廣告審查申請(qǐng)表

1、獸藥廣告審查申請(qǐng)表廣 告 主： 四川XXX動(dòng)物藥業(yè)有限公司申 請(qǐng)單位（蓋章）：四川 XXX 動(dòng)物藥業(yè)有限公司申請(qǐng) 日 期：2005 年 5 月 4 日受理日 期：年月日中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部制填表說(shuō)明1本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A4紙打 印。字跡不清，項(xiàng)目填寫不全者，不予受理。2. 經(jīng)審查合格的廣告作品文字內(nèi)容及 樣件”一欄，如表中填 寫不下，可另附頁(yè)填寫，但需加蓋審查機(jī)關(guān)騎縫章方為有效。其中文字內(nèi)容”包括影視、廣播廣告語(yǔ)言和文字內(nèi)容。3. 本表一式五份。存檔一份，送同級(jí) 廣告監(jiān)督管理機(jī)關(guān)一份。 申請(qǐng)人三份，其中包括送發(fā)布地廣告審查機(jī)關(guān)一份。申請(qǐng)編號(hào):1廣告主四川XXX動(dòng)物藥業(yè)

2、有限公司代表人XXX2地址四川省隆昌縣XX工業(yè)園郵政編碼642180電話0832 xxxxxxx傳真0832 xxxxxxx3.申請(qǐng)人四川XXX動(dòng)物藥業(yè)有限公司法定代 表人Xxx4地址四川省隆昌縣XX工業(yè)園郵政編碼642180電話0832 xxxxxxx傳真0832 xxxxxxx5.經(jīng)辦人Xx身份證 號(hào)碼XXXXXXXX6.產(chǎn)品名稱復(fù)方伊維菌素膠囊（商品名：百蟲(chóng)光） 乳酸鈣顆粒（商品名鈣美欣）7廣告制作 單位四川天欣廣告制作有限公司8.其他說(shuō)明無(wú)9.全部證明文件目錄（證明文件附后）出證者出證日期證明文號(hào)證明提要四川省隆昌縣工商 行政管理局2003年12月31日Ixxxxxxxxxx營(yíng)業(yè)執(zhí)照中

3、華人民共和國(guó)農(nóng) 業(yè)部2005年04月29日2005）獸藥生產(chǎn)證1字 22018獸藥生產(chǎn)許可證中華人民共和國(guó)農(nóng) 業(yè)部2004年03月02日2004）獸藥GMP證1字 28 號(hào)獸藥GMP證書(shū)四川省畜牧食品局2003年10月20日川畜禽函20033131號(hào)核發(fā)產(chǎn)品批準(zhǔn)文號(hào)的通知四川省畜牧食品局2005年06月21日I鈣美欣產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告10.計(jì)劃發(fā)布媒介（列出媒介名稱）：中國(guó)牧業(yè)通訊等文字刊物11廣告制作文稿、畫面說(shuō) 明（本頁(yè)不夠可另附頁(yè)）12初審意見(jiàn):13.經(jīng)審查合格的廣告作品文字內(nèi)容及 樣件 樣稿粘貼、樣片、樣帶另附）14.終審意見(jiàn)：審查機(jī)關(guān)蓋章年月日15.廣告審查批準(zhǔn)文 號(hào)16.異地廣告審查機(jī)關(guān)意見(jiàn)：異地廣告審查機(jī)關(guān)蓋章年月日17.異地廣告