二甲復(fù)審醫(yī)院感染制度大全(DOC 83頁(yè)).doc

1、醫(yī)院感染類醫(yī)院感染管理例會(huì)制度3醫(yī)院感染管理制度3醫(yī)院消毒隔離管理制度4醫(yī)院消毒滅菌管理制度5醫(yī)院感染防護(hù)制度7醫(yī)院預(yù)防職業(yè)暴露的管理制度8醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度11醫(yī)院感染管理考評(píng)獎(jiǎng)懲制度12醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度13醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及反饋制度14醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度14手衛(wèi)生與監(jiān)督制度15環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度17傳染病管理疫情報(bào)告制度18傳染病登記制度19傳染病隔離制度20傳染病管理制度20產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度21針灸科醫(yī)院感染控制制度22治療室醫(yī)院感染控制制度22換藥室醫(yī)院感染控制制度23注射室醫(yī)院感染控制制度24重癥醫(yī)學(xué)病房醫(yī)院感染控制制度24感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度29發(fā)熱門(mén)診醫(yī)院

2、感染控制制度30腸道門(mén)診醫(yī)院感染控制制度31肝炎門(mén)診醫(yī)院感染控制制度32新生兒室醫(yī)院感染控制制度32消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染控制制度33急診科醫(yī)院感染控制制度34檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度35病理科醫(yī)院感染控制制度36口腔科醫(yī)院感染控制制度37門(mén)診醫(yī)院感染控制制度37普通病房醫(yī)院感染控制制度38手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度41潔凈手術(shù)室的醫(yī)院感染管理與控制制度43透析室醫(yī)院感染控制制度44內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制制度45導(dǎo)管室醫(yī)院感染控制制度46污水站醫(yī)院感染控制制度47洗衣房醫(yī)院感染控制制度47醫(yī)院職工預(yù)防醫(yī)院感染的防護(hù)制度48醫(yī)院消毒藥械管理制度49消毒藥械購(gòu)置驗(yàn)收及管理制度50醫(yī)療廢物管理制度51醫(yī)療廢物管

3、理人員培訓(xùn)及防護(hù)制度51醫(yī)療廢物處理制度52醫(yī)療廢物的收集與運(yùn)送管理制度52醫(yī)療廢物分類管理制度53醫(yī)療廢物焚燒管理制度53一次性使用醫(yī)用器具管理制度54一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械驗(yàn)證制度54抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定54多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度75多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制措施76預(yù)防保健科工作制度79預(yù)防接種門(mén)診工作制度79計(jì)劃免疫工作制度80AFP報(bào)告管理制度80預(yù)防接種反應(yīng)及處理原則81預(yù)防接種卡證使用制度82肺結(jié)核病轉(zhuǎn)診報(bào)告制度82醫(yī)院感染管理例會(huì)制度為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效控制院內(nèi)交叉感染，及時(shí)反饋信息，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定醫(yī)院感染管理例會(huì)制度如下：1. 每季召開(kāi)醫(yī)院感染管

4、理委員會(huì)全體委員會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。2. 每月召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理科會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)。3. 每季召開(kāi)醫(yī)院感染科工作匯報(bào)會(huì)議，將每月的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析、評(píng)價(jià)、反饋給醫(yī)院感染管理小組，每季度向主管醫(yī)院感染工作的院長(zhǎng)做出書(shū)面報(bào)告。4. 醫(yī)院感染管理小組每月召開(kāi)一次會(huì)議，監(jiān)督落實(shí)本小組醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)院感染管理科反饋的存在問(wèn)題進(jìn)行改正，同時(shí)制定有效措施。醫(yī)院感染管理制度1. 建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共

5、和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。2. 根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3. 制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。4. 加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。5. 醫(yī)院感染管理部門(mén)協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌

6、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6. 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。7. 醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。醫(yī)院消毒隔離管理制度1. 醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用S

7、OP。2. 感染性疾病科門(mén)診按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法要求，與普通門(mén)診要做到掛號(hào)、候診、收費(fèi)、取藥、檢驗(yàn)、注射、廁所等分開(kāi)。感染性疾病科嚴(yán)格按照建筑布局與隔離要求 SOP和不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防SOP進(jìn)行設(shè)置管理。3. 按照一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度和醫(yī)院消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收、使用管理制度正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理。4. 進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒。所有診療物品一用一消毒或滅菌。5. 抽出的藥液放置不得超過(guò)2小時(shí)，各

