斷指再植及血運觀察

1、斷指再植及皮瓣血運觀察斷指再植及皮瓣血運觀察 急救處理與斷肢（指）的保存 止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運 不完全離斷者夾板固定 完全離斷：用清潔敷料包扎好 干燥冷藏方法保存 切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡 時間、溫度：肌細胞常溫下缺血6-76-7小時 不可逆死亡 迅速轉(zhuǎn)運加低溫保存 斷指分類 1.完全性離斷：斷離的手指兩 段之間無任何組織相連，或僅 有少許嚴重挫傷組織相連，但 在清創(chuàng)時必須切斷，毫無連續(xù) 性。 2.不完全性離斷： 傷指的大部分組織斷裂，僅有一 小部分組織相連，其中不含有血管 或血管已嚴重被挫傷，致使遠端指 體無血液循環(huán)存在，不進行血管修 復(fù)不能成活，并且相連組織的橫斷 面面

2、積不超過斷指橫斷面的，或 殘留皮膚不超過周徑的1/8. 適應(yīng)證 1.全身情況允許，血小板計數(shù)及出、凝血時間正常的青壯年患 者。 2.一手多指離斷，有再植條件再植者應(yīng)力求全部再植，但應(yīng)首 先再植具有主要功能的手指。 3.末節(jié)離斷，只要在顯微鏡下能找到適宜吻合的動靜脈且軟組 織無明顯挫傷，應(yīng)予再植。特別是拇、示、中指的離斷。 4.單指離斷中，拇指應(yīng)努力再植，而環(huán)小指可根據(jù)患者年齡、 職業(yè)及意愿決定再植與否。 5.小兒斷指只要條件允許,均應(yīng)盡量再植。 如遇如下情況，一般可考慮不做再植 1.患者有全身性疾病或年齡過大，不允許長時間手術(shù)或有嚴重的出血傾向者。 2.斷指的遠近端手指有多發(fā)骨折及嚴重軟組織挫

3、傷，手指毛細血管床嚴重破壞者。 3.斷指經(jīng)強烈防腐、消毒液體或高、低滲液體長時間浸泡者。 4.斷指發(fā)生在夏季，離斷時間過長，且未經(jīng)冷藏者。 5. 撕脫傷造成血管神經(jīng)肌腱從近或遠端抽出較長，無條件做血管移植或移位修復(fù)者。 6.精神不正常者。 7.本人無再植要求者。 手術(shù)步驟 1. 清創(chuàng) 斷指的遠近端徹底清創(chuàng)，否則 易導(dǎo)致感染的發(fā)生。 遠端創(chuàng)面：創(chuàng)面清創(chuàng)，距創(chuàng) 緣1mm左右環(huán)切一周皮膚。 標記血管神經(jīng)。 近端創(chuàng)面： 創(chuàng)面清創(chuàng)， 于腱鞘內(nèi)夾出已回縮的屈肌腱， 針頭或尼龍線固定。 2.骨骼固定 指骨斷端一般每側(cè)縮短2- 3mm，鄰近關(guān)節(jié)的離斷，可 在骨干一端縮短，保留關(guān)節(jié)， 指間關(guān)節(jié)離斷需行關(guān)節(jié)融合術(shù)

4、。 內(nèi)固定可采用克氏針、指骨鋼 板、微型螺釘、鋼絲等不同形 式。 3.肌腱修復(fù) 伸肌腱無腱鞘，3/0肌腱線間 斷縫合。 掌指關(guān)節(jié)或近節(jié)近端離斷時， 除縫合中央腱束外側(cè)方蚓狀肌、 骨間肌及側(cè)腱束。 屈肌腱修復(fù)包括指淺、指深屈 肌腱與腱鞘。常將指淺屈肌腱 切除。采用Kessler縫合法或 “8”字縫合。 4.血管修復(fù) 手術(shù)成敗的關(guān)鍵，要求高質(zhì)量、一次性完成吻合。 5.神經(jīng)修復(fù) 良好的神經(jīng)修復(fù)是手指感覺恢 復(fù)的基礎(chǔ)。 6.傷口縫合 可作三角瓣切開，以防止血管受壓及疤痕攣縮。 7.術(shù)后包扎與固定 1.紗布交叉重疊包扎，禁止環(huán)形包 扎。 2.指端外露，以便觀察血運。 3.敷料不能過緊。 4.患手功能位固

5、定。 術(shù)后處理 環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、 控制探訪人員，防止交叉感染。紫 外線消毒房間每日1-2次，室溫控 制在24-26度之間，為了保持局部 溫度可用60-100W烤燈照射，燈 距為30-50CM，告知病人及家屬 不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷， 濕度60-70，如溫度過低使血 管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速 組織耗氧代謝。 體位：術(shù)后需絕對臥床7-10 天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血 壓的改變，而吻合的血管對血 壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā) 生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于 心臟水平，以促進靜脈回流， 減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保 持功能位。 心理護理：斷指再植患者常因擔心 手術(shù)是否成功、手指的功能

6、恢復(fù)、術(shù) 后療程的漫長及費用等情況而變得情 緒低落、脾氣暴躁，從而會直接影響 著神經(jīng)系統(tǒng)的變化。患者因為焦慮、 恐懼、緊張、憂郁使交感神經(jīng)興奮， 致兒茶酚胺增多，引起末梢血管收縮 痙攣，使再植指發(fā)生血運障礙。 止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動是誘 發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給 予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥， 過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷 指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因為吸煙 及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù) 痙攣，血流量大小均為手指成活與否 的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30 以上 飲食指導(dǎo) 多吃雞、魚、肉、蛋及豆 制品等高蛋白食物，注意補充維生素、 鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促 進骨折

