動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）

1、動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享） 作者：作者：Dr.FengDr.Feng 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享） 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）2 病例分析 兒童突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L 你的診斷？ 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）3 為什么要解讀血?dú)夥治?評(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡 結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）4 主要內(nèi)容 血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅牟顒e 三步法、六步法解讀血?dú)夥治?我科血?dú)夥治鰡谓庾x 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）5 血?dú)夥治鱿?/p>

2、關(guān)基礎(chǔ)理論 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）6 血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo) 包括以下三方面內(nèi)容 血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、SaO2 酸堿成份PH（H+）、HCO3-、BE 電解質(zhì)成份K+、Na+、Cl- 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）7 PaO2（動(dòng)脈血氧分壓） 定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力 意義：反映肺通氣(攝氧)和換氣功能 正常值：80100mmHg（海平面） 低氧血癥：PaO279mmHg 6079mmHg為輕度； 4059mmHg為中度；呼吸衰竭 40mmHg為重度 20 mmHg 生命難以維持 PaO280mmHg 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg 呼堿 PaO27

3、.45為失代償堿中毒 （呼堿或代堿） 27mol/L為代堿 22mol/L為代酸 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）12 剩余堿（BE） 反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響 BE(B):動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余 BE(ecf):動(dòng)脈血實(shí)際堿剩余（臨床指標(biāo)） 正常值：-3+3mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）13 血清電解質(zhì)及其他指標(biāo) K+正常值：3.55.5mmol/L Na+正常值：135 145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl- 正常值：95105mmol/L Lac正常值：48mmHg，提示動(dòng)脈血（無論吸氧條件如何） 自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果

4、 PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測(cè) 量有誤 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）17 血?dú)夥治鋈椒?動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）18 血?dú)夥治鋈椒?是否存在酸中毒或堿中毒 酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性 如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素 還是存在代謝成分 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）19 具體方法 看pH值 p如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒 看pH值和PaCO2改變的方向 p同向改變?yōu)榇x性 p異向改變?yōu)楹粑?如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改變的比例 p單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

5、則pH值反方向改變0.08（0.02） p實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）20 練習(xí)（1） 病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高 20.08（0.02）即 7.560.02，與實(shí)際 pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒 單純性呼吸性堿中毒 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）21 練習(xí)（2） 病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一

6、步：pH值大于7.45，提示為堿中毒 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為 7.560.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素， 而且代謝因素使病人的pH值偏酸 原發(fā)呼堿并代酸？ HCO3-? 進(jìn)一步分析 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）22 血?dú)夥治隽椒?動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）23 血?dú)夥治隽椒?評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 是否存在堿血癥或酸血癥 是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?計(jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸 如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,

7、判斷有無其他代酸或代堿 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）24 Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷 H+=24PCO2/HCO3- H+的單位為nmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）25 H+和PH換算法 PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實(shí)際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）26 陰離子隙（Anion gap, AG） 定義：是細(xì)胞外液未測(cè)定的陰離子和未測(cè)

8、定的陽 離子的濃度差 公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-) 正常值：AG 124（8-16）mmol/L 異常：AG16mmol/L為高AG代酸 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）27 AG的評(píng)價(jià) 根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。 高AG代酸時(shí)，AG HCO3- 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）28 AG的評(píng)價(jià) 除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞 AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸 AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù) AG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分

9、享）29 潛在的HCO3-概念 潛在HCO3- 實(shí)測(cè) HCO3- AG 排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用 揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在 如在呼酸型的三重酸堿失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高 AG代酸的原發(fā)HCO3-降低 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）30 病例一病例一 男性，男性，2222歲，咳嗽、咳痰、高熱歲，咳嗽、咳痰、高熱2 2天，糖尿病病史天，糖尿病病史2 2年年 查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì) pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg 15mmHg，P

10、OPO2 2102mmHg102mmHg，HCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L 血糖血糖 22 mmol/L22 mmol/L，NaNa+ +128 mmol/L, Cl128 mmol/L, Cl- -94 mmol/L94 mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）31 病例一病例一 第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致 性性 HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2415/6=6015/6=60 pH 7.19pH 7.19 pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果

11、 正確正確 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）32 病例一病例一 第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)pHpH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥 pH 7.19pH 7.19， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥 第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂 pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg15mmHg 原發(fā)代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2

12、 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）33 病例一病例一 第四步：判斷第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斣l(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?PaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2， PaCOPaCO2 2在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi) pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）34

13、 病例一病例一 第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG AG=Na+-(ClAG=Na+-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=128-)=128-（94+694+6）=28=28 AGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸 p第六步：第六步：AGAG升高，計(jì)算潛在升高，計(jì)算潛在HCOHCO3 3- - 潛在潛在HCOHCO3 3- - = = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- - + + AG=6+AG=6+（28-1228-12）=22=22，正常，沒，正常，沒 有其它的代酸或代堿存在有其它的代酸或代堿存在 p結(jié)論：?jiǎn)渭兏呓Y(jié)論：?jiǎn)渭兏逜GAG型代

14、酸型代酸 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）35 病例二病例二 8282歲，男性，歲，男性，COPDCOPD患者，氣促患者，氣促1 1天入院天入院 查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì) pH 7.28pH 7.28，PaCOPaCO2 2 75 mmHg 75 mmHg，HCOHCO3 3- - 34 mmol/L 34 mmol/L NaNa+ + 139mmol/L 139mmol/L，K K+ + 4.5mmol/L 4.5mmol/L，C

15、lCl- - 96mmol/L 96mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）36 病例二病例二 第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在 一致性一致性 HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3=24=24 75/34=5375/34=53 pH 7.28pH 7.28 pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致, ,該血?dú)饨Y(jié)該血?dú)饨Y(jié) 果正確果正確 pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）37 病例二

16、病例二 第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥 pH 7.28pH 7.28， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥 第三步是否存在呼吸或代謝紊亂第三步是否存在呼吸或代謝紊亂 pH 7.28pH 7.28，P Pa aCOCO2 275mmHg75mmHg 原發(fā)呼吸性酸中毒原發(fā)呼吸性酸中毒 pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L 動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x（課件分享）38 病例二病例二 第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍?duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10 /10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(75-(75- 40)/10 40)/10 5.58=30.675.58=