小腸梗阻msct診斷

1、小腸梗阻的MSCT診 斷 目前腸梗阻影像學(xué)的概況 腹部平片仍作為首選也是最常應(yīng)用的影像學(xué)手段，消化道碘水造影則用于進(jìn)一步判斷 梗阻部位等；腹部平片對(duì)腸梗阻的判斷的敏感性69、特異性57，準(zhǔn)確性46%- 80%，定位常欠準(zhǔn)確，而對(duì)病因及病變腸管的血供情況判斷的作用不大。 CT不僅對(duì)腸梗阻的判斷明顯優(yōu)于平片（敏感性94%-100%，準(zhǔn)確性90-95），而 且在定位、發(fā)現(xiàn)梗阻病因方面具有較大優(yōu)勢(shì)。 何時(shí)需行CT掃描 在以下情況時(shí)，CT可作為進(jìn)一步的檢查方法： 患者有急性癥狀，而平片上正?；蚩梢?平片擬診SBO，計(jì)劃采用保守治療時(shí) 經(jīng)CTE或SBFT診斷不完全性腸梗阻但不能明確梗 阻原因，臨床需了解病

2、因以決定治療方案時(shí)。 需了解腸管有無(wú)血供障礙 診斷粘連性腸梗阻擬行腹腔鏡治療前 懷疑小腸腫瘤所致SBO MSCT掃描技術(shù) 掃描范圍：需包括整個(gè)腹腔及盆腔(膈頂至恥骨下緣)以顯示整個(gè)腸道 薄層掃描：12mm或更薄以利于顯示細(xì)節(jié)和進(jìn)行圖像后處理 是否增強(qiáng)掃描 在以下情況，增強(qiáng)掃描是必要的：需判斷是 否絞窄性腸梗阻；懷疑血運(yùn)性腸梗阻；需判 斷有無(wú)腸缺血或壞死；考慮腫瘤或炎性病變 （尤其是膿腫）所致梗阻時(shí)。 參考延遲時(shí)間：動(dòng)脈期30s，實(shí)質(zhì)期60s 空腸重復(fù)畸形并感染與 周圍腸管粘連 腸腔內(nèi)對(duì)比劑 是否引入及如何引入和采用何種腸腔對(duì)比劑，可視 病人狀況及各單位的習(xí)慣而定。一般認(rèn)為： 梗阻嚴(yán)重者可不用腸

3、腔對(duì)比劑（腸腔內(nèi)的積液也可 產(chǎn)生良好的自然對(duì)比）； 梗阻程度較輕者在掃描前分次口服或經(jīng)胃腸減壓管 注入碘水可更好地顯示腸管，必要時(shí)還可經(jīng)肛管碘 水灌腸以顯示結(jié)腸。 如需顯示血管或行腸系膜血管成像，可改用中性對(duì) 比劑（清水等）以避免后處理時(shí)影響血管的顯示。 小腸灌腸造影CT （CTE）不作為常規(guī)，但在平片 難于確定有無(wú)腸梗阻時(shí)，CTE可望提高診斷的準(zhǔn)確 性。 圖像后處理 多方位的多平面重組（MPR）對(duì)于了解和追蹤腸襻的走行、尋找梗阻點(diǎn)位置、顯 示梗阻處形態(tài)較好。 曲面重建（CMPR ）有助于將扭曲的腸袢“拉伸”展示在同一平面。 最大密度投影（MIP）可用于血管的顯示。 容積重建（VR）通過(guò)調(diào)節(jié)閾

4、值和透明度以及輔以偽彩色處理，可形象直觀地多方 位分別或同時(shí)顯示腸襻、血管、系膜等多種結(jié)構(gòu)。 MIP、 VR一般宜采用層塊模式以避免背景結(jié)構(gòu)對(duì)感興趣點(diǎn)造成遮擋。 腹股溝疝并腸梗阻 SBO診斷步驟 1.有無(wú)腸梗阻 2.梗阻類型：機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)性 3.梗阻程度：完全性、不完全性 4.梗阻部位：多發(fā)或單發(fā)、高位或低位（十二指腸、空腸、空回腸交界區(qū)、回腸、回 腸末段） 5.梗阻的原因： 6.受累腸管有無(wú)血供障礙：?jiǎn)渭冃?、絞窄性 7.受累腸管的生機(jī)：有無(wú)腸壞死、穿孔 有無(wú)腸梗阻？ 和平片相比， CT對(duì)腸梗阻診斷的最大優(yōu)勢(shì)及最具診斷價(jià)值的征象是可直接顯示擴(kuò)張 腸管與梗阻點(diǎn)下方正?；虬T陷腸管之間的移行

