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文檔簡介

1、醫(yī)院管理年活動檢查表(管理組)總分: 325 分。各單項分扣完為止,不倒扣分)項目檢查內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實得分1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),做到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。不足: 應(yīng)強化依法執(zhí)業(yè),部分醫(yī)務(wù)人員無證上崗。1.1問卷考核院領(lǐng)導(dǎo)班子(院長、主管醫(yī)療、及格率60%不得分,6069%得 310分)后勤副院長)、有關(guān)職能處室負(fù)責(zé)人(醫(yī)務(wù)、門辦、護(hù)理、感染) 、部分科主任、護(hù)士長(消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普通外科、骨科的科主任、 護(hù)士長(共 15 人)對應(yīng)知衛(wèi)生法律、法規(guī)和醫(yī)院管理年活動要求的掌握情況。1.210分)實地檢查醫(yī)療機構(gòu)是否按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)分,7079

2、%得 5 分,8089%得7分,90%得 10 分發(fā)現(xiàn)超出診療科目扣 5 分,其業(yè)許可證登記內(nèi)容執(zhí)業(yè),如診療科目、床位數(shù)、法人等。他一處不符合扣 2 分1.3 (8 分)實地訪察與財務(wù)檢查結(jié)合,發(fā)現(xiàn)有可疑 科室承包或與企業(yè)合作項目,轉(zhuǎn)由財務(wù) 組核實。(如:眼科、醫(yī)療美容科、整形 外科、皮膚科、口腔科、大型設(shè)備及腫 瘤治療設(shè)備等)。發(fā)現(xiàn)一處扣 8 分(由財務(wù)組根據(jù)資金往來款進(jìn)行核定)1.4 (5 分)實地檢查醫(yī)療機構(gòu)及科室命名是否規(guī)范,“中心”等命名是否經(jīng)過審批發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣 3 分,存在中心未經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審批扣 2 分1.5 (12分)是否聘用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書人員獨立

3、從事診療、護(hù)理執(zhí)業(yè)活動。(夜查科室獨立值班醫(yī)師、 護(hù)士是 否取得執(zhí)業(yè)證書;通過花名冊抽查 醫(yī)師、護(hù)士各 5 人,檢查是否按規(guī)定執(zhí)業(yè)注冊,檢查運行病歷 5 份有無未注冊醫(yī)師獨立下達(dá)醫(yī)囑或書寫病例,重點檢查未清理的合作科室、腫瘤科、醫(yī)療美容科、 整形外科、皮膚科、口腔科、醫(yī)學(xué)影像科等)發(fā)現(xiàn)一人未取得執(zhí)業(yè)證書獨立執(zhí)業(yè)扣 3 分1.65 分)1.75 分)是否按照醫(yī)師外出會診管理規(guī)定建立相關(guān)管理制度并落實是否按要求建立醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為申報系統(tǒng),并如實申報。無制度或制度不符合規(guī)定扣 5 分;無派出會診登記扣 3 分。未建立系統(tǒng)的扣 5 分;檢查 2005年報告數(shù)量與患者賠付情況符合情況,相差

4、1例扣 3 分2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī) 范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。不足: 1、醫(yī)療質(zhì)量管理有待加強,包括核心制度的落實,個別科室未能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2、護(hù)理人員的查對意識模糊,沒有每班醫(yī)囑查對記錄和每周醫(yī)囑總查對記錄,操作過程中很少與病人交流。2.110分)是否建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職醫(yī)院 12 項醫(yī)療核心制度不健全或責(zé),檢查醫(yī)院管理部門并抽查醫(yī)院 2 個臨床科

5、室,核實有無制度和職責(zé)未及時更新,有 1項扣 2分;1個科室不能提供符合規(guī)定的制度扣3 分。醫(yī)院及科室無重要崗位職責(zé) (醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染、物價管理等)及科主任、護(hù)士長職責(zé) 1項扣 2 分2.2 (10分)隨機考核醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長各 2名醫(yī)療核心制度的掌握情況,每人至少 考核 3 項根據(jù)醫(yī)院制訂的醫(yī)療核心制度判 定,不了解或基本不掌握 1 項,每 人扣 2 分2.3 (15分)檢查 4 個住院病區(qū)的交接班記錄、死亡 病例討論記錄、疑難危重病例討論記錄 情況1 個病區(qū)缺 1 項記錄扣 5 分, 1 項 記錄的內(nèi)容質(zhì)量不符合要求扣 2 分(如交接班無雙簽字, 死亡或疑 難危重病例討

