國稅納稅工作評議交流材料.docx

1、我局堅持以票控稅、網(wǎng)絡(luò)比對、稅源監(jiān)控、綜合管理的流轉(zhuǎn)稅管 理方針，以分析指導(dǎo)評估、以評估促進(jìn)管理，結(jié)合本地實(shí)際，大膽實(shí) 踐、勇于創(chuàng)新， 使增值稅納稅評估工作有了新的突破，共評估增值稅 企業(yè) 124 戶，經(jīng)評估有問題企業(yè) 68戶，評估補(bǔ)稅 563 萬元，并相繼 建立了鐵合金、精細(xì)化工、 洗煤等重點(diǎn)行業(yè)評估模型，為提高增值稅 管理水平起到了助推器的作用。一、增值稅管理的現(xiàn)狀及存在的問題也發(fā)現(xiàn)我增值稅管理上存在 一些問題一是納稅人進(jìn)項(xiàng)稅抵扣憑證管理不規(guī)范， 稅收收入取得大幅 增長的同時。尤其是增值稅其他抵扣憑證還存在一些問題。 二是增值稅一般納稅人零負(fù)申報率偏高， 12 月零負(fù)申報率就達(dá) 到 55

2、三是行業(yè)稅負(fù)不均，例如在市，電力熱力制造供應(yīng)業(yè)、石油加 工煉焦業(yè)、非金屬礦物制品業(yè)稅負(fù)率都在 5 以上，而以批發(fā)、零售為 主的商貿(mào)企業(yè)稅負(fù)率均在 3 以下，且國有商貿(mào)企業(yè)與私營商貿(mào)企業(yè)之 間稅負(fù)明顯差異。四是納稅評估缺少系統(tǒng)、 全面的指標(biāo)參數(shù)和預(yù)警值， 成為納稅評 估的瓶頸制約著納稅評估工作的開展和效果。針對增值稅管理中存在上述問題，局自以來，圍繞科學(xué)化、精細(xì) 化管理的要求積極開展納稅評估，加強(qiáng)增值稅管理。工業(yè)因煤而生，市素有塞上煤城之稱。 煤炭行業(yè)是石嘴山市的支柱產(chǎn)業(yè)， 許多重點(diǎn)行業(yè)是圍繞煤炭發(fā)展 起來的以煤炭開采洗選業(yè)、黑色金屬冶煉業(yè)、電力生產(chǎn)供應(yīng)、化學(xué)原料制造業(yè)為主的這些行業(yè)成為全市增值

3、稅稅收收入主體。多年來， 為了有效提高增值稅管理質(zhì)量和效率， 局做了大量的探 索和實(shí)踐，特別是以來我借助稅收分析、納稅評估、稅務(wù)稽查、稅源 管理四位一體互動機(jī)制平臺， 以抓稅收分析為切入點(diǎn)， 以納稅評估為 抓手，以稅務(wù)稽查為突破， 加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)稅源管理， 以點(diǎn)帶面， 從具體工作入手，有效地提升了增值稅管理水平，取得了良好效果。截止到底，局增值稅納稅人 14822 戶，其中一般納稅人企業(yè) 1515 戶、小規(guī)模納稅人企業(yè) 1476 戶。增值稅入庫稅款 224952萬元，比上年增長 3559增收 59043 萬元。 二、大力開展增值稅分析評估，強(qiáng)化稅源管理一加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、 開展專項(xiàng)評估我局把選

4、好用好納稅評估人才作為納稅評估的基礎(chǔ)， 這 是因?yàn)榧{稅評估人員素質(zhì)直接決定著納稅評估質(zhì)量的高低， 我市對重 點(diǎn)評估工作集中抽調(diào)人員優(yōu)化組合搞評估， 并注重評估人員的業(yè)務(wù)培 訓(xùn)和指導(dǎo)， 要求評估人員要熟悉評估指標(biāo)和納稅評估文書的運(yùn)用， 掌 握約談和實(shí)地核查技巧。在對水泥行業(yè)的專項(xiàng)評估工作中， 由市局牽頭成立統(tǒng)一的專項(xiàng)評 估小組進(jìn)行納稅評估，摸索行業(yè)評估流程，積累經(jīng)驗(yàn)和方法，收效明 顯。首先我局按照總局確定的評估模型和本市水泥行業(yè)能耗定額標(biāo) 準(zhǔn)，選擇管理較規(guī)范的國有企業(yè)， 通過評估形成本地區(qū)的行業(yè)評估方 法，為對其他企業(yè)開展評估積累經(jīng)驗(yàn)、方法。隨后我局在開展對其他水泥企業(yè)的納稅評估中， 邊評估邊總

