輸尿管鏡在泌尿外科的應(yīng)用指南

1、輸尿管鏡在泌尿外科的應(yīng)用指南纖細(xì)型和軟硬型輸尿管鏡已成為主要的使用類型，氣壓彈道和激光碎石為主導(dǎo)。與輸尿管鏡有關(guān)的解剖：主要是輸尿下段，起自骨盆上口相當(dāng)下其與髂血管交叉處的稍上方，下至膀胱三角區(qū)外側(cè)角上的輸尿管口，長(zhǎng)約1416cm，下段從骨盆上中開始，漸由原來接近中線的位置轉(zhuǎn)向下后外方，跨過髂血管，經(jīng)腰骶干和骶髂關(guān)節(jié)的前方或前內(nèi)側(cè)，后在血管的內(nèi)側(cè)越過而達(dá)骨盆的坐骨棘，再轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，經(jīng)盆底上方的結(jié)締組織直達(dá)膀胱底。輸尿管進(jìn)入膀胱的角度變化很大，自90135不等，老年男性因前列腺增生，膀胱三角區(qū)被抬高后此角度更見增大。輸尿管斜行穿越膀胱壁的一段稱為壁間段。長(zhǎng)約1.5-2cm，由于具有Waldeye

2、r鞘及Waldeyer間隙這一特殊結(jié)構(gòu)，對(duì)末端輸尿管尿液的正常輸送和抗尿液返流起著極其重要的作用。W逆流aldeyer間隙由于有輸尿管及膀胱肌束的雙重來源，當(dāng)其松馳時(shí)能推進(jìn)尿液進(jìn)入膀胱，而收縮時(shí)又能阻止尿液的逆流。Waldeyer間隙的緩沖可保持輸尿管相對(duì)固定和斜行的解剖特點(diǎn)，并使輸尿管有一定的活動(dòng)余地。輸尿管的壁間段最為狹窄，一旦造成醫(yī)源性的血管神經(jīng)損傷，將會(huì)導(dǎo)致輸尿管閉塞或膀胱輸尿管反流。開口位于膀胱三角底部輸尿管，間嵴的兩側(cè)，開口的形狀各異，在手術(shù)中了解輸尿管開口的位置、輸尿管管徑的大小、進(jìn)入膀胱的角度對(duì)輸尿管的手術(shù)安全有著重要意義。輸尿管鏡手術(shù)的適應(yīng)證：一、 診斷：1.評(píng)估上尿路造影檢

3、查時(shí)的充盈缺損或梗阻；2.單側(cè)尿液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的評(píng)估；3.單側(cè)肉眼血尿的檢查；4.上尿路移行細(xì)胞癌腔內(nèi)治療后隨訪。二、 治療：1.上尿路結(jié)石（特別是輸尿管結(jié)石）的治療；2.輸尿管插管（逆行造影或引流梗阻、上尿路尿漏等）3.上尿路異物的取出；4.上尿路腫瘤行腔內(nèi)治療；5.上尿路狹窄擴(kuò)張或內(nèi)切開；6.其他，如上尿路真菌菌斑的清除等。禁忌證：除嚴(yán)重出血性疾病或不能耐受手術(shù)、麻醉者，無絕對(duì)禁忌證。尿道狹窄者可先擴(kuò)張或內(nèi)切開；骨盆和髂關(guān)節(jié)疾病不能擺截石位者，不便輸尿管鏡術(shù)，可行軟輸尿管鏡術(shù)。輸尿管的操作：術(shù)中可根據(jù)情況可采用健側(cè)或患側(cè)下肢低垂的截石位。男性病人先提起陰莖，使恥骨下彎消失，入鏡至尿道球部時(shí)，

4、可見12點(diǎn)處彎月狀突起，為恥骨后彎尿道固定處，將鏡體下壓越過尿道膜部，同時(shí)左手放松陰莖，到達(dá)精阜后鏡體轉(zhuǎn)為水平，在灌注泵的水壓作用下后尿道被沖開，可重新看見腔道，同時(shí)將鏡體推入膀胱。鏡體先退至膀胱頸部，找到輸尿管間嵴，沿間嵴兩端找到輸尿管開口，插入一根F r3的輸尿管導(dǎo)管，大致判斷輸尿管壁內(nèi)段的走行，注意導(dǎo)管不要插入過深，以免將結(jié)石頂回腎盂。將輸尿管鏡順導(dǎo)管貼近輸尿管開口，鏡體內(nèi)旋，鏡尖利用導(dǎo)管挑起挑起輸尿管口，可見到靠近內(nèi)側(cè)壁的間隙，輕推鏡體沿此間隙間隙進(jìn)入壁間段，再將鏡體轉(zhuǎn)為原位。因輸尿管開口各異，有時(shí)亦可外旋鏡體入鏡?；蚶枚秳?dòng)的方法一步入鏡。 進(jìn)入壁間段后，調(diào)小輸尿管鏡的進(jìn)水開關(guān)，利用

