如何在肺內(nèi)占位性病變中發(fā)現(xiàn)肺癌

1、如何在肺內(nèi)占如何在肺內(nèi)占 位性病變中發(fā)位性病變中發(fā) 現(xiàn)肺癌現(xiàn)肺癌 檢查程序 正側(cè)位胸片（攝片質(zhì)量必須符合要求） 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位性病變后，常規(guī)抗炎7-10天后， 重新做原始檢查（正側(cè)位胸片） 觀察病灶變化，縮小為炎性病灶，繼續(xù)原治療 沒(méi)有變化，建議CT 這一檢查策略，可以節(jié)省檢查費(fèi)用，減少不必 要的放射線暴露，如果病變是惡性的，短暫的 時(shí)間耽擱（7-10天）不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果 Wallace TM Field Guide to the Chest X-Ray M. Lippincott Williams&Wilkins Inc,2001 如何做CT檢查 不要選擇高分辨CT（HRCT) HRCT的適

2、應(yīng)癥： 1、觀察支氣管擴(kuò)張 2、觀察肺間質(zhì)病變 3、判斷肺結(jié)核病變有無(wú)活動(dòng)性 4、利用HRCT的高空間分辨率識(shí)別病變與胸膜的關(guān) 系 HRCT應(yīng)用于占位性病變的唯 一價(jià)值 必須增強(qiáng) 選擇多層螺旋CT，進(jìn)行三維重建，必要時(shí)灌注掃描 肺小結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)可行靶掃描和靶重建 小視野掃描 靶掃描： 包含小視野薄層螺旋容積掃描 如何分析獲得的影像資料結(jié)果 胸片是影像學(xué)診斷的基礎(chǔ) 要重視對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)的觀察 看胸片，不注重肺門(mén)，只看到了30% 胸片是制定CT掃描程序的重要依據(jù) 如何分析獲得的影像資料結(jié)果 1. 李丙華，熊曾，劉進(jìn)康. 以掃帚征為主要表現(xiàn)的左上肺中央型肺癌X線及CT對(duì) 比研究.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007

3、，24（11）：1935-1938. 2. 肖海清，熊曾，曾紀(jì)珍. 胸片上“掃帚征”對(duì)左上肺中央型肺癌的診斷價(jià)值.中 華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，8（6）：5-8. 如何分析獲得的影像資料結(jié)果 要求影像科醫(yī)生盡可能的合理使用后處理技術(shù)顯示病變的特征性征象 識(shí)別基本影像征象，把握其病理意義 建立縝密的診斷思維，綜合分析CT提供的影像學(xué)信息 與臨床密切結(jié)合，分析符合點(diǎn)和矛盾點(diǎn) 做出初步診斷，制定治療方案，并動(dòng)態(tài)觀察患者對(duì)治療方案的反應(yīng)，必要時(shí)修正初步診斷，給出最終診斷 影像學(xué)后處理技術(shù)在病變顯示中的應(yīng)用 M-81歲，體檢常 規(guī)胸片，未發(fā)現(xiàn) 病變，被遺漏， 5mm層厚CT掃 描，右上葉小結(jié) 節(jié)，難以定

4、性。 必須進(jìn)一步尋找影像證據(jù)！ SSD MPR 三維表面重建（SSD）示病灶 表面形態(tài)凹凸不平，與支氣管 關(guān)系密切。 多平面重建（MPR）顯示病 灶位于小支氣管之間，并起源 于其中一支支氣管壁，不均勻 性環(huán)形生長(zhǎng)，病變向腔外生長(zhǎng)， 推擠鄰近支氣管，并形成一小 結(jié)節(jié)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，導(dǎo)致管腔 狹窄和阻塞。 肺 癌 影像學(xué)后處理技術(shù)在病變顯示中的應(yīng)用 多平面重建 （MRP）顯示支 氣管征，該例為低 分化腺癌 最小密度投影 (MIP) 顯示血管聚集征， 該例為中分化鱗癌 容積成像（VR）顯示 胸膜凹陷、結(jié)節(jié)形態(tài)， 該例為細(xì)支氣管肺泡癌 識(shí)別影像征象，建立診斷思維 先將肺內(nèi)病變按部位分為中央型和周圍型 中