5、結(jié)邊推廣，形成良好的工作機(jī)制經(jīng)對我市 8 戶水泥生產(chǎn)企業(yè)的納稅評估， 核實(shí)我市水泥行業(yè)實(shí)現(xiàn) 銷售收入 21 億元，應(yīng)納增值稅 147825萬元，平均稅負(fù)率 703，核查 出有其他涉稅問題的企業(yè) 8 戶，補(bǔ)繳增值稅 1174 萬元。二深化稅收分析， 做到有的放矢為了增強(qiáng)評估工作的針對性， 我 局積極從四方面對增值稅進(jìn)行分析一是增值稅收入進(jìn)度分析；二是 500萬元以上重點(diǎn)稅源企業(yè)監(jiān)控分析； 三是一般納稅人行業(yè)稅負(fù)分析； 四是零負(fù)申報統(tǒng)計異常分析。充分發(fā)揮四位一體互動機(jī)制在稅源管理中的合力作用， 通過四位 一體辦公會議與其他業(yè)務(wù)科室互通信息，及時掌握增值稅完成情況， 確保每季度足額完成稅收計劃任務(wù)。

6、我局還充分運(yùn)用區(qū)局開發(fā)的輔助征管系統(tǒng)和市局開發(fā)的數(shù)據(jù)分 析軟件，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)預(yù)警意識， 將低于警戒值的納稅人作為納稅 評估疑點(diǎn)對象， 下達(dá)評估任務(wù)， 以確保分析結(jié)果對納稅評估工作的指 導(dǎo)作用。例如通過按季度查詢各行業(yè)稅負(fù)預(yù)警值和查詢一般納稅人零負(fù) 申報情況，統(tǒng)計出稅負(fù)低于預(yù)警值的增值稅一般納稅人名單和連續(xù)三 個月零負(fù)申報的企業(yè)名單下發(fā)各局， 作為各局下達(dá)評估任務(wù)、 查找疑 點(diǎn)，提出不同管理措施的依據(jù)， 發(fā)揮了稅收分析指導(dǎo)納稅評估的作用。為強(qiáng)化對重點(diǎn)稅源的收入分析預(yù)測，我局對全市年納稅額 500 萬元以上 38 戶重點(diǎn)稅源企業(yè)進(jìn)行監(jiān)控，按季把應(yīng)征稅額增減幅度上 下超過 25或者稅負(fù)率增減大于小

7、于 1 的重點(diǎn)稅源企業(yè)統(tǒng)計出來，下 發(fā)給各管理局查找原因，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)的進(jìn)行納稅評估或移交稽查檢查。 在分析過程中對存在疑點(diǎn)的兩戶稅負(fù)為零和一戶價格偏低的重 點(diǎn)稅源企業(yè)通過互動機(jī)制平臺安排管理局進(jìn)行了專項(xiàng)納稅評估。三探索建立行業(yè)評估模型， 指導(dǎo)開展納稅評估局對全市 521 戶商 貿(mào)企業(yè)一般納稅人近兩年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)查采集， 為了加強(qiáng)對商貿(mào)企 業(yè)增值稅的管理。以各數(shù)據(jù)的加權(quán)平均值為依據(jù)，按照經(jīng)營種類細(xì)分了 22 個門類 并測算出了參數(shù)值， 提出了 7種商貿(mào)企業(yè)增值稅納稅評估方法即稅負(fù) 對比分析法、商業(yè)增加值稅負(fù)分析法、毛利率分析法、銷售收入變動 率分析法、存貨周轉(zhuǎn)率次數(shù)分析法、應(yīng)收賬款變動率分析法、