8、種溶媒開(kāi)啟后存放均不得超過(guò)24小時(shí)，并注明開(kāi)啟時(shí)間。6. 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無(wú)菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌2次。7. 特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門(mén)診注射室、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次，每日空氣消毒l-2次；有污染隨時(shí)清潔消毒。重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，潔凈手術(shù)室每月一次空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識(shí)明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，不得交叉使用。8. 病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人

9、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對(duì)病人的床單位進(jìn)行終末消毒。9. 洗衣房布局符合要求，潔污分開(kāi)，特殊感染性衣物應(yīng)分開(kāi)消毒處理后洗滌。運(yùn)送車輛潔污分開(kāi)，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服，換下帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗或焚燒處理。10. 化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)實(shí)行遠(yuǎn)端打印。 11. 疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要按建筑布局與隔離要求 SOP和不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防SOP的要求處理。12. 醫(yī)院污染物、污水處理嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置SOP執(zhí)行。生活垃圾、感染性廢物必須分開(kāi)放置、

10、日產(chǎn)日清。感染性廢物由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)在產(chǎn)生地分類放到專用污桶內(nèi)，并裝入有明顯標(biāo)記的黃色袋內(nèi)，送到指定地點(diǎn)，集中上交，有記錄。生活垃圾用黑色袋裝，放置在生活垃圾池內(nèi)。污水處理必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求：余氯6.5mg/L，大腸菌群900MPN/L，腸道致病菌、結(jié)核桿菌不得檢出。13. 銳器傷的防范：如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，并嚴(yán)格按醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置SOP執(zhí)行。醫(yī)院消毒滅菌管理制度1. 進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2. 根據(jù)物品的性質(zhì)

11、選擇消毒、滅菌方法。（1） 耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。（2） 不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。（3） 器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的滅菌劑。（4） 選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)。光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。3. 選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號(hào)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。4. 消毒劑的使用，應(yīng)按照生產(chǎn)廠家提供的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，說(shuō)明書(shū)應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、

12、作用時(shí)間、使用方法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。5. 醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。臨床科室消毒滅菌操作人員也應(yīng)熟知上述內(nèi)容，并嚴(yán)格按照要求使用記錄。6. 根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。（1） 高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌方法處理。（2） 中度危險(xiǎn)性物品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。內(nèi)鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒。（3） 低度危險(xiǎn)性物品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕?/p>

13、清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時(shí)，必須針對(duì)所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。7. 根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。（1） 對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。（2） 對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。（3） 對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。（4） 對(duì)存在有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)先用含酶洗液浸泡，清水沖洗后再消毒。（5） 污染嚴(yán)重

14、的物品可加大藥物的使用劑量或延長(zhǎng)消毒作用時(shí)間。醫(yī)院感染防護(hù)制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范等要求如下：1. 醫(yī)院流程按照建筑布局與隔離要求 SOP進(jìn)行改建擴(kuò)建。工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)穿戴口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩），嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用SOP。2. 醫(yī)療廢物處理嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置SOP執(zhí)行。銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置SOP要求及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室。3. 從事收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等的

15、工作人員和管理人員，要配備必需的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服?；厥瘴锲泛蠛拖掳嗲耙⒁庀厩鍧嶋p手、沐浴。定期進(jìn)行健康檢查。必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。4. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，在進(jìn)行診療、護(hù)理、污物處理等各項(xiàng)工作時(shí)應(yīng)按照不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防SOP，采取自我防護(hù)措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生SOP執(zhí)行，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)。5. 凡是新來(lái)醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技、醫(yī)療廢物回收人員，須健康查體，必要時(shí)接種乙肝疫苗。6. 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無(wú)論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都

16、必須采取防護(hù)措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。醫(yī)院預(yù)防職業(yè)暴露的管理制度為有效維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露和醫(yī)源性交叉感染，制定我院職業(yè)暴露的預(yù)防、管理、培訓(xùn)、報(bào)告、應(yīng)急處理、調(diào)查、整改和考核等一系列管理規(guī)定。本規(guī)定所稱職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理、廢棄物回收等工作過(guò)程中意外被感染性疾病病人或者病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。一、防護(hù)要求醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)感染的防護(hù)措施應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、

17、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施，工作人員的防護(hù)要求如下：1. 當(dāng)皮膚與或可能與血液、血制品、體液、組織液、黏膜或可能被污染的環(huán)境直接接觸時(shí)，應(yīng)戴手套。手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。2. 當(dāng)存在血液或體液飛濺、潑濺和噴濺至眼、口腔或其他黏膜時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)性眼罩和口罩。3. 正確處理銳器，避免銳器傷。使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。4. 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、