5、央型易獲取病理資料，臨床容易確診 中央型肺癌的影像表現(xiàn)： 直接征象：肺門(mén)腫塊 間接征象：“三阻征” 阻塞性肺炎、肺不張、肺氣腫 應(yīng)注重對(duì)支氣管形態(tài)的觀察 要注意全面觀察，不要遺漏，尤其是胸廓骨骼、 甲狀腺、腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)、膈腳后間隙有無(wú) 病變，觀察主肺動(dòng)脈窗判斷喉返神經(jīng)有無(wú)受累， 觀察膈的位置和有無(wú)矛盾運(yùn)動(dòng)判斷膈神經(jīng)有無(wú)受 累。 中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn) 直接征象： 肺門(mén)腫塊 間接征象： 背肺門(mén)側(cè) 阻塞性肺炎 阻塞性肺不張-左上葉中央型肺癌 新月征： 阻塞性肺不張阻塞性肺不張-左上葉中央型肺癌左上葉中央型肺癌 應(yīng)注重對(duì)支氣管形態(tài)的觀察 肺癌常侵犯氣道，顯示氣道變化 是最有診斷價(jià)值的征象 支氣

6、管突然截?cái)?支氣管壁局限性增厚 肺鱗癌：右上葉 后段支氣管截?cái)啵?周邊環(huán)繞腫塊， SSD示支氣管不 均勻性狹窄截?cái)啵?仿真支氣管鏡顯 示氣道腔內(nèi)狹窄 腫瘤沿一側(cè)管壁 不均勻性生長(zhǎng) 2008年年1月，我們回顧性地收集月，我們回顧性地收集2005年年1月至月至12月連續(xù)月連續(xù)SPN病例病例352例作為訓(xùn)練集，例作為訓(xùn)練集， 利用利用Bayes分析法從訓(xùn)練集中求出惡性分析法從訓(xùn)練集中求出惡性SPN的驗(yàn)前比及各臨床和的驗(yàn)前比及各臨床和CT指標(biāo)的似然比，指標(biāo)的似然比， 以此計(jì)算每個(gè)以此計(jì)算每個(gè)SPN的惡性概率，以的惡性概率，以50%為界判別良惡性，前瞻性地檢驗(yàn)為界判別良惡性，前瞻性地檢驗(yàn)Bayes分析在

7、分析在 132例例SPN測(cè)試集樣本中的診斷效能與預(yù)測(cè)概率精度，并與常規(guī)診斷方法比較。測(cè)試集樣本中的診斷效能與預(yù)測(cè)概率精度，并與常規(guī)診斷方法比較。 周圍型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn) 周圍型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn) Bayes分析顯示： 空泡征、短毛刺、深分葉、非實(shí)性結(jié)節(jié)、強(qiáng)化 值2059Hu等特征較能提示惡性診斷。 周圍型肺癌形態(tài)學(xué)征象臨床病例對(duì)照研究亦顯示 空泡征、短毛刺、非實(shí)性結(jié)節(jié)與肺癌生物學(xué)行 為存在相關(guān)性，是惡性結(jié)節(jié)較為特征的表現(xiàn)。 胸膜凹陷征、支氣管征與血管聚集征雖然與肺 癌生物學(xué)行為暫未見(jiàn)明確相關(guān)性，但因?yàn)槠湓?惡性結(jié)節(jié)中發(fā)生率均高于80%，一旦出現(xiàn)要引 起警惕。 1、陳偉,等.基于Bayes理論的計(jì)