5、灌注泵使輸尿管膨脹，慢慢推進(jìn)鏡體，注意保持整個(gè)輸尿管腔位于輸尿管鏡視野中央。入鏡至輸尿管轉(zhuǎn)折處時(shí)，可能出現(xiàn)視野一片白色，稱為“白視現(xiàn)象”，是因?yàn)殓R尖過于貼近黏膜所致，可稍向后退鏡，并輕擺鏡體，沿導(dǎo)管方向重新找回管腔。進(jìn)入盆段輸尿管后有一段爬坡，可下壓鏡體入鏡，必要時(shí)將鏡體旋轉(zhuǎn)180度，形成向上10度的視野。到達(dá)跨越髂血管處時(shí)，可見到視野下方的明顯搏動(dòng)。進(jìn)入腹段輸尿管后，因輸尿管較游離可迂回成角，有時(shí)不能看到管腔，可等待片刻，在該處輸尿管節(jié)段蠕動(dòng)時(shí)或呼氣未多可找到管腔。亦可將體位轉(zhuǎn)為頭低位，使輸尿管拉直便于鏡體進(jìn)入，必要時(shí)由助手用手托起腎區(qū)。若輸尿管迂曲角度過大，上述方法仍不成功，則不要強(qiáng)行入鏡

6、，可更換輸尿管軟鏡入鏡，或行腎穿刺造瘺，待腎積水減輕后再入鏡。注意避免腎內(nèi)壓的持續(xù)升高。輸尿管擴(kuò)張分為器械與液壓擴(kuò)張，氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張好且最安全，但費(fèi)用大。輸尿管鏡手術(shù)的并發(fā)癥1、急性并發(fā)癥有:出血常由于術(shù)中輸尿管損傷所致，嚴(yán)重時(shí)行介入或開放手術(shù)。黏膜撕裂和黏膜下假道形成，大的話可致管腔狹窄甚至壞死，操作時(shí)應(yīng)盡量動(dòng)作柔和，避免導(dǎo)管導(dǎo)絲引起黏膜損傷。穿孔一般置管可解決問題，最重要是保持輸尿管引流通暢，避免尿性囊腫形成。黏膜撕脫和套疊是輸尿管鏡術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)馬上開放手術(shù)，視損傷部位和長(zhǎng)度采用輸尿管膀胱吻合或腸代輸尿管，黏膜撕脫主要發(fā)生于試圖鉗夾出較大的結(jié)石時(shí)，套疊較少見，主要發(fā)生于輸尿管鏡試圖通

7、過一個(gè)較窄的輸尿管腔時(shí)。應(yīng)避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或?qū)㈢R體反復(fù)進(jìn)出輸尿管，此時(shí)可先內(nèi)置雙J管，待其被動(dòng)擴(kuò)張后作進(jìn)一步的處理。發(fā)熱和感染約為1.3%。感染性休克和尿源性敗血病是輸尿管鏡術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿，術(shù)前最好先作經(jīng)皮腎造瘺，待感染控制后再作輸尿鏡術(shù)。術(shù)后腎絞痛由于輸尿管水腫或血塊暫時(shí)阻塞輸尿管所致，口服止痛藥。其他如TUR綜合征、術(shù)中異物殘留、結(jié)石殘留于輸尿管外等少見并發(fā)癥。2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥：輸尿管壞死由于黏膜下假道形成后灌注液過多沖入使輸尿管缺血。輸尿管狹窄或閉鎖由于局部輸尿管壁缺血所致，輸尿管鏡體小型化此并發(fā)癥已不多見。膀胱輸尿管返流。輸尿管鏡取石術(shù)：適合于中、下段輸尿管結(jié)石，上段結(jié)石常沖上腎盂內(nèi)需ESWL或MPCNL。如用彈道碎石器擊打結(jié)石時(shí)應(yīng)使碎石桿盡量擊打結(jié)石的近端，這樣可避免結(jié)石向上移位；鈥激光可將頻率設(shè)置稍少，一般為10-20次/分，避免結(jié)石上移。術(shù)中見結(jié)石被息肉包裹而影響視野，可先鉗夾部分息肉，或直接擊打結(jié)石使其向上偏離息肉區(qū)而便于操作。如術(shù)中輸尿管較窄，應(yīng)放置雙J管盡早結(jié)束手術(shù)。輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)：不同部位的狹窄切開部位不同。UPJ應(yīng)在外側(cè)方，不能偏前也不能偏后；髂血管以上段應(yīng)在后外側(cè)方切開；越過髂內(nèi)血管處應(yīng)在內(nèi)上方切開；壁間段狹窄也應(yīng)在