18、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5. 不要將針頭重新戴帽、折斷或進(jìn)行其他手工操作。6. 禁止在可能存在血液暴露的工作場(chǎng)所吃喝、吸煙和化妝。7. 不得將食物和飲料存放在放置感染性材料的冰箱內(nèi)；不得用手拾取破碎的玻璃器皿。8. 凡與血液或感染物質(zhì)接觸后的所有設(shè)備、環(huán)境和物體表面均應(yīng)消毒。9. 離心或處理血液時(shí)如存在濺潑、飛濺或產(chǎn)生氣溶膠的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。10. 個(gè)人防護(hù)設(shè)施在離開(kāi)工作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)立即除去，脫下的防護(hù)服應(yīng)放在特定的區(qū)域或容器內(nèi)保存、處置、清洗或去污，所有的污染物放在特定的區(qū)域進(jìn)行清洗、去污或其他處理。處理被污染物體時(shí)，要用不透水的雙層膠袋包好，貼上標(biāo)志才可以送去處理。被污染的衣物

19、也要標(biāo)明，以引起洗衣者的注意。11. 在接觸病人前后應(yīng)洗手或手消毒，水龍頭應(yīng)盡量采用腳、肘或膝控制式開(kāi)關(guān)。二、處理措施：1. 肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚、眼睛，用生理鹽水沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用水漱口。2. 如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3. 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4. 暴露后藥物預(yù)防性治療（1） HIV預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序?；居盟幊绦?yàn)閮煞N逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量

20、，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預(yù)防性用藥應(yīng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開(kāi)始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)實(shí)施預(yù)防性用藥。發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，可以不使用預(yù)防性用藥；發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，使用基本用藥程序。發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)，使用強(qiáng)化用藥程序。暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序。在暴露后的第4周、第

21、8周、第12周及6個(gè)月時(shí)對(duì)艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。（2） 被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙型肝炎免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙型肝炎標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙型肝炎疫苗10微克、5微克、5微克。（按0、1個(gè)月、6個(gè)月間隔）。5. 進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪醫(yī)務(wù)人員被HBV、HCV或HIV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷后經(jīng)過(guò)及時(shí)有效處理后，應(yīng)進(jìn)行隨訪至少6個(gè)月，并做相關(guān)血清學(xué)檢查。6. 感染后工作限制醫(yī)務(wù)人員如患有皮膚疾患，尤其是有皮膚潰爛、破損情況者應(yīng)及時(shí)診治，必要時(shí)暫時(shí)離開(kāi)有職業(yè)暴露危

22、險(xiǎn)的工作。醫(yī)務(wù)人員如患有傳染性疾病，應(yīng)暫停工作至傳染病傳染期結(jié)束時(shí)方可重返崗位。對(duì)于患有一些慢性傳染病如HIV感染、開(kāi)放性肺結(jié)核等應(yīng)調(diào)離高?？剖摇Ｈ?、職業(yè)暴露后的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平評(píng)估和確定。1. 職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)。（1） 一級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。（2） 二級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。（3） 三級(jí)暴露

23、：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。（4） HIV暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類型。經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者，為重度類型。不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者，為暴露源不明型。四、登記和報(bào)告登記的內(nèi)容包括：職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處

24、理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測(cè)及隨訪情況。五、教育培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織人員安排時(shí)間，由感染管理科提供職業(yè)防護(hù)的專題培訓(xùn)內(nèi)容。達(dá)到全員培訓(xùn)。培訓(xùn)情況納入業(yè)務(wù)考核。六、整改和考核針對(duì)發(fā)生的職業(yè)暴露，由感染管理委員會(huì)組織專家，調(diào)查發(fā)生原因，分析存在的職業(yè)不安全因素，制定整改方案。由醫(yī)院感染管理科會(huì)同相關(guān)職能科室檢查責(zé)任科室的落實(shí)。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，增強(qiáng)工作人員專業(yè)知識(shí)水平，有效的控制醫(yī)院感染的發(fā)生，特制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度如下：1. 全院工作人員必須按醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)時(shí)間參加有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。2. 培訓(xùn)內(nèi)容為醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)