6、論流于形式等)3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理,強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。不足:應(yīng)加強醫(yī)護(hù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練和醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3.1.1(5 分)查閱醫(yī)生“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練制度、措施及訓(xùn)練記錄無制度和措施扣 5 分,有制度和措 施但落實不到位或措施不合理 (如未針對不同專業(yè)人員制定培訓(xùn)計劃)扣 3 分;5、加強急診科(室)能力建設(shè),做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理,搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科(室)醫(yī)務(wù)人員相對固定,值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位,急診科(室) 、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通,提高急危重癥患者搶救成功率。不足: 1、急診科布局不合理,標(biāo)識不夠清楚,醫(yī)務(wù)人員的急救意識不強、2、

7、急診科藥品未標(biāo)識有效期,沒有碘伏和氣管切開包等。3、總值班管理有待加強,總值班人員缺乏處理突發(fā)事件的能力業(yè)務(wù)能力較差。5.1(10分)急診科是否獨立設(shè)置,布局流程是否合 理;人員是否相對固定 ( 75%以上固定), 配置是否合理,能否滿足急診工作需要1 項不符合要求扣 5 分5.2 (10分)檢查 2 個月的急診科醫(yī)師排班表,核實 急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師(畢業(yè)三 年以上)發(fā)現(xiàn)低年資醫(yī)師獨立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨立值班 1人扣 5 分5.5( 5 分)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像(放射、 CT、超聲)、血庫和藥房是否 24 小時為急診提供及時服務(wù)(有專人值班)1 個部門不符合要求 (包括值班人 員不在崗)扣

8、5 分5.6( 5 分)實地檢查急診科留觀記錄和急診手術(shù)處理情況發(fā)現(xiàn) 10 例以上急診留觀時間超過72 小時,扣 5 分;發(fā)現(xiàn)一例急診 手術(shù)不及時扣 5 分5.7 (10分)模擬演練 2 個??萍睍\(查急診科和內(nèi)外科病區(qū)各 1 個)有 1 個急診會診時間超過 10 分鐘 扣 5 分,會診人員資格及攜帶相應(yīng) 設(shè)備不符合規(guī)定, 1 項扣 5 分。5.8( 5 分)檢查醫(yī)院總值班在崗和應(yīng)急處理情況總值班接急診科報告后對突發(fā)事 件處理不當(dāng)扣 5 分;需現(xiàn)場處理的 事件,到位時間超過 10 分鐘扣 5 分;(附暗訪題目)5.9 (10分)隨機檢查 2個病區(qū)值班醫(yī)師是否在崗 (一線、二線或總住院醫(yī)師)發(fā)

9、現(xiàn) 1 名值班醫(yī)師脫崗扣 5 分5.10 (5 分)急診綠色通道是否通暢根據(jù)病情分診不準(zhǔn)確扣 2 分,搶救不及時扣 5 分;9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。9.1( 5 分)檢查有無領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制 度,查閱 2005 年下半年以來院長辦公會 記錄無制度扣 5 分;每季度以醫(yī)療質(zhì)量 工作為主題的院長辦公會少于 1 次扣 5 分9.2 (10分)重大醫(yī)療過失行為或者醫(yī)療事故處理程序規(guī)范,有整改反饋情況及記錄檢查 2005 年發(fā)生的重大醫(yī)療過失 行為或者醫(yī)療事故處理和整改情 況,1 例處理不規(guī)范扣 5 分(如大 額賠付未經(jīng)醫(yī)院集體討論等) ,1 例無整改措施或措施

10、未落實扣 5(10分)學(xué)影像以及其他醫(yī)技部門、藥房、收費 處、安全設(shè)施等,指示標(biāo)識是否清楚、 醒目、易懂,是否根據(jù)需要及時調(diào)整; 醫(yī)院顯著位置有無醫(yī)院布局平面圖。12、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施,做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅,大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、 有電話等。12.1(10分)是否為病人提供便民服務(wù)措施,做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅,大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有公用電話等缺 1 項扣 5 分12.2( 5 分)院容院貌是否整潔,就診秩序是否良好一項不符合要求扣 3 分12.3(5 分)醫(yī)院衛(wèi)生間是否潔凈不符合要求扣 5 分13、縮短各種等候和各項檢查預(yù)約、報

11、告時間。創(chuàng)造條件,開展預(yù)約掛號服務(wù)。13.1 ( 5 分)是否根據(jù)需要提供有效的電話預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號服務(wù)無預(yù)約掛號服務(wù)扣 5 分13.2 (10分)醫(yī)院是否采取有效措施縮短患者等待時間平均掛號、收費、取藥等候時間是否超過 10 分鐘存在患者等待時間長的醫(yī)院未采 取有效措施的扣 5 分 平均掛號、收費、取藥等候時間任 何一項超過 10 分鐘扣 3 分13.4 (10分)門診病人常規(guī)心電圖、超聲、醫(yī)學(xué)影像 檢驗檢查項目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時 間是否超過 30 分鐘門診病人常規(guī)檢驗項目自采取標(biāo)本后到 出具結(jié)果時間是否超過 30 分鐘1 項超過 30 分鐘扣 5 分14、提供私密性良

