合理使用。姑息性管理，其重點(diǎn)是癥狀的管理、精神支持、社會救援等，這些措施能夠改善管理質(zhì)量并降低醫(yī)療費(fèi)用3,4。不過，姑息性管理傳統(tǒng)上使用于住院的晚期病人，為病人提供非控制癥狀的咨詢性服務(wù)5,6。研究表明疾病晚期的姑息管理不能改變病人生活質(zhì)量和生存時(shí)間7,8。為了對病人生活質(zhì)量和終末期生命管理提供深遠(yuǎn)意義的影響，在疾病早期階段給予姑息性管理服務(wù)具有現(xiàn)實(shí)臨床意義。轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（Metastatic nonsmall-cell lung cancer, MNSCLC）是腫瘤死亡的重要原因9， 疾

4、病引起的癥狀負(fù)擔(dān)和不良的生活質(zhì)量及其短促的生存期，是家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)。有研究表明診斷明確后早期姑息管理可靠且易被門診病人接受10。本研究的目的在于觀察MNSCLC病人早期姑息結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管理對病人預(yù)后、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源利用、生活質(zhì)量等影響。.1 資料和方法1.1 研究設(shè)計(jì) 2007年1月2010年6月，鶴壁市人民醫(yī)院外科新診斷為MNSCLC病人，隨機(jī)分為早期姑息結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管理（A組）或單純標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管理（B組）。在疾病診斷8周內(nèi)以1：1比例分組，每月診相一次病人直至死亡。A組病人的姑息性管理診查一般規(guī)則由National Consensus Project for Quality P

5、alliative Care改編而成。A組病人采用電子醫(yī)療記錄模板，姑息管理醫(yī)生根據(jù)這些規(guī)則提供醫(yī)療服務(wù)和病人的管理。特別注意評估軀體和精神癥狀，建立管理目標(biāo)，提供決策支持，根據(jù)個(gè)體需要提供個(gè)性化服務(wù)和管理14,15。B組 病人不給予姑息醫(yī)療服務(wù)，除非病人或家屬特殊要求。所有研究對象均知情同意并接受標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管理。.1.2 病人 入選標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為MNSCLC；診斷距入組時(shí)間在8周內(nèi)； Eastern Cooperative Oncolog y Group (ECOG)行為狀態(tài)為 0、1、或2（0=無癥狀；1=有癥狀但完全自由活動；2=有癥狀但每天臥床時(shí)間7則有臨床意義。PHQ-9為9項(xiàng)，根

6、據(jù)精神疾患診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（Diagnostic and Statistical Manual .of Mental Disorders ，DSM-IV)4版評價(jià)抑郁疾病癥狀，具備PHQ-9中抑郁癥狀9 項(xiàng)中的5項(xiàng)則為抑郁癥狀陽性。.1.4 健康管理服務(wù) 健康管理服務(wù)數(shù)據(jù)包括抗癌治療、醫(yī)療處方、住院信息、急診處理、死亡日期和地點(diǎn)等。 1.5 資料采集 分組前病人完成基礎(chǔ)問卷調(diào)查，12周時(shí)進(jìn)行生活質(zhì)量和心理狀態(tài)評估。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS 16.0。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)評估研究變量的頻數(shù)、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。分級變量組間差異應(yīng)用雙邊 Fishers精確檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用獨(dú)立樣

7、本t檢驗(yàn)。生存時(shí)間計(jì)算應(yīng)用KaplanMeier方法。Cox 比例危險(xiǎn)模型評估早期姑息管理對生存的影響。.2 結(jié)果2.1 病人基礎(chǔ)特征 共納入研究病人150例，兩組病人的基礎(chǔ)特征匹配良好（表1）。已知影響預(yù)后因素如年齡、性別、ECOG、行為狀態(tài)、有或無腦轉(zhuǎn)移、吸煙狀況、開始抗腫瘤治療等，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生活質(zhì)量和精神癥狀的基礎(chǔ)值無差異。.表1 研究對象的基礎(chǔ)資料變量男性（%）年齡（歲）有配偶（%）ECOG 0（%）ECOG 1-2（%）腦轉(zhuǎn)移（%）不吸煙（%）FACL肺癌分量表TOIA組（n=75）39（52.0）64.879.4144（58.6）30（40.0）45（60.0）2

8、0（26.7）18（24.0）91.716.718.74.455.313.1B組(n=75)37（49.3）64.989.7347（62.7）29（38.7）46（61.3）17（22.7）20（26.7）93.616.520.14.456.213.4P值0.520.940.240.980.230.880.502.2 姑息管理診查 A組平均診查次數(shù)4次（08），B組平均1.5次（02次）。2.3 生活質(zhì)量和精神癥狀 比較12周的生活質(zhì)量A組顯著優(yōu)于B組，包括FACT-L量表、 LCS和TOI；詳細(xì)結(jié)果見表2示。A組病人平均TOI評分平均增加2.3分，B組則降低2.3分（P=0.04）。 線性回