25、，消毒隔離、醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度等。3. 培訓(xùn)計(jì)劃每季一次，遇有醫(yī)院感染管理新形勢(shì)及新的技術(shù)要求規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，隨時(shí)安排培訓(xùn)。4. 培訓(xùn)方式：（1） 醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班；（2） 試卷問(wèn)答；（3） 科室組織學(xué)習(xí)、自學(xué)。5. 培訓(xùn)人員及時(shí)間要求（1） 新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不得少于3小時(shí)；（2） 醫(yī)務(wù)人員、后勤人員及其它管理人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)每年不得少于6小時(shí)；（3） 醫(yī)院感染管理專職人員培訓(xùn)時(shí)間每年不得少于15學(xué)時(shí)。醫(yī)院感染管理考評(píng)獎(jiǎng)懲制度1. 病例報(bào)告及資料管理（1） 醫(yī)院感染病例，經(jīng)治醫(yī)生必須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)到醫(yī)院感染管理科。如不按時(shí)上報(bào)扣責(zé)任人

26、100元。造成流行與暴發(fā)的按法律法規(guī)追究責(zé)任。（2） 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按照甲、乙、丙類分別在6、12、24小時(shí)內(nèi)（特殊傳染病按現(xiàn)行規(guī)定）上報(bào)院內(nèi)預(yù)防保健科，漏報(bào)或遲報(bào)者每例分別扣責(zé)任人300元、100元。造成后果者按傳染病防治法追究責(zé)任。（3） 各科每月25日前將醫(yī)院感染報(bào)表上報(bào)醫(yī)院感染管理科。遲報(bào)者扣科主任100元。（4） 科室感染病例漏報(bào)率超過(guò)20%時(shí)，扣除科室質(zhì)量考核2分。（5） 各科室醫(yī)院感染資料不全、職責(zé)不明、制度不落實(shí)、各種記錄不及時(shí)者扣科室質(zhì)量考核1分，并扣責(zé)任人100元。2. 醫(yī)院感染控制環(huán)節(jié)管理（1） 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，違規(guī)者扣責(zé)任人100元。造成院內(nèi)感

27、染者扣300元。（2） 手術(shù)切口感染率超標(biāo)扣相關(guān)科室質(zhì)量考核2分，并追究科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（3） 對(duì)特殊區(qū)域按要求進(jìn)行清潔、消毒，未做到者扣責(zé)任人100元。（4） 消毒液按時(shí)更換并監(jiān)測(cè)，未做到者扣責(zé)任人100元。（5） 無(wú)菌物品過(guò)期失效、污染，未及時(shí)消毒更換，扣責(zé)任人100元。（6） 醫(yī)療廢棄物分類、無(wú)害化處理各環(huán)節(jié)處理必須符合要求，不得流向社會(huì)，違規(guī)者扣責(zé)任人100元。（7） 一次性使用醫(yī)療用品必須符合國(guó)家有關(guān)部門(mén)要求，三證齊全，違規(guī)者扣科室質(zhì)量考核2分，同時(shí)追究其行政責(zé)任，退回其物品。（8） 重點(diǎn)區(qū)域空氣、物體表面、工作人員手、消毒液等項(xiàng)目細(xì)菌監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)者，扣科室質(zhì)量考核1分，二次重新監(jiān)測(cè)，再

28、次不合格扣科室質(zhì)量考核5分，同時(shí)追究其行政責(zé)任。（9） 污水消毒處理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定要求，消毒處理不合格，重新監(jiān)測(cè),再次監(jiān)測(cè)不合格,扣除科室質(zhì)量考核2分并扣責(zé)任人100元。（10） 消毒供應(yīng)中心的無(wú)菌物品必須紙、卡合格并按時(shí)登記，未做到者扣責(zé)任人100元?；厥瘴锲繁仨氝M(jìn)行分類、清潔、消毒處理，未做到者扣責(zé)任人100元。（11） 洗衣房對(duì)物品必須進(jìn)行分類、清潔、消毒處理，未做到者扣責(zé)任人100元。3. 抗菌素合理應(yīng)用（1） 嚴(yán)格掌握抗菌素使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，正確選擇藥物和給藥途徑，未做到者扣責(zé)任人100元。（2） 嚴(yán)格規(guī)范藥物配伍禁忌，聯(lián)合用藥指征，不恰當(dāng)者扣責(zé)任人100元（3） 規(guī)范細(xì)菌培養(yǎng)

29、和藥敏試驗(yàn)，對(duì)有指征而未做到者扣責(zé)任人100元。（4） 由于濫用抗菌藥物而引起菌群失調(diào)和二重感染者，扣責(zé)任人300元，扣除科室質(zhì)量考核2分。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度1. 科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科。2. 科室監(jiān)測(cè)人員每月25日前將醫(yī)院感染病例月報(bào)表報(bào)感染管理科。3. 臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任報(bào)告并在2小時(shí)內(nèi)向感染管理科報(bào)告，積極檢查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4. 感染管理科將每月匯總分析資料通報(bào)全院。5. 有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，感染管理科人員深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感