5、區(qū)。因此更好顯示和正確分析移行區(qū)是 關(guān)鍵。 腸管擴(kuò)張的判斷標(biāo)準(zhǔn)一般仍參考腹平片:小腸直徑超過(guò)2.5cm。 仍有少數(shù)輕度腸梗阻者可能漏診，行CTE可提高診斷的敏感性。 機(jī)械性？麻痹性？血運(yùn)性？ 麻痹性腸梗阻常表現(xiàn)為小腸、結(jié)腸均有擴(kuò)張，以脹氣為主，因麻痹性腸梗阻通常是由腹腔內(nèi)的其他病變所 引起，如CT發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、腹膜炎、胰腺炎、腸系膜血管阻塞等，對(duì)提示麻痹性腸梗阻有幫助。 CT增強(qiáng)掃描對(duì)血運(yùn)性腸梗阻的判斷較為有利。腸系膜血管CTA、CTV分別對(duì)動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成有重 要診斷價(jià)值。 腹膜炎/麻痹性腸梗阻 腸系膜上靜脈血栓 梗阻部位？ 擴(kuò)張腸管與癟陷腸管的交界區(qū)（移行區(qū)）即為梗阻部位。 注意：由

6、于腸管的擴(kuò)張，各段腸管在腹內(nèi)的部位和正常解剖部位可能不一致（如小腸 可達(dá)到膈下，空腸可下移至盆腔）；其次，發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不良時(shí)可出現(xiàn)換位現(xiàn)象。 成人腸梗阻常見原因分類 腸外病變：粘連（炎性、癌性）、腹外疝、腹內(nèi)疝、膿腫、動(dòng)脈瘤、血腫、子宮內(nèi)膜 異位癥 腸內(nèi)病變（也稱為腸阻塞）：膽石、糞石、胎糞、蛔蟲團(tuán)、異物 腸套疊：多繼發(fā)于粘連或腫瘤 腸壁病變：腫瘤（腺癌、類癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤）、炎性病變（非特異性炎癥、憩室 炎、克隆病、腸結(jié)核、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎）、血管病變（腸缺血、放射性腸?。⒛c 壁血腫（外傷、繼發(fā)于抗凝藥物過(guò)量或血小板減少的自發(fā)性出血） 腫瘤 腺癌：十二指腸及近端空腸較回腸常見，表現(xiàn)為

7、腸腔 內(nèi)腫塊、腸壁的局限性增厚、腸腔狹窄、腸外侵犯、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化 類癌：多為單發(fā)，30多發(fā)；為回腸主要腫瘤之一； 所致腸梗阻機(jī)制主要和腸系膜結(jié)締組織增生有關(guān)。CT 可顯示腸系膜結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，并導(dǎo)致所屬腸襻短縮、 腸壁增厚。 淋巴瘤：小腸原發(fā)非何杰金淋巴瘤多較軟、雖浸潤(rùn)腸 壁卻極少引起腸梗阻（即使病灶環(huán)繞腸管），但發(fā)生 于腸系膜的淋巴瘤也可呈結(jié)節(jié)狀，壓迫、扭曲腸管， 浸潤(rùn)腸管導(dǎo)致梗阻。 腹膜轉(zhuǎn)移瘤：最常見為卵巢癌的網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，CT顯示移 行帶網(wǎng)膜結(jié)節(jié)灶 回腸間質(zhì)瘤/腸套疊 直腸癌腹膜/網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移 腸粘連 腸粘連：最常見（60），常發(fā)生于腹內(nèi)炎癥（15 ）及腹腔術(shù)后（80）?？?為多

8、節(jié)段不完全梗阻。術(shù)后粘連性腸梗阻的外科治療是一種兩難選擇，對(duì)粘連嚴(yán)重者 可能仍需接受手術(shù)粘連，為減少再次粘連的發(fā)生，目前主張盡量行微創(chuàng)手術(shù)（LC治 療）。 CT表現(xiàn)：如移行帶無(wú)其它陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)首先考慮粘連。粘連處腸管狹窄、腸管排列紊 亂、聚集，腸管間脂肪間隙消失；粘連部分腸管牽拉成角，有時(shí)可見腸管的牽拉移位； 和腹膜之間粘連還可發(fā)現(xiàn)條索狀粘連帶 臍尿管未閉術(shù)后腸粘連 闌尾炎術(shù)后腸粘連 炎性病變 炎性病變：腸壁增厚、管腔狹窄，通常范圍較廣， 與正常腸管之間呈逐漸移行，CT可發(fā)現(xiàn)周圍系膜脂 肪間隙是否清晰、有無(wú)腹腔膿腫、腹水；克隆病多 發(fā)生于回腸末段，可呈跳躍狀分布，所致梗阻多為 不完全性；腸結(jié)核