8、應(yīng)付賬 款變動率分析法。通過對 3 戶商貿(mào)企業(yè)進(jìn)行的納稅評估， 利用評估方法中的稅負(fù)對 比分析法和存貨周轉(zhuǎn)率分析法及參數(shù)值對比發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在發(fā)出貨物 未記銷售的問題，針對納稅疑點(diǎn)與企業(yè)約談，敦促企業(yè)補(bǔ)交增值稅 53 萬元。由于當(dāng)前企業(yè)經(jīng)營范圍比較復(fù)雜， 市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)主要是以煤炭、 電 力、化工、高耗能為主。核算層次各異， 同行業(yè)之間生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)設(shè)備相差很大， 要分 行業(yè)測定投入產(chǎn)出比和能耗比等參數(shù)確定存在很大困難。但我局堅持從具有代表性的典型行業(yè)入手， 測定建立行業(yè)評估參 數(shù)模型，根據(jù)我市稅源經(jīng)濟(jì)分布狀況， 積極組織各管理局對選定的鐵 合金、洗煤、精細(xì)化等行業(yè)開展納稅評估，著重做好行業(yè)納稅評估模

9、 型的建立和應(yīng)用實(shí)踐工作， 目前選定行業(yè)的評從建立鐵合金產(chǎn)品納稅 評估模型的原因背景、 鐵合金產(chǎn)品納稅評估模型建立過程、 鐵合金產(chǎn) 品物理耗量數(shù)據(jù)分析、 鐵合金產(chǎn)品納稅評估方法和指標(biāo)參數(shù)四個方面 進(jìn)行總結(jié)，估模型及指標(biāo)均已建立并完善。其中鐵合金評估模型建立的較充分、完整。 運(yùn)用能耗電耗、煤耗分析法和投入產(chǎn)出法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析評估。 為了驗(yàn)證評估模型的可行性，局在隆湖、惠農(nóng)、平羅選了 4 戶企 業(yè)運(yùn)用模型進(jìn)行評估。發(fā)現(xiàn) 3 戶私營企業(yè)單位電耗值偏高或預(yù)付賬款余額變動值過大， 通過約談舉證、實(shí)地核查， 3 戶企業(yè)共補(bǔ)繳增值稅 7037萬元。鐵合金行業(yè)納稅評估模型得到區(qū)局領(lǐng)導(dǎo)的肯定， 并已經(jīng)由區(qū)局上 報

10、總局，總局召開的增值稅納稅評估工作會議上作為典型材料進(jìn)行了 交流。局通過設(shè)計數(shù)據(jù)采集表挑選出 10 戶精細(xì)化工企業(yè)采集了相關(guān)數(shù) 據(jù)、對精細(xì)化工企業(yè)的生產(chǎn)工藝流程、各種原材料的耗用、產(chǎn)品特征 等進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，與此同時。依據(jù)相關(guān)納稅評估管理辦法中的評估指標(biāo)， 建立了精細(xì)化工行業(yè) 增值稅納稅評估指標(biāo)模型及預(yù)警值， 確定了稅負(fù)對比分析法、 銷售額 變動分析法、 進(jìn)項(xiàng)稅金結(jié)構(gòu)分析法和投入產(chǎn)出法四種評估辦法， 并提 出了相應(yīng)的評估參數(shù)值。對煤炭市場的經(jīng)營狀況進(jìn)行多方的調(diào)查分析和科學(xué)的論證基礎(chǔ) 上，結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，建立了洗選煤行業(yè)增值稅納稅評估管理模型， 確立了預(yù)警參數(shù)指標(biāo)， 提出了電耗測算法、 煤泥中煤