30、染的蔓延。同時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能部門(mén)及疾控中心。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及反饋制度1. 臨床科室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以便掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2. 醫(yī)院感染管理科每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施，及時(shí)反饋給臨床科室，上報(bào)質(zhì)控辦。3. 每季度將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的結(jié)果及匯總、分析后的情況向主管院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料要妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋，每季出一期醫(yī)院感染工作簡(jiǎn)報(bào)。4. 定期對(duì)感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出建議和改進(jìn)措施。年終要有總結(jié)報(bào)告。5. 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)小組必

31、需對(duì)反饋后的意見(jiàn)和建議制定出適合本科室的改進(jìn)措施和方法，每月要有一次活動(dòng)記錄，記錄要保留，以備查閱。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度1. 按國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，對(duì)本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)。2. 醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門(mén)參與調(diào)查及救治工作。3. 經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于l2小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門(mén)及疾控部門(mén)。4. 臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。

32、5. 確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。6. 醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)，計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)控制措施，分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。7. 調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。8. 其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。手衛(wèi)生與監(jiān)督制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。1

33、. 洗手（1） 醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：進(jìn)入或離開(kāi)病房前必須洗手；在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前；直接接觸任何病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后，戴手套之前，脫手套之后；進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；使用廁所前后。（2） 醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物，指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖。（3） 醫(yī)護(hù)人員使用肥

34、皂或皂液洗手，如果使用肥皂，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。（4） 醫(yī)護(hù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來(lái)代替洗手。2. 手消毒（1） 醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：為病人實(shí)施侵入性操作之前。接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定值或感染者之后。接觸感染傷口和血液、體液之后。接觸致病微生物所污染的物品之后。雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)戴一次性乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重

35、點(diǎn)部門(mén)前后；（2） 醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。（3） 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。（4） 手術(shù)室、產(chǎn)房配備合格的外科手消毒設(shè)施。洗手池應(yīng)每天清潔與消毒，配備清潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、滅菌或一次性使用，清潔指甲用品、手消毒劑容器等應(yīng)每日清潔與消毒。 （5） 配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。配備計(jì)時(shí)裝置。（6） 外科洗手、手消毒應(yīng)遵循的原則：

36、先洗手，后消毒。洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動(dòng)水沖洗時(shí)手掌的位置應(yīng)高于肘部，使水由手掌流向肘部，不能使水倒流，并且避免碰到洗手衣。使用無(wú)菌干手巾一次擦干雙手、前臂和上臂下1/3，嚴(yán)禁來(lái)回擦手。涂抹消毒劑時(shí)認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。消毒后雙手朝上舉在胸前，禁止雙手下垂。不同病人手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。（7） 每季度對(duì)重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。（8） 手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)

37、測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。3. 手衛(wèi)生的監(jiān)督管理。（1） 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。（2） 使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。（3） 確保消毒劑的有效使用濃度。（4） 定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。（5） 定期與不定期監(jiān)控各種護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度1. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)是根據(jù)各類不同區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)其空氣、物體表面、無(wú)菌器械、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無(wú)菌液及其他特殊部位的細(xì)菌監(jiān)測(cè)。2. 監(jiān)測(cè)要按時(shí)、按操作規(guī)范認(rèn)真進(jìn)行，有問(wèn)題及時(shí)反饋相關(guān)科室并對(duì)科

38、室整改情況進(jìn)行檢查。3. 監(jiān)測(cè)結(jié)果如超過(guò)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量管理規(guī)定進(jìn)行扣分，并與績(jī)效掛鉤。4. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（1） 無(wú)菌維持液：無(wú)細(xì)菌檢出。（2） 使用中消毒劑：細(xì)菌菌落總數(shù)100cfu/mL，不得檢出致病菌。（3） 透析用水：細(xì)菌菌落總數(shù)200cfu/mL，不得檢出致病菌。（4） 透析液：細(xì)菌菌落總數(shù)200cfu/mL，不得檢出致病菌。（5） 消毒內(nèi)鏡：細(xì)菌菌落總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病菌。（6） 滅菌內(nèi)鏡：無(wú)細(xì)菌檢出。（7） 進(jìn)入人體組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療用品：無(wú)細(xì)菌檢出。（8） 接觸粘膜的醫(yī)療用品：細(xì)菌菌落總數(shù)20cfu/g，不得檢出致病菌。（9） 接觸