9、好發(fā)于回盲部；增強(qiáng)掃描：克隆 病活動(dòng)期常有腸壁分層狀強(qiáng)化或呈雙環(huán)征，慢性期 則均勻強(qiáng)化，并可有脂肪沉積；腸結(jié)核多強(qiáng)化較弱 且不均勻，淋巴結(jié)多為環(huán)狀強(qiáng)化； 闌尾炎、憩室炎：CT對(duì)闌尾炎的診斷及并發(fā)癥（蜂 窩織炎、膿腫、腹膜炎）的檢出均較高；憩室炎CT 表現(xiàn)包括憩室本身及鄰近腸壁增厚、腸系膜根部水 腫、腸系膜血管充血 放射性腸炎：可導(dǎo)致輕、中度梗阻，多由于粘連所 致，也與放射性漿膜炎導(dǎo)致腸管狹窄、腸蠕動(dòng)減弱 有關(guān)，部位和放射野（多為盆腔）相符 空回腸交界區(qū)炎癥 回盲部結(jié)核 直腸癌術(shù)后放療后放射性腸炎 麥克爾憩室炎并膿腫 絞窄性腸梗阻 約占全部小腸梗阻的10（文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為542），多發(fā)生于閉襻性

10、腸梗 阻 其死亡率約2037明顯高于單純性腸梗阻（58），早期發(fā)現(xiàn)并采取積極 地手術(shù)治療將有助于降低死亡率 絞窄性腸梗阻的主要CT征象 Balthazar等采用以下標(biāo)準(zhǔn)診斷絞窄性腸梗阻 ： 輕度腸壁環(huán)狀增厚(2 mm) 受累腸壁密度增高，“靶征”或“暈圈”征 絞窄腸段不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱 腸系膜模糊 局限性腸系膜積液 采用以上標(biāo)準(zhǔn)， CT判斷絞窄性腸梗阻的準(zhǔn)確性91%, 特異性 93% 敏感性 83%。 絞窄性腸梗阻其他CT征象: 受累腸段腸壁增厚、平掃密度增高，出現(xiàn)靶征 （target sign ）或“暈輪”征 梗阻處呈鋸齒樣鳥嘴狀狹窄(敏感性32%,特異性 100%) 局限性腸系膜充血和出血

11、腸壁積氣（Intestinal pneumatosis） 、門靜脈氣 體 增強(qiáng)腸壁無(wú)強(qiáng)化或或非對(duì)稱性腸壁強(qiáng)化或強(qiáng)化延遲 （敏感性34%,特異性100%） 大量腹水(敏感性29%,特異性98%) 彌漫性腸系膜血管顯影模糊或閉塞充血腫脹 (敏感性 66%,特異性95%) 93%腸缺血者有1個(gè)以上征象， 66%有2個(gè)以上征象, 而單純性腸梗阻88%無(wú)上述征象，12僅有其中1個(gè) 征象。 粘連性腸梗阻致腸扭轉(zhuǎn) 粘連性腸梗阻致腸扭轉(zhuǎn) 粘連性腸梗阻致腸扭轉(zhuǎn) 何時(shí)需行CT掃描 在以下情況時(shí)，CT可作為進(jìn)一步的檢查方法： 患者有急性癥狀，而平片上正?；蚩梢?平片擬診SBO，計(jì)劃采用保守治療時(shí) 經(jīng)CTE或SBFT

12、診斷不完全性腸梗阻但不能明確梗 阻原因，臨床需了解病因以決定治療方案時(shí)。 需了解腸管有無(wú)血供障礙 診斷粘連性腸梗阻擬行腹腔鏡治療前 懷疑小腸腫瘤所致SBO 腸腔內(nèi)對(duì)比劑 是否引入及如何引入和采用何種腸腔對(duì)比劑，可視 病人狀況及各單位的習(xí)慣而定。一般認(rèn)為： 梗阻嚴(yán)重者可不用腸腔對(duì)比劑（腸腔內(nèi)的積液也可 產(chǎn)生良好的自然對(duì)比）； 梗阻程度較輕者在掃描前分次口服或經(jīng)胃腸減壓管 注入碘水可更好地顯示腸管，必要時(shí)還可經(jīng)肛管碘 水灌腸以顯示結(jié)腸。 如需顯示血管或行腸系膜血管成像，可改用中性對(duì) 比劑（清水等）以避免后處理時(shí)影響血管的顯示。 小腸灌腸造影CT （CTE）不作為常規(guī)，但在平片 難于確定有無(wú)腸梗阻時(shí)，CTE可望提高診斷的準(zhǔn)確 性。 圖像后處理 多方位的多平面重組（MPR）對(duì)于了解和追蹤腸襻的走行、尋找梗阻點(diǎn)位置、顯 示梗阻處形態(tài)較好。 曲面重建（CMPR ）有助于將扭曲的腸袢“拉伸”展示在同一平面。 最大密度投影（MIP）可用于血管的顯示。 容積重建（VR）通過(guò)調(diào)節(jié)閾值和透明度以及輔以偽彩色處理，可形象直觀地多方 位分別或同時(shí)顯示腸襻、血管、系膜等多種結(jié)構(gòu)。 MIP、 VR一般宜采用層塊模式以避免背景結(jié)構(gòu)對(duì)感興趣點(diǎn)造成遮擋。 機(jī)械性？麻痹性？血運(yùn)性？ 麻痹性腸梗阻常表現(xiàn)為小腸、結(jié)腸均有擴(kuò)張，以脹氣為主，因麻痹性腸梗阻通常是由腹腔內(nèi)的其他病變所