房顫的心室率控制

1、房顫的心室率控制 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 董建增 一、相關(guān)概念 （一）房顫的定義 心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的心律失常。通過心電圖即可確診。臨床癥狀主要表現(xiàn)為心慌、胸悶，常反復(fù)發(fā)作心房收縮功能喪失，心跳不規(guī)則。 （二）房顫的流行病學(xué) 房顫為多發(fā)病、老年病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率明顯提高。 如 ppt3 圖表所示，房顫可增卒中率及死亡率。 （三）房顫的分型 1. 陣發(fā)性房顫：通常小于 48 小時(shí)。 2. 持續(xù)性房顫：大于 7 天或需要 CV 。 3. 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：大于 1 年。 4. 永久性房顫：不能恢復(fù)竇性心律或不需要恢復(fù)竇性心律。 二、節(jié)律控制和室率控制 1785 年，英國(guó)醫(yī)生 Will

2、iamWithering 首次用洋地黃治療房顫，發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用該藥后，脈搏變得 “morefullandmoreregular” 。 20 世紀(jì)初， KarelWenckebach 首次應(yīng)用奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)房顫。 如 ppt6 圖表所示為 AFFIRM 研究。結(jié)果表明： AF 節(jié)律控制不優(yōu)于心室率控制。 如 ppt7 圖表所示為 節(jié)律 vs 室率控制相關(guān)臨床研究匯總，結(jié)果表明：節(jié)律控制在降低死亡率和改善生活質(zhì)量方面不優(yōu)于室率控制。 如 ppt8 圖表所示為 AFFIRM 研究亞組分析，結(jié)果顯示維持竇性心律可降低 AF 死亡率，無效的抗心律失常藥物使死亡率增加 49% 。 如 ppt9 圖表所示， 胺碘

3、酮、索他洛爾可明顯增加心血管死亡率和再住院率。 如 ppt10 圖表所示為 PALLAS 實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示決奈達(dá)隆維持竇性心律可導(dǎo)致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加。決奈達(dá)隆被禁用于持續(xù)房顫和伴有心衰的房顫病人。 如 ppt11 圖表所示， 導(dǎo)管消融較 AAD 治療可減少 65%AF 復(fù)發(fā)。 如 ppt12 圖表所示，通過對(duì)多中心， 1273 例病人，隨訪 3 年進(jìn)行研究，結(jié)果表明 導(dǎo)管消融可降低卒中和死亡率。 三、 AF 節(jié)律與室率控制策略 房顫治療原則應(yīng)優(yōu)先考慮恢復(fù)竇性心律。若不能恢復(fù)竇性心律， 則盡量消除房顫的危害控制心室率和預(yù)防血栓栓塞。 （一）指南推薦 如 ppt14

4、 圖表所示為 2010 年歐洲指南建議。建議提出，首先進(jìn)行 合理地抗栓治療，并根據(jù)臨床評(píng)估進(jìn)一步選擇治療方案。 （二） 室率控制 1. 室率控制作為一線治療的理由 (1)AADs ：效果有限（復(fù)發(fā)率 30-50%/ 年），長(zhǎng)期應(yīng)用副作用多（致心律失常作用、負(fù)性肌力作用、心外臟器毒性）。 (2) 導(dǎo)管消融： 2011 年全國(guó)消融患者約 1.5 萬例，全國(guó) AF 患者約 1000 萬例。絕大多數(shù)需藥物治療。 (3) 心室率控制：基層醫(yī)院也可實(shí)施。 (4) 主要終點(diǎn)事件：心室率控制不劣于節(jié)律控制。 (5)ESC 指南：心室率控制仍為優(yōu)選方案之一。 2. 心室率控制的重要性 (1) 消除急性血流動(dòng)力學(xué)

5、障礙。 (2) 提高患者生活質(zhì)量。 (3) 提高運(yùn)動(dòng)耐量。 (4) 預(yù)防心動(dòng)過速心肌病。 (5) 減少血栓栓塞的機(jī)會(huì)。 如 ppt17 圖表所示為 AmericaJCardiol 醫(yī)生報(bào)道病例?；颊邽榕裕?21 歲，為慢性房顫患者。控制心室率后可見明顯 心臟 X-ray 變化。 如 ppt18 圖表所示為心室率對(duì)房顫合并心衰患者預(yù)后影響的研究。 結(jié)果顯示：基線心率每增加 1bpm ，主要終點(diǎn)事件增加 3% ?；€心率每增加 5bpm ，主要終點(diǎn)事件增加 16% 。 四、控制心室率的方法 （一）主要方法 1. 藥物治療 (1) 鈣離子拮抗劑。 (2) 受體拮抗劑。 (3) 洋地黃。 (4) 胺

6、碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等。 2. 非藥物治療： ANV 消融 +PM 。 如 ppt20 圖表所示為常用控制 心室率藥物的用法用量。 （二） 心室率控制藥物的選擇 根據(jù)臨床評(píng)估，針對(duì)房顫病人應(yīng)采取個(gè)性化治療控制 心室率。 如 ppt21 圖表所示。 1. 受體阻滯劑 為房顫控制心室率的一線藥物， AF 合并冠心病、心衰的患者首選藥物?？刂七\(yùn)動(dòng)下快心室率效果好， AF 引起的低血壓、心功能不全，不伴預(yù)激的患者可靜脈應(yīng)用。 2. 非二氫吡啶鈣拮抗劑 非二氫吡啶鈣拮抗劑治療房顫應(yīng)注意以下特點(diǎn)： (1)AF 合并 COPD 、肺心病首選。 (2) 高血壓合并 AF 可應(yīng)用。 (3)AF 引起的低血壓