39、皮膚的醫(yī)療用品：細(xì)菌菌落總數(shù)200cfu/g，不得檢出致病菌。（10） 污水：大腸菌群900MPN/L，不得檢出致病菌。5. 環(huán)境類別及標(biāo)準(zhǔn)。（見(jiàn)下表）環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)空氣cfu/m3物體表面cfu/cm2醫(yī)護(hù)人員手cfu/cm2I層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房1055II普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房20055III兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、治療室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間5001010IV傳染病科及病房-1515傳染病管理疫情報(bào)告制度為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行傳染病防治法做好傳染病管理，規(guī)范疫情報(bào)告，特制

40、定本制度。1. 設(shè)定傳染病管理疫情報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組和疫情報(bào)告執(zhí)行小組,負(fù)責(zé)我院傳染病管理疫情報(bào)告工作。2. 執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員，醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任疫情報(bào)告人，應(yīng)自覺(jué)、認(rèn)真地執(zhí)行本制度。3. 責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的手足口病、甲型H1N1流感、非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、人感染高致病禽流感的病人、病原攜帶者和疑似病人，白喉、脊髓灰質(zhì)炎及AFP（急性弛緩性麻痹）病人時(shí)，應(yīng)立即填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，報(bào)告執(zhí)行疫情報(bào)告人。執(zhí)行疫情報(bào)告人應(yīng)于兩小時(shí)內(nèi)以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)向縣疾控中心報(bào)告疫情。4. 發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人，病原攜帶者和疑似傳染病人時(shí)應(yīng)于十二小時(shí)內(nèi)向縣疾控中心報(bào)告（特殊傳染病按現(xiàn)行規(guī)定）。5.

41、 在丙類傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)向縣疾控中心報(bào)告。6. 傳染病爆發(fā)、流行時(shí)，責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)以最快的通訊方式向縣疾控中心報(bào)告疫情。7. 責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)結(jié)核病病人時(shí)，應(yīng)按乙類傳染病報(bào)告的時(shí)限向當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告卡。8. 責(zé)任疫情報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)淋病及其他性病病人時(shí)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定時(shí)限向縣疾控中心報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告卡。9. 責(zé)任疫情報(bào)告人填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，要求完整，字體端正，清楚，不潦草，不漏項(xiàng)。病人的地址填寫(xiě)詳細(xì)清楚，單位名稱應(yīng)寫(xiě)全稱，14歲以下的病人應(yīng)加寫(xiě)家長(zhǎng)姓名。10. 責(zé)任疫情報(bào)告人不報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)傳染病疫情時(shí)，將視情節(jié)及后果，按照傳染病防治法予以處罰。1

42、1. 執(zhí)行疫情報(bào)告人員，每天下午到各科室，收集疫情報(bào)告，并查對(duì)登記，如有漏報(bào)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)，并指導(dǎo)各科室做好疫情報(bào)告工作。傳染病登記制度1. 各臨床科室的門(mén)診，病房均設(shè)有傳染病登記簿，并有專人負(fù)責(zé)。2. 各臨床科室醫(yī)生一經(jīng)發(fā)現(xiàn)傳染病人，除按傳染病防治法規(guī)定的程序報(bào)告外，均應(yīng)同時(shí)把病人的詳細(xì)情況登入登記簿。3. 防保科設(shè)立全院統(tǒng)一的傳染病登記簿，做到分類明確，登統(tǒng)及時(shí)。4. 各科室登記簿與防保科登記簿的內(nèi)容統(tǒng)一堅(jiān)決杜絕漏報(bào)現(xiàn)象。5. 防?？泼恐軝z查臨床科室登統(tǒng)情況，發(fā)現(xiàn)漏登、漏報(bào)者對(duì)當(dāng)事人給予相應(yīng)的懲罰。傳染病隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員衣帽整潔，穿工作服，戴工作帽，戴口罩。2. 門(mén)診發(fā)現(xiàn)疑似傳染病人，

43、應(yīng)根據(jù)病種給予相應(yīng)的消毒處理，并與普通病人分開(kāi)診查。3. 傳染病人不能和普通病人住同一病室；各有關(guān)科室均應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)要求設(shè)立隔離病房；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房需穿隔離衣，查房后要用消毒液泡手、洗手。4. 傳染病人在指定地點(diǎn)內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室和外出；病人物品不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。5. 特殊區(qū)域如手術(shù)室設(shè)隔離手術(shù)間，產(chǎn)房設(shè)立隔離產(chǎn)床；以使傳染病人與普通病人分開(kāi)；傳染病人用過(guò)的器械需經(jīng)嚴(yán)格消毒處理后方可在用。6. 夏季設(shè)立腸道門(mén)診，做到專人、專物、專用廁所、專用化驗(yàn)室、觀察室以便與普通病人嚴(yán)格分開(kāi)。傳染病管理制度1. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行傳染病防治法及實(shí)施方法，增強(qiáng)法制觀念。2. 積極開(kāi)