11、等副產(chǎn)品產(chǎn)出比 例分析法。為了用評估案例來驗(yàn)證評估模型的實(shí)用性和可操作性， 局要求各 管理局組織評估人員運(yùn)用評估模型對相關(guān)企業(yè)進(jìn)行評估?；蒉r(nóng)局對 5 戶精細(xì)化工企業(yè)進(jìn)行了納稅評估， 運(yùn)用模型中的投入 產(chǎn)出法找出企業(yè)存在產(chǎn)成品非正常損失的外購貨物未作進(jìn)項(xiàng)稅轉(zhuǎn)出， 評估補(bǔ)稅 85 萬元。大武口局評估洗煤行業(yè) 6 戶，評估補(bǔ)稅 8934萬元。全市國稅系統(tǒng)運(yùn)用新建立的行業(yè)評估模型共評估了 16 戶企業(yè)， 評估補(bǔ)繳增值稅 2024 萬元，取得了較好的效果。四處理好兩個關(guān)系、 堅持三個結(jié)合， 提高評估工作效率處理好兩 個關(guān)系，就是處理好計算機(jī)分析與人工分析的關(guān)系， 處理好約談與實(shí) 地核查的關(guān)系。目前我局的

12、計算機(jī)在納稅評估方面的應(yīng)用還較欠缺， 只能查詢一 些共性數(shù)據(jù)，而面對不同行業(yè)、不同核算水平，不同規(guī)模的企業(yè)還需 要做進(jìn)一步的人工分析， 為此，我局充分利用自行開發(fā)的數(shù)據(jù)分析軟 件，查詢計算機(jī)生成的零、負(fù)申報、企業(yè)稅負(fù)、發(fā)票開具、進(jìn)項(xiàng)抵扣 等數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計，再與人工計算的銷售變動率、成本利潤變動率等 指標(biāo)進(jìn)行橫向和縱向的對比分析， 借以發(fā)現(xiàn)納稅申報中存在的異常問 題；其次，處理好評估約談與實(shí)地核查的關(guān)系，就是要實(shí)地核查工作 根據(jù)約談過程中未談清楚的問題進(jìn)行， 再根據(jù)核查發(fā)現(xiàn)的涉稅疑點(diǎn)做 出相應(yīng)處理，這樣評估更有針對性。堅持三個結(jié)合一是堅持評估與稅法宣傳輔導(dǎo)相結(jié)合， 就是在評估 中，借下發(fā)資料、約

13、談等機(jī)會向納稅人宣傳稅收政策、法規(guī)，對在評 估過程中發(fā)現(xiàn)企業(yè)在執(zhí)行稅收法規(guī)出現(xiàn)偏差及財務(wù)處理等方面的問 題，及時給予輔導(dǎo)，提出糾正措施，并督促企業(yè)自行改正，為納稅人 提供周全而有效的預(yù)警服務(wù)； 二是評估與日常管理相結(jié)合， 就是在評 估中發(fā)現(xiàn)征管上的漏洞和不足， 及時反饋給管理部門， 發(fā)揮以評促管 的功能；三是評估與經(jīng)驗(yàn)交流相結(jié)合， 就是在一階段評估任務(wù)結(jié)束后， 要認(rèn)真總結(jié)納稅評估中發(fā)現(xiàn)的問題， 對評估情況進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和分 類，以便相互交流。五積極探索、 不斷總結(jié)評估工作經(jīng)驗(yàn)， 我局增值稅納稅評估工作 經(jīng)過一年探索和實(shí)踐， 在取得成績的同時，也積累了一些經(jīng)驗(yàn)和方法， 為今后納稅評估的深入開展打

14、下了基礎(chǔ)，以下例舉一二一是查電費(fèi)、 算產(chǎn)量、找疑點(diǎn)。如我局評估人員在對某煤炭運(yùn)銷有限公司進(jìn)行評估時， 根據(jù)該公 司全年生產(chǎn)耗電量的度數(shù)和申報精洗煤產(chǎn)量的噸數(shù)， 依照我市洗煤行 業(yè)評估模型中單位精洗煤定額耗電量標(biāo)準(zhǔn)， 測算出該企業(yè)實(shí)際產(chǎn)量與 申報產(chǎn)量相差二千多噸。經(jīng)對企業(yè)進(jìn)行了約談和實(shí)地核查， 得知企業(yè)當(dāng)年少計產(chǎn)量， 按照 評估期每噸精洗煤市場價格計算，企業(yè)自行補(bǔ)繳增值稅 15 萬元。二是利用投入產(chǎn)出比，發(fā)現(xiàn)異常。如我局稅收管理員在對某化工有限公司進(jìn)行評估時， 通過對該地 區(qū)同行業(yè)的投入產(chǎn)出比進(jìn)行測算得出該企業(yè)生產(chǎn) 1 噸炭黑的電石投入與該行業(yè)的電石投入明顯不符根據(jù)案頭分析得出的分析結(jié)論，評估人

