IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧課件

1、IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧1 TIA TIA 臨床概念的進(jìn)展臨床概念的進(jìn)展 黃一寧 北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)科 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧2 綱要 影像學(xué)發(fā)現(xiàn) 定義 時(shí)間定義 組織定義 傳統(tǒng)TIA 有DWI 改變 溶栓中的TIA TIA的治療 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧3 重視TIA 的意義 TIA后卒中、心梗、其它血管事件發(fā)生率很 高，TIA后早期再發(fā)卒中的危險(xiǎn)性更高 小卒中、卒中先兆、短暫性卒中、短暫性腦 發(fā)作、不穩(wěn)定的腦梗死 TIA 的提示 不是什么 會(huì)發(fā)生卒中， 而是 發(fā)生卒中 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧4 病因 動(dòng)脈到動(dòng)脈微栓塞 血液動(dòng)力學(xué) 心源性微栓塞 血管痙攣 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧5 T

2、IA 癥狀和病因關(guān)系 短于30分鐘 長(zhǎng)于一小時(shí) 心源性栓子 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓子 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧6 我國(guó)TIA患者顱內(nèi)血管狹窄多見(jiàn) 62% TIA 有顱內(nèi)外血管狹窄，顱內(nèi)：顱外 3：1 Huang YN, et al, Neurology, 1997, 48:524-525 3年有21%發(fā)生腦卒中，年輕人有血管狹窄 者更容易發(fā)生腦卒中 癥狀超過(guò)1小時(shí)者8%有異常，也提示心源 性可能 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧7 左側(cè)肢體無(wú)力5小時(shí) Figure 1. A large region of DWI and ADC imaging abnormality in the right temporal

3、 lobe in a patient with a left hemiparesis that rapidly resolved within 5 hours of onset. Other slices (not shown) demonstrated frontal and parietal regions of abnormality. a, DWI image; b, ADC image; and c, baseline T2-weighted image. IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧8 眩暈、左手笨6小時(shí)后癥狀消失 Figure 2. Several foci of left cere

4、bellar DWI and ADC abnormality in a patient presenting with 6 hours of vertigo and left-arm clumsiness. Other slices (not shown) also showed foci of right cerebellar DWI abnormality. Follow-up MRI at 3 months did not show corresponding late ischemic changes on T1- or T2-weighted images. a, DWI image

5、; b, ADC image; c, baseline T2-weighted image; and d, late (follow-up) T2-weighted image. IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧9 左側(cè)肢體發(fā)麻無(wú)力十分鐘 多部位病變 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧10 ADC 容積 (mm3) 平均ADC強(qiáng)度 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧11 DWI 發(fā)現(xiàn) （發(fā)病3天內(nèi)檢查） 21% 異常 DWI異常者比無(wú)常者出現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀持續(xù)1小時(shí) （9.6倍) 運(yùn)動(dòng)障礙 (16倍) 失語(yǔ) (25倍) 3者均有，均出現(xiàn)核磁異常 DWI 異常者中有44%已經(jīng)出現(xiàn)常規(guī)核磁 （T2, FLAIR)異常 Ral

6、ph A. et al, stroke, 2003;34(4):932 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧12 什么是真正的 TIA ？ 打假打假 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧13 時(shí)間定義 短暫性的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙， 癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)完全消失。 24小時(shí) Special Report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke: classification of cerebrovascular diseases III. Stroke. 1990; 21: 637676. IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧1

7、4 時(shí)間定義歷史 1950s 首先武斷地定義24小時(shí)是組織有無(wú)缺血損 傷的界限 1958年 NIH 腦血管病分類(lèi)定義TIA可以持續(xù)一個(gè)小時(shí) Fisher 癥狀可以持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，但多數(shù)持續(xù)5-10分鐘 1964 年 Acheson, Hutchinson提議一小時(shí)作為鑒別TIA或腦梗 死界限 Marchall 發(fā)現(xiàn)3/4患者癥狀短于1小時(shí) 1975年 NIH 第二版分類(lèi)定義24小時(shí) IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧15 臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)類(lèi)型 發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于5分鐘，平均1分鐘 50% TIAs 在 30分鐘內(nèi)自然消失* 10% 在 30-60 分鐘內(nèi)恢復(fù) 60分鐘內(nèi)仍有癥狀者，僅14%在 24小時(shí) 后 恢