44、展傳染病防治法及防病知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，提高全民的傳染病防治意識(shí)。3. 加強(qiáng)傳染病監(jiān)測(cè)工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早處理，積極控制傳播和流行。4. 對(duì)新上崗人員進(jìn)行傳染病報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修人員崗前培訓(xùn)不少于4小時(shí)。5. 抓好各項(xiàng)防治措施的落實(shí)，特別是重點(diǎn)病種，重點(diǎn)人群的防治落實(shí)，有針對(duì)性的展開(kāi)防治工作。6. 對(duì)違反傳染病防治法的單位和個(gè)人，依法追究有關(guān)責(zé)任。產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度1. 清潔消毒制度（1） 工作人員入產(chǎn)房衣帽整齊，換拖鞋。（2） 工作人員入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。（3） 產(chǎn)房分無(wú)菌區(qū)（分娩室）、清潔區(qū)（待

45、產(chǎn)室、內(nèi)走廊）、污染區(qū)（外走廊）。無(wú)菌物與有菌物分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)志。（4） 產(chǎn)婦入產(chǎn)房分娩時(shí)，需更衣并換入室拖鞋。（5） 堅(jiān)持每日的清潔制度，分娩室每日拖地兩次（晨、下午），每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無(wú)血跡。紫外線照射每日2次，每次1小時(shí)，并有記錄。（6） 每周大掃除，保持室內(nèi)潔凈。（7） 每季對(duì)空氣、物品表面，每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)一次，并有記錄。（8） 病人用過(guò)的便器清洗后，用含有效氯1000mg/L消毒劑溶液浸泡消毒，消毒液每日更換。（9） 拖鞋、墩布每次用后用含有效氯500mg/L消毒劑溶液浸泡后，沖洗、晾干、備用。2. 醫(yī)療用品的消毒及無(wú)菌技術(shù)（1） 各種醫(yī)療用品必須高

46、壓滅菌（提倡使用一次性醫(yī)療用品）。（2） 手刷用后清洗干凈并高壓滅菌。（3） 各種無(wú)菌包內(nèi)必須放指示卡，包外貼3M膠帶，并注明滅菌時(shí)間，每日檢查，嚴(yán)防過(guò)期。（4） 無(wú)菌產(chǎn)包打開(kāi)30分鐘未用，需重新更換。無(wú)菌敷料桶一經(jīng)開(kāi)封，24小時(shí)內(nèi)有效。（5） 無(wú)菌持物鉗干式保存，4小時(shí)更換一次。夾取無(wú)菌物必須用無(wú)菌持物鉗，禁止跨越無(wú)菌區(qū)。（6） 嬰兒臍帶卷需壓力蒸汽滅菌。（7） 器械盒、酒精和碘酒瓶、每周更換兩次。（8） 一次性醫(yī)療用品用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。3. 隔離分娩室（1） 肝功能異?；蚧加懈鞣N性病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。（2

47、） 各種注射器用品、敷料及其他廢棄物放黃色塑料袋內(nèi)，密封、標(biāo)記，統(tǒng)一焚燒。（3） 分娩后用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，紫外線照射1小時(shí)。針灸科醫(yī)院感染控制制度1. 針灸針必須高壓滅菌（提倡使用一次性針灸針）。2. 診療用品（針、罐等）用后消毒液浸泡后滅菌。3. 無(wú)菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每4小時(shí)更換1次，并注明起用日期和時(shí)間。4. 醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認(rèn)真洗手，接觸特殊傳染病病人要進(jìn)行手消毒。5. 消毒液每天現(xiàn)用現(xiàn)配。治療室醫(yī)院感染控制制度1. 操作前醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備（1） 操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。（2） 進(jìn)行無(wú)菌操作前后要

48、洗手，或用快速手消毒液，方能進(jìn)行下一項(xiàng)操作。（3） 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。2. 清潔處理（1） 堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干燥。（2） 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺(tái)面、治療車和治療盤(pán)等。（3） 治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。（4） 每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為1小時(shí)，并有記錄。（5） 每周大掃除一次，每季進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)500cfu/m3。（6） 靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒液浸泡消毒。3. 無(wú)菌的措施（1） 無(wú)菌、有菌物品分開(kāi)放置，無(wú)菌物品有標(biāo)志及消毒日期。（2） 治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)