7、愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜 水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激 性食物。 斷肢( (指) )再植手術(shù)后處 理 n 一般處理： 抬高患肢、平心臟水平、 補充血容量、抗休克 鎮(zhèn)靜、止痛、 TATTAT 保持室溫20-2520-25，臥床7-107-10天 禁煙 n 三抗治療（抗感染、抗痙攣、抗血栓） 三抗治療抗感染 h徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵 h抗生素的應(yīng)用：有效、藥敏 三抗治療抗痙攣 h保持室溫 202025 25 h患肢（指）制動 h補充血容量 h解痙藥物應(yīng)用 罌粟堿 303060mg/6h im60mg/6h im h神經(jīng)阻滯 h手術(shù)探查：頑固痙攣，及時探查 n血栓形成的因

8、素： 血管因素：內(nèi)膜受損 血流因素：血流緩慢 血液因素：濃縮、粘滯度 n藥物應(yīng)用： 低分子右旋糖酐 500ml 1-2500ml 1-2次/D/D 阿斯匹林 50mg 3/50mg 3/日 POPO 三抗治療三抗治療抗血栓抗血栓 再植指血運觀察 術(shù)后應(yīng)嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及 時解決。 術(shù)后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此 應(yīng)每1-2小時觀察一次。 再植手術(shù)后局部血循環(huán)監(jiān)護指標 h皮膚顏色：紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻） h皮膚溫度：與健側(cè)對比， 1 12 2度 h指腹張力 h毛細血管充盈試驗 h指端小切口放血

9、試驗 （一）指體色澤 完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠端指體血管 已失神經(jīng)支配，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植 斷指的色澤比正常指紅潤。 指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于 缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。 寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此， 凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及 前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保 持2426之室溫，局部以側(cè)照烤燈 溫?zé)醽肀ＷC。 凡上述條件皆具備的情況下再植指體 由紅潤變成蒼白時，首先應(yīng)懷疑動脈 痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30 60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴密觀察， 一般經(jīng)1030分鐘后動脈痙攣解除， 指體由蒼白變?yōu)榧t潤；如果經(jīng)采取上 述措施，并延長觀察時間，仍未改善，

10、懷疑有動脈栓塞可能，應(yīng)采取手術(shù)探 查。 如果指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張?低，指端側(cè)方切開有少量暗色血緩慢 外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈 仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是 動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查 如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹 張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙， 此時可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切 口，立即可見流出暗紫色血液，不久 又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。 若出血一旦停止，指體又呈暗紫色， 說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時手術(shù)探 查，重建靜脈回流。 再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高， 指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指 體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體 缺血時間過長，部分細胞已

11、開始變性，使 毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后， 造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增 高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。 一般經(jīng)保溫、防凝治療12天后，指體由 蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉 紅色，而出現(xiàn)毛細血管回充盈現(xiàn)象。 （二）指體溫度 指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞 的一個重要指標。 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。 斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈， 這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健 指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1 2；如果斷指指溫比健指低45，說明斷指血液循 環(huán)已發(fā)生障礙 （ 三）毛細血管回充

12、盈觀察 手指完全性離斷再植術(shù)后，遠端指體因失神經(jīng)支 配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。因此， 再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細血管 回充盈現(xiàn)象比正常指明顯 觀察方法 測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓 的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓 區(qū)在12秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細血 管回充盈試驗正常。 如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白， 而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn) 象，這說明發(fā)生動脈危象。 如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血 管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng)，但充盈時 間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜 脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象 屬靜脈血反流所致。 如果

13、指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細血管 回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部 受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯 增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng) 切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮 紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細血管回充盈 現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。 （四）指腹張力 再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示 正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或 略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙， 不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力 明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象， 證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明 顯增高。 （五）指端側(cè)

14、方切開放血 方法 用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為 5mm的切口 切開12秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽 水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常； 如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠 出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開 后待35秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少 量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組 織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血。 如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又 流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫 變紅，說明指體靜脈回流障礙 動脈危象的表現(xiàn)： 從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45，指 端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后13天

15、出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30 60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完 全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手 術(shù)探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑杏幸恍┚徛拿氀芑爻溆F(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫 色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及 出血靜脈反流所致。 靜脈危象的表現(xiàn)： 從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開 后立即流出暗紫色血液，繼之又流出

16、鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升， 然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。 皮瓣血運觀察 1、皮膚的溫度 2、皮膚色澤 3、毛細血管充盈反應(yīng) 4、皮瓣腫脹情況 日常觀察 （1）皮溫：最重要指標 （2）顏色：蒼白、正常、紅潤、暗紅、暗紫、黑 （3）毛細血管反應(yīng) （4）張力 （5）小切口放血 皮瓣靜脈危象 動脈受阻與靜脈受阻鑒別 血管痙攣與栓塞的鑒別 謝 謝 急救處理與斷肢（指）的保存 止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運 不完全離斷者夾板固定 完全離斷：用清潔敷料包扎好 干燥冷藏方法保存 切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡 時間、溫度：肌細胞常溫下缺血6-76-7小時 不可逆死亡 迅速轉(zhuǎn)運加低溫保存 心理護理：斷指再植患者常因擔心 手術(shù)是否成功、手指的功能恢復(fù)、術(shù) 后療程的漫長及費用等情況而變得情 緒低落、脾氣暴躁，從而會直接影響 著神經(jīng)系統(tǒng)的變化?；颊咭驗榻箲]、 恐懼、緊張、憂郁使交感神經(jīng)興奮， 致兒茶酚胺增多，引起末梢血管收縮 痙攣，使再植指發(fā)生血運障礙。 斷肢( (指) )再植手術(shù)后處 理 n 一般處理： 抬高患肢、平心臟水平、 補充血容量、抗休克 鎮(zhèn)靜、止痛、 T