7、、心力衰竭，不伴并預(yù)激的患者靜脈注射地爾硫卓：安全、起效快、效果好。 (4) 禁用于 AF 合并心衰失代償（ ClassIII ）患者。 (5) 靜脈禁用于 AF 伴預(yù)激（ ClassIII ）患者。 3. 洋地黃 洋地黃治療房顫應(yīng)注意以下特點(diǎn)： (1) 控制安靜時(shí)快心室率效果較好。 (2)AF 合并心衰、心功能不全患者可使用 (3) 地高辛不能單獨(dú)用于 PAF 患者（ ClassIII ）。 (4)AF 伴預(yù)激患者不能靜脈應(yīng)用洋地黃（ ClassIII ）。 4. 胺碘酮等 AADs AF 合并心衰患者，不伴預(yù)激時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮。其它方法無效或存在禁忌證時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮。不推薦口服胺

8、碘酮用于心室率控制（ ClassIIb ）。 如 ppt26 、 27 圖表所示 EuropeanHeartJournal 研究表明，心室率控制方面 鈣拮抗劑優(yōu)于 受體阻滯劑。 （三）聯(lián)合用藥 多數(shù)患者需聯(lián)合用藥才能達(dá)到滿意的心室率控制，聯(lián)合用藥需注意避免心動(dòng)過緩。研究發(fā)現(xiàn)， 受體阻滯劑聯(lián)合洋地黃比鈣拮抗劑聯(lián)合洋地黃更為有效。 （四） 預(yù)激合并 AF 預(yù)激合并房顫患者若 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選電復(fù)律治療。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，首選藥物為胺碘酮、普羅帕酮。普羅帕酮適用于無心力衰竭患者。禁用洋地黃、靜脈 受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑等。慢性期可口服 受體阻滯劑。 （五 ） AVN 消融 + 心室起搏

9、 1. 方法 AVN 消融 + 心室起搏 方法為消融阻斷或改良房室交界區(qū)，置入永久起搏器心室起搏。 2. 療效 如 ppt32 、 33 、 34 圖表所示，根據(jù) Circulation 的 Mata 分析研究及新英格蘭發(fā)表的 MayoClinic 研究表明， 消融 AVN+ 心室起搏 可明顯改善活動(dòng)耐量、心功能、生活質(zhì)量、癥狀及再就診及住院次數(shù)。 3. 適用對(duì)象（ IIb ） 房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重，藥物治療無效患者。 4. 局限性 (1) 需長(zhǎng)期抗凝、終身依賴起搏器。 (2)TDP 及室顫導(dǎo)致的 SCD 風(fēng)險(xiǎn)可能增加。 (3) 房室失同步（肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等心功能異常的

10、患者更多的依賴房室同步以增加心臟輸出）。 五、心室率控制范圍 如 ppt36 圖表所示，心室率過快及過緩皆可影響心臟功能。 如 ppt37 、 38 圖表所示為 RACEII 研究，對(duì)比嚴(yán)格控制 心室率與 一般室率控制兩組患者，結(jié)果顯示，一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制。 如 ppt39 圖表所示為 2010ESC 房顫治療指南，指南指出無癥狀或癥狀可耐受患者可采用寬松的室率控制策略（靜息心率 110 次 / 分）。 有明顯癥狀患者，采用嚴(yán)格的室率控制策略（靜息心率 80 次 / 分，中度運(yùn)動(dòng) 110 次 / 分）。 如 ppt40 圖表所示為 AF 合并心功能不全心室率控制研究顯示，建議 AF

11、 合并心衰患者的室率控制目標(biāo)為靜息狀態(tài)為 60-70bpm 。 六、抗凝治療 抗凝治療應(yīng)貫穿室率控制治療始終。 ( 一 ) CHADS 2 積分 如 ppt41 圖表所示， CHADS 2 積分危險(xiǎn)因素包括近期心衰史（ 1 分）、高血壓病史（ 1 分）、年齡大于 75 歲（ 1 分）、糖尿病（ 1 分）、腦卒中或者 TIA （ 2 分）?？偡e分為 6 分。研究顯示，卒中率隨著 CHADS 2 積分增加，呈上升趨勢(shì)。 （二） CHA 2 DS 2 VASC 積分 如 ppt42 圖表所示， CHA 2 DS 2 VASC 積分 危險(xiǎn)因素包括近期心衰史（ 1 分）、高血壓病史（ 1 分）、年齡大于 75 歲（ 2 分）、糖尿病（ 1 分）、腦卒中或者 TIA （ 2 分）、血管疾病（ 1 分）、年齡 65-74 （ 1 分）、性別（女性）（ 1 分）。總積分為 9 分。 （三） 2010ESC 房顫指南 AF 抗栓治療原則 1. 非瓣膜性 AF 卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素 （ 1 ）主要危險(xiǎn)因素 :A. 卒中、 TIA 或全身栓塞史； B. 年齡 75 歲 （ 2 ）臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素 A.HF 或中重度 LV 功能障礙（ EF 0.4 ） B. 高血壓 C. 糖尿病 D. 女性 E. 年齡 65-74 歲 F. 血管疾病 2. 抗栓建議 （ 1 ） OAC （