49、菌物品（包括一次性物品）的有效期，過(guò)期物品需重新消毒方能使用。（3） 無(wú)菌敷料桶（紗布、棉球）開(kāi)封后有效期為24小時(shí)。（4） 注射、治療時(shí)，應(yīng)鋪無(wú)菌盤(pán)，盤(pán)內(nèi)的治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的藥液不得超過(guò)2小時(shí)。（5） 開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶酶不得超過(guò)24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。（6） 注射采用一人一針一管，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。（7） 治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。（8） 碘酒、酒精瓶每周消毒2次。（9） 無(wú)菌持物鉗（干式保存）、無(wú)菌盤(pán)4小時(shí)更換一次。換藥室醫(yī)院感染控制制度1. 操作前衣帽整齊、戴口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。2. 器械使用后，先用消毒液浸泡，

50、再刷洗、擦干、高壓滅菌。3. 每日清潔后，紫外線消毒1小時(shí)，并有記錄。、4. 每周大掃除一次，每季空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)500cfu/m3。5. 換藥室的抹布、墩布專用并有明顯標(biāo)志，每日桌面、臺(tái)面、地面用消毒液擦拭至少2次，污染時(shí)隨時(shí)擦拭。6. 無(wú)菌敷料桶開(kāi)封后有效期為24小時(shí)，注明開(kāi)封時(shí)間。7. 開(kāi)啟的無(wú)菌溶液不得超過(guò)4小時(shí)，溶酶不超過(guò)24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。8. 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染者不得進(jìn)入換藥室。9. 一切廢棄物必須進(jìn)行焚燒處理。注射室醫(yī)院感染控制制度1. 操作前醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備（1） 操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。（2） 進(jìn)行無(wú)菌操作前后要洗手，或用快速手消

51、毒液，方能進(jìn)行下一項(xiàng)操作。（3） 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入注射室。2. 清潔處理（1） 堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干燥。（2） 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺(tái)面、治療車和治療盤(pán)等。（3） 注射室的墩布專用并有明顯標(biāo)志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。（4） 每日紫外線消毒2次，照射時(shí)間為1小時(shí)，并有記錄。（5） 每周大掃除一次，每季進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)500cfu/m3。（6） 靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒液浸泡消毒。3. 無(wú)菌的措施（1） 無(wú)菌、有菌物品分開(kāi)放置，無(wú)菌物品有標(biāo)志及消毒日期。（2） 注射室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品（包括一次性

52、物品）的有效期，過(guò)期物品需重新消毒方能使用。（3） 無(wú)菌敷料桶（紗布、棉球）開(kāi)封后有效期為24小時(shí)。（4） 注射、治療時(shí)，應(yīng)鋪無(wú)菌盤(pán)，盤(pán)內(nèi)的治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的藥液不得超過(guò)2小時(shí)。（5） 開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶酶不得超過(guò)24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。（6） 注射采用一人一針一管，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。（7） 治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。（8） 碘酒、酒精瓶每周消毒2次。（9） 無(wú)菌持物鉗（干式保存）、無(wú)菌盤(pán)4小時(shí)更換一次。重癥醫(yī)學(xué)病房醫(yī)院感染控制制度1. 工作人員的管理（1） 穿工作服、戴工作帽，接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液

53、、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。（2） 接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立刻更換。進(jìn)入病室需換鞋或著鞋套。（3） 接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，須戴無(wú)菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特別情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。（4） 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況

54、應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過(guò)的物品后。建議快速手消毒液作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。（5） 患有感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。（6） 預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗。（7） 醫(yī)、護(hù)、技等所有工作人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)。2. 病人管理（1） 應(yīng)

55、將感染與非感染病人分開(kāi)安頓。（2） 對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開(kāi)放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。（3） 對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安頓。（4） 對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特別感染病人，應(yīng)分組護(hù)理，固定人員。（5） 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安頓于正壓病房。（6） 醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。（7） 如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30。（8） 重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，每26小時(shí)一次

56、。3. 探視人員的管理（1） 盡量減少不必要的訪客探視。（2） 若被探視者為隔離病人，探視人員穿專用的清潔隔離衣。穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋。（3） 探視呼吸道感染病人，戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。（4） 進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開(kāi)病室時(shí)，應(yīng)洗手或用快速手消毒液消毒雙手。（5） 探視期間，盡量避免觸摸病人四周物體表面。（6） 探視者有疑似或證明呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。4. 醫(yī)療操作流程管理（1） 留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守?zé)o菌操作要求，戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無(wú)菌單、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套前洗手或用快速手消毒液。選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，無(wú)菌紗布為2d，專用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)更換。對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，在48h