15、員與企業(yè)法人代表和財務(wù) 人員進(jìn)行了約談，在約談中企業(yè)曾提到電石的非正常損失，經(jīng)核實(shí)， 確有非正常損失的原材料未作進(jìn)項(xiàng)稅轉(zhuǎn)出，造成企業(yè)產(chǎn)量低于同行業(yè) 的參數(shù)產(chǎn)量。三是其他業(yè)務(wù)利潤背后的隱情。如我局對某機(jī)械制造有限公司的納稅評估， 通過查看該企業(yè)年度 會計決算報表，表中其他業(yè)務(wù)利潤與主營業(yè)務(wù)收入、主營業(yè)務(wù)成本額 之間明顯不配比，它們之間到底存在什么隱情？評估人員帶著這些疑 問，決定與該企業(yè)約談和實(shí)地調(diào)查了解，根據(jù)企業(yè)主動提供的賬簿資 料、相關(guān)銷售合同，了解到該企業(yè)將購入的原材料用于安裝、搭建生 產(chǎn)水泥平臺等非應(yīng)稅項(xiàng)目的材料使用上，已抵扣的進(jìn)項(xiàng)稅額未作進(jìn)項(xiàng) 稅額轉(zhuǎn)出。評估人員對企業(yè)的作法，耐心進(jìn)行政

16、策宣傳指導(dǎo)，企業(yè)認(rèn)為核實(shí) 的問題準(zhǔn)確，愿意補(bǔ)繳稅款，并及時進(jìn)行賬務(wù)調(diào)整。四是從生產(chǎn)水泥電耗、煤耗找到的實(shí)情。如對我市某水泥企業(yè)增值稅專項(xiàng)評估時，評估人員運(yùn)用總局下發(fā) 的水泥行業(yè)增值稅專項(xiàng)評估方法 中的以電耗和煤耗為主的能耗分 析法，以及投入產(chǎn)出法的評估方法和技巧， 測算出企業(yè)當(dāng)年申報水泥 產(chǎn)量與根據(jù)國家電耗、煤耗標(biāo)準(zhǔn)值計算的水泥產(chǎn)量不符，存在疑點(diǎn)。經(jīng)約談舉證和實(shí)地核查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)將用于在建工程的電力計入生 產(chǎn)成本并抵扣了進(jìn)項(xiàng)稅額，在破產(chǎn)清算時將財產(chǎn)損失中所購原料已抵 扣的進(jìn)項(xiàng)稅未做進(jìn)項(xiàng)稅轉(zhuǎn)出， 將外購并銷售的水泥未按一般貨物銷售 和即征即退分別核算申報，造成即征即退稅額增加，應(yīng)納稅額減少。經(jīng)說明

17、企業(yè)認(rèn)識到問題所在，自查補(bǔ)交增值稅 12 萬元。 五是運(yùn)用模型參數(shù)，發(fā)現(xiàn)納稅異常。如對我市某鐵合金企業(yè)的納稅評估， 評估人員運(yùn)用市局下發(fā)的鐵 合金行業(yè)原材料耗用量指標(biāo)分析表及預(yù)警值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)， 企業(yè)當(dāng)年 生產(chǎn)用電的平均單耗與鐵合金行業(yè)評估模型的電耗指標(biāo)存在差異， 而 且企業(yè)當(dāng)年申報增值稅稅負(fù)率低于行業(yè)平均預(yù)警值下限， 可能存在少 報收入，多抵進(jìn)項(xiàng)稅的疑點(diǎn)。經(jīng)約談舉證和實(shí)地盤庫核查， 發(fā)現(xiàn)企業(yè)成品庫出庫數(shù)與企業(yè)賬面 數(shù)相比，少了 300 多噸，經(jīng)仔細(xì)詢問，原來是企業(yè)變換倉庫保管人員 在交接時，沒有進(jìn)行實(shí)地盤庫，導(dǎo)致與帳面不符，少做收入，應(yīng)補(bǔ)繳 增值稅 27 萬元。經(jīng)補(bǔ)稅調(diào)整后企業(yè)的增值稅稅負(fù)率