12、好的診療環(huán)境。不足: 私密一性差,未做到一室一患者。14.1 (2 分)現(xiàn)場查看門診診室是否按出診醫(yī)師數(shù)接治患者( 1:1)不符合要求扣 2 分14.2 (3 分)醫(yī)學(xué)影像檢查是否為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施,是否提供必要的放射防護(hù)條件,是否做到一室一患一項未做到扣 3 分14.3 (3 分)查體(門急診、 ICU )、超聲、心電等檢 查及理療、針灸等治療措施是否有遮擋, 能保護(hù)患者隱私任何一處未做到扣 3 分14.4 (2 分)男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時是否注意保護(hù)患者隱私,是否有護(hù)士或家屬在場一例未做到扣 2 分16、服務(wù)態(tài)度良好,服務(wù)用語規(guī)范,杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。16.1現(xiàn)場考查

13、和訪視病人 5 人1 人反映服務(wù)不符合規(guī)范扣 2 分(10分)17、建立完善醫(yī)患溝通制度,主動加強與病人的交流,耐心向病人交待或解釋病情,并使用通俗易懂的語言。1、醫(yī)護(hù)人員操作過程中很少與病人交流。17.1隨機抽查 3 個以上科室 5 名住院患者,1 例反映不了解醫(yī)護(hù)人員扣 2 分,(20分)了解醫(yī)患溝通情況,看患者是否了解經(jīng)不了解診斷和治療方案的扣 3 分;治醫(yī)師(三級)、責(zé)任護(hù)士的姓名以及診1 例反映醫(yī)務(wù)人員未做必要的說斷、治療方案等,醫(yī)務(wù)人員是否做必要明和解釋扣 5 分,說明解釋不到位的說明和解釋扣3分18、建立、完善病人投訴處理制度,公布投訴電話號碼,及時受理、處理病人投訴。不足: 投

14、訴接待處理方式欠規(guī)范。18.1 (10分)是否建立病人投訴處理制度,公布投訴電話號碼、地點、接訪時間無制度扣 10 分;其余任何一項未做到扣 3 分18.2 (10分)是否及時受理、處理病人投訴,查看投訴接待、處理結(jié)果及整改記錄從接到投訴到首次反饋處理意見 超過 1 周扣 5分;未根據(jù)有理投訴 進(jìn)行整改扣 5 分19、定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)的意見,并及時改進(jìn)。19.1 (20分)有無主動定期收集征求病人意見的制度、措施和有關(guān)記錄未建立制度扣 20 分;未針對患者 合理意見提出整改措施扣 10 分醫(yī)療廣告應(yīng)按照審批內(nèi)容刊發(fā)。醫(yī)院管理年活動檢查表(行風(fēng)組)檢查方法重點要求36、認(rèn)真組織開展以“八榮

15、八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育,堅持全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨,努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院是否將醫(yī)院管理年活動與開展“八榮八恥”社會主義榮辱觀有機結(jié)合起來,解決群眾反映突出的看病難、看病貴問題37、認(rèn)真開展精神文明創(chuàng)建活動,宣傳先進(jìn)典型事跡,弘揚正氣,樹立新風(fēng),共建和諧醫(yī)院。37.1 醫(yī)院是否按要求認(rèn)真開展了“我為病人節(jié)省醫(yī)藥費用了嗎” 、“假如我是病人”大討論活動,取得的實際成效37.2 醫(yī)院是否按要求開展了向華益慰、張玉蘭等先進(jìn)典型的學(xué)習(xí)活動38、堅決貫徹落實中央和衛(wèi)生部關(guān)于治理醫(yī)藥購銷醫(yī)院是否成立了治賄辦、開展了治療商業(yè)賄賂專題學(xué)習(xí)教育活動;是否按要求開展了領(lǐng)域商業(yè)賄賂的工作部署, 認(rèn)真扎實做好自查自糾、自查自糾;是否針對重點部門采取了相應(yīng)的措施;是否建立了長效機制。了解上繳現(xiàn)查處案件和健全制度等項工作。金、財物金額情況。39、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育,把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)務(wù)人員考核、評優(yōu)、評先的重要內(nèi)39.1 查看學(xué)習(xí)、教育、培訓(xùn)記錄本,檢查開展教育情況容,并將考核結(jié)果與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士再次注冊39.2 查看有關(guān)文件規(guī)定,檢查醫(yī)院對違反行風(fēng)建設(shè)有關(guān)規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的處理情況相結(jié)合。40、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬的財物;嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等 生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他不 正當(dāng)利益。40.1

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