9、歸分析顯示，與基礎(chǔ)值對比，12周總FACT-L量表評分為5.42.4，95%CI0.7 10.0（P = 0.03）； TOI為5.21.8; 95% CI 1.6 8.9（ P = 0.005)； 但 LCS 為1.00.6; 95% CI0.2 2.3（P = 0.12)。此外，以HADS和PHQ-9測驗(yàn)12周抑郁病人百分率，A組病人顯著低于B組（表2）。焦慮癥狀增分百分率兩組病人無差異。.2.4 臨終關(guān)懷 研究期間105例（70%）病人死亡，隨訪時(shí)間中位值5.7月。B組病人積極臨終關(guān)懷率高于A組（54%、33%，P=0.05）。另外，心肺復(fù)蘇率A組28%，B組53%（P=0.05）。雖然

10、A組病人積極臨終關(guān)懷病人較B組少，但A組生存期（11.6月）較B組（8.9月）顯著延長（P=0.02）（圖1）。.表2 研究病人12周的生活質(zhì)量比較分組FACT-LLCSTOIA組（n=75）98.015.121.03.959.011.6B組(n=75)91.515.819.34.253.011.5組間差6.5 (0.512.4)1.7 (0.13.2)6.0 (1.510.4)P值0.030.040.009 3 討論本研究顯示，早期姑息管理和標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管理個(gè)結(jié)合可使MNSCLC病人生存時(shí)間延長約2個(gè)月，生活質(zhì)量和精神狀態(tài)顯著改善。這種管理模式導(dǎo)致復(fù)蘇選擇增加，強(qiáng)化臨終關(guān)懷減少；與標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管

11、理比較，早期姑息管理和標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤管理相結(jié)合使病人生存改善。研究表明，MNSCLC病人生活質(zhì)量低下，抑郁性精神癥狀顯著，病人生存期短5。早期姑息管理改善病人生活質(zhì)量和抑郁癥狀，延長生存時(shí)間。早期姑息管理和標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤按理相結(jié)合可能會促進(jìn)最佳及抗腫瘤治療的合理應(yīng)用，尤其是生存的最后時(shí)間內(nèi)。 .A組病人生活質(zhì)量改善表現(xiàn)為12周時(shí)病人TOI平均評分變化值較B組增高約5分。許多研究表明MNSCLC病人隨著時(shí)間進(jìn)程病人生活質(zhì)量惡化，這些結(jié)果與本次對標(biāo)準(zhǔn)化管理的結(jié)果一致。兩組病人雖然采用相似的腫瘤治療，但A組病人比B組病人生活質(zhì)量有所改善，抑郁癥發(fā)生率組間存在顯著差異。到目前為止，支持姑息管理有益于病人的證據(jù)

12、較少，多數(shù)研究存在方法學(xué)缺陷，尤其是生活質(zhì)量結(jié)局方面8。一項(xiàng)研究有足夠能力檢驗(yàn)生活質(zhì)量結(jié)局， 表明接受放療病人進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)，重點(diǎn)進(jìn)行教育、行為改變、生活方式變化等，可改善病人生活質(zhì)量7。有研究顯示基于電話形式的心理教育程序可改善晚期腫瘤病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。.本研究顯示，晚期腫瘤病人早期姑息管理可改變健康管理服務(wù)資源利用，包括臨終期關(guān)懷。研究中A組病人更多進(jìn)行復(fù)蘇行為；早期進(jìn)行姑息管理也導(dǎo)致侵襲性臨終關(guān)懷減少，包括減少化療等。侵襲性臨終關(guān)懷對資源的占用和高昂的費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行姑息管理可減緩不必要和繁重的家庭與社會消費(fèi)。.總之，MNSCLC病人早期引姑息管理具有臨床意義，是實(shí)用的管理模式，可

13、有效地改善生存和生活質(zhì)量。與單純的標(biāo)準(zhǔn)化管理相比，早期姑息管理病人心理狀態(tài)得到改善，復(fù)蘇行為增加，侵襲性臨終關(guān)懷減少。.參考文獻(xiàn)1 Mongan JJ, Ferris TG, Lee TH. Options for slowing the growth of health care costs. N Engl J Med 2008;358:1509-14.2 .Weinstein MC, Skinner JA. Comparative effectiveness and health care spending implications for reform. N Engl J Med 201

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