18、較評估前提高了 04 個百分點(diǎn) 六是存根聯(lián)滯留票核查評估見成效。4 月，我局及時從區(qū)局發(fā)布的增值稅數(shù)據(jù)中篩選出我市存在存根 聯(lián)滯留票戶數(shù) 189 戶、涉及發(fā)票 526份、稅額 255萬元。為了全面認(rèn)真核查存根聯(lián)滯留票原因， 我局采取了約談、 實(shí)地取 證、賬實(shí)對比等方法， 要求被核查企業(yè)逐一說明每張滯留票未申報認(rèn) 證抵扣進(jìn)項(xiàng)稅的原因，并提供相關(guān)證據(jù)。對涉及滯留票銷貨方核查需要發(fā)協(xié)查函的直接通過區(qū)局發(fā)函協(xié) 查，并告知銷貨方稅務(wù)機(jī)關(guān)。通過核查，逐票找清造成存根聯(lián)發(fā)票滯留的原因。經(jīng)過納稅評估程序有 15 戶企業(yè)存在納稅疑點(diǎn)， 已補(bǔ)繳稅款 24 萬 元。對疑點(diǎn)問題沒有排除及時移交稽查的企業(yè)， 我局稽查局

19、已查補(bǔ)稅 款 97 萬元。三、由點(diǎn)到面， 促進(jìn)增值稅分析評估工作再上新臺階增值稅納稅 評估工作并非可有可無， 它是整個流轉(zhuǎn)稅征管工作體系中的重要一環(huán)， 對此我局已形成共識。今后的納稅評估還有很多工作要做， 首先要通過區(qū)市縣三級信息 平臺指標(biāo)監(jiān)控體系，利用綜合征管系統(tǒng)、稅收分析監(jiān)控系統(tǒng)、稅收征 管輔助系統(tǒng)等一糸列的標(biāo)準(zhǔn)和體系， 對納稅人涉稅行為做出評價， 篩 選出異常企業(yè)名單， 派發(fā)任務(wù)具體實(shí)施納稅評估； 其次要堅持以分析 調(diào)研為核心，全面加強(qiáng)數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用能力，在分析評估中，無論是 市局還是縣局、分局，要學(xué)會依據(jù)納稅人紙質(zhì)檔案、納稅人經(jīng)營的動 態(tài)信息，多方面開展比對分析、稅種分析、帳項(xiàng)分析。通

20、過數(shù)據(jù)綜合分析、映證，找出納稅人涉稅疑點(diǎn)，有的放矢開展 評估工作；第三要實(shí)現(xiàn)評估約談有突破、評估結(jié)果有實(shí)效，要以理、 以德、依證據(jù)指明納稅人存在的涉稅問題，要讓納稅人信服、自愿的 開展自查、自糾，杜絕一嚇、二哄、三騙的粗獷作法，要通過問題的 揭示、政策的輔導(dǎo)，讓納稅人高度重視評估工作；第四要摒棄以納稅 評估代替稅務(wù)稽查的作法，對疑點(diǎn)舉證不充分，自查不認(rèn)真，不主動 配合評估工作的，要堅決移交稽查環(huán)節(jié)， 運(yùn)用稽查手段進(jìn)行有效檢查。今后，在增值稅管理工作中，我局將緊緊圍繞自治區(qū)國稅局年初 總體工作部署和流轉(zhuǎn)稅工作會議精神， 深入貫徹科學(xué)化、精細(xì)化管理 理念和以票控稅、網(wǎng)絡(luò)比對、稅源監(jiān)控、綜合管理的流

21、轉(zhuǎn)稅管理方針， 繼續(xù)依托四位一體互動機(jī)制平臺，突出工作重點(diǎn)，加強(qiáng)對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、 薄弱環(huán)節(jié)的納稅評估，推進(jìn)我局增值稅管理再上新臺階。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired p

22、neumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎

23、 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公

24、認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需

25、要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素

26、治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、

27、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征

28、。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病

29、原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部

30、癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹

31、瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD

32、病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)

33、胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的