8、復(fù) *Levy DE Neurology 1988;5:674-77 *Lyden P et al;2001:57:2125-2128 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧16 時(shí)間定義的挑戰(zhàn) 大多數(shù)TIA 在10-60分鐘內(nèi)癥狀消失 80、90年代CT進(jìn)步顯示大于1小時(shí)者常常 伴有腦實(shí)質(zhì)損害 核磁進(jìn)展顯示小病灶 DWI顯示新病灶，近半數(shù)傳統(tǒng)TIA有持久的 改變 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧17 新定義 a TIA is a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clini

9、cal symptoms typically lasting less than one hour, and without evidence of acute infarction. TIA Working Group Transient Ischemic Attack Proposal for a New Definition， NEJM 2002, Volume 347:1713-1716 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧18 組織定義TIA 短暫發(fā)作的神經(jīng)功能缺失，沒(méi)有持續(xù)的腦實(shí) 質(zhì)改變 Saver JL, Kidwell CS. Magnetic resonance imaging in t

10、ransient ischemic attacks: clinical utility and insights into pathophysiology. In: Davis SA, Fisher M, Warach S, eds. Magnetic Resonance Imaging in Cerebrovascular Disease. New York, NY: Cambridge University Press. In press. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, Sherman DG, f

11、or the TIA Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. New Engl J Med. 2002; 347: 17131716. IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧19 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧20 美國(guó)組織定義TIA的發(fā)病率 經(jīng)典定義 （10萬(wàn)） 組織定義 （10萬(wàn)） TIA歸類(lèi) 梗死（10 萬(wàn)） 2000年 美國(guó)組織 定義TIA 2000年 美國(guó)組織 定義卒中 中位數(shù) 低 高 64 37 107 43 25 72 21 12 35 120493 69660 201000 8805288 5

12、5491 920181 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧21 TIA需住院治療指征： 發(fā)病2周內(nèi)患者未到專(zhuān)科就診者 疑有需急診處理的潛在病因 短時(shí)間內(nèi)TIA發(fā)作多于1次 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧22 TIAs -溶栓 50% TIAs 在 30分鐘內(nèi)自 然消失* 10% 在 30-60 分鐘內(nèi)恢 復(fù) 60分鐘內(nèi)仍有癥狀者，僅 14%在 24小時(shí) 后恢復(fù) 兩個(gè)排除 TIAS的原則 癥狀迅速改善癥狀迅速改善 選擇性的輕微癥狀選擇性的輕微癥狀 NINDS Results* *Levy DE Neurology 1988;5:674-77 *Lyden P et al;2001:57:2125-2128 %

13、IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧23 藥物治療 目的：穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊 比以往概念要復(fù)雜，不僅僅是阿司匹林！聯(lián)合用藥 較好 他?。航档蚅DL-C, 提高HDL Fibrate: 提高HDL,降低TG,對(duì)卒中預(yù)防無(wú)效 ACEI 利尿劑 抗血小板藥物 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧24 他汀治療卒中大系列的研究他汀治療卒中大系列的研究 研究藥物（計(jì)量）觀(guān)察時(shí)間 （年） 預(yù)后（卒中和TIA)治療效果（相對(duì) 危險(xiǎn)性 顯著性檢驗(yàn) 4SSimvastatin(20/40mg) 5.4Totol stroke-30%NS 4SSimvastatin (20/40 mg) 5.4Stroke+TIA-28%

14、P=0.033 CAREPravastatin (40mg)5Stroke-32%P=0.030 LIPIDPravastatin(40mg)6Stroke-19%P=0.050 LIPIDPravastatin(40mg)6Ischemic stroke-23% HPSSimvastatin(40mg)5Stroke-25%P=0.0001 HPSSimvastatin(40mg)5Ischemic stroke-30%P=0.0001 HPSSimvastatin(40mg)5Fatal stroke-20%NS PROSPERPravastatin (40mg)3.2Stroke+TIA-0.96NS PROSPERPravastatin(40mg)3.2TIA-25%P=0.051 ASCOTAtorvastatin(10mg)3.3Stroke-27%P=0.0236 IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧25 ACEI IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧26 Plaque with stable fibrous cap formation : mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) suppl D (1998) IA臨床概念的進(jìn)展黃一寧28 ACEI-Stroke Ramipril: primary compo