8、算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)在孤立性肺結(jié)節(jié)CT診 斷中的應(yīng)用.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008, 20 (10):1889-1892 2、陳偉,等. Bayes分析指導(dǎo)孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床決策.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī) 學(xué)版） ,2009,34(5):401-405 空泡征，支氣管征，胸膜凹陷征空泡征，支氣管征，胸膜凹陷征 低分化腺癌低分化腺癌 毛刺征毛刺征中分化腺癌中分化腺癌 胸胸 膜膜 凹凹 陷陷 征征 非實(shí)性結(jié)節(jié)非實(shí)性結(jié)節(jié)細(xì)支氣細(xì)支氣 管肺泡癌管肺泡癌 A B CD A:支氣管截?cái)?B：部分實(shí)性 結(jié)節(jié) C：毛刺征 腫塊沿管壁不 均勻性生長(zhǎng) D：深分葉 （靶掃描，局 部放大） 深分葉，胸膜凹陷 腺癌 結(jié)節(jié)表面呈多結(jié)節(jié)

9、狀（箭頭所示）BAC 部分實(shí)性 結(jié)節(jié)， 胸膜凹陷 靶掃描及靶重建：病灶細(xì)節(jié)顯示清晰 惡性結(jié)節(jié) 侵犯肺內(nèi) 血管 惡性病變供血 來(lái)自支氣管動(dòng)脈 活動(dòng)性炎性病變灌注參數(shù)高于惡性活動(dòng)性炎性病變灌注參數(shù)高于惡性 病變，病變， 惡性病變中，分化程度高的灌注參惡性病變中，分化程度高的灌注參 數(shù)高于分化程度低的肺癌數(shù)高于分化程度低的肺癌 以以BFBF值介于值介于15ml/100g/min15ml/100g/min 60ml/100g/min60ml/100g/min為診斷惡性病變的為診斷惡性病變的 閾值，灌注成像的敏感性、特異性、閾值，灌注成像的敏感性、特異性、 準(zhǔn)確度分別為準(zhǔn)確度分別為 76.9 %76.9

10、 %、83.3%83.3%、 82%82%，高于常規(guī)平掃增強(qiáng)掃描，高于常規(guī)平掃增強(qiáng)掃描 CT灌注成像 A: 炎性假瘤： 高灌注，微血管管 腔化程度最高 B: 高分化腺癌： 較高灌注，微血管 管腔化程度較高 C: 低分化腺癌： 較低灌注，微血管 管腔化程度較低 D：結(jié)核瘤： 低灌注，微血管數(shù) 目很少但管腔完整， 可灌注的微血管密 度最低 CT灌注成像 ABCD 識(shí)別周圍型惡性病變的簡(jiǎn)易方法 占位性 病變 腫塊 （3cm) 結(jié)節(jié) （3cm) 病變無(wú)收縮性 病變有收縮性 有強(qiáng)化 無(wú)強(qiáng)化 惡性病變 （準(zhǔn)確率： 接近70%） 注：病變有收縮性的主要指標(biāo)： 葉裂的移位，肺門(mén)的移位，肺不張，胸膜凹陷征等 判

11、斷病變有無(wú)強(qiáng)化的簡(jiǎn)易方法 血管聚集征陰性， 無(wú)強(qiáng)化，直徑3cm 結(jié)核瘤 血管聚集征陽(yáng)性， 有強(qiáng)化，直徑3cm 肺癌 肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)CT隨訪頻率指南 Tze-Ming (Benson) Chen, et al. Evaluation of Patients with Small,Subcentimeter Nodules. Seminars in respiratory and critical care,2008, 29 (3):241-247 病例 男，42歲 干咳，少量白粘痰，伴痰中帶血 3 月余，左胸痛20余天，抗炎后上癥 消失，無(wú)發(fā)熱。 吸煙史：60支*20年 PE：無(wú)陽(yáng)性體征 抗炎2周后復(fù)查 1 - 36.4Hu 1 - 59.2Hu 結(jié)果 纖支鏡：左主支氣管下端左下葉開(kāi)口上方粘膜不光滑，左上葉開(kāi)口內(nèi)側(cè)壁局限 性腫脹，凹凸不平，左下葉