病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍課件

1、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍1 病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 及監(jiān)控及監(jiān)控重點(diǎn)重點(diǎn) 張小萍 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍2 目錄 一、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作介紹一、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作介紹 二、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)控重點(diǎn)二、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)控重點(diǎn) 三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍3 一、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作介一、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作介 紹紹 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍4 全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作工作 20092009年年衛(wèi)生部開(kāi)展的衛(wèi)生部開(kāi)展

2、的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，活動(dòng)， 把全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)作為把全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)作為 “醫(yī)療醫(yī)療 質(zhì)量萬(wàn)里行質(zhì)量萬(wàn)里行”啟動(dòng)的第一項(xiàng)工作啟動(dòng)的第一項(xiàng)工作，首次從政府層面，首次從政府層面 組織組織病歷復(fù)評(píng)工作病歷復(fù)評(píng)工作。 初評(píng)初評(píng)工作于去年工作于去年5 5月份開(kāi)始，在各省、自治區(qū)、月份開(kāi)始，在各省、自治區(qū)、 直轄市開(kāi)展，按比例評(píng)出各地病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)院報(bào)直轄市開(kāi)展，按比例評(píng)出各地病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)院報(bào) 送衛(wèi)生部參加復(fù)評(píng)評(píng)比。送衛(wèi)生部參加復(fù)評(píng)評(píng)比。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍5 全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作工作 這次復(fù)評(píng)工作

3、分這次復(fù)評(píng)工作分三三步進(jìn)行：步進(jìn)行： 第一步：先期第一步：先期9 9月份派病歷質(zhì)控專家到各省、月份派病歷質(zhì)控專家到各省、 自治區(qū)、直轄市按要求抽調(diào)病歷，封存、打包、空運(yùn)回北自治區(qū)、直轄市按要求抽調(diào)病歷，封存、打包、空運(yùn)回北 京；京； 第二步：第二步：1111月份從各省、自治區(qū)、直轄市抽調(diào)月份從各省、自治區(qū)、直轄市抽調(diào) 臨床和病歷質(zhì)控專家各臨床和病歷質(zhì)控專家各4040名及護(hù)理專家名及護(hù)理專家1818名在京進(jìn)行集中名在京進(jìn)行集中 評(píng)審；評(píng)審； 第三步：最后由衛(wèi)生部進(jìn)行排名，召開(kāi)全國(guó)會(huì)第三步：最后由衛(wèi)生部進(jìn)行排名，召開(kāi)全國(guó)會(huì) 議公布評(píng)審結(jié)果，對(duì)獲獎(jiǎng)醫(yī)院頒獎(jiǎng)。議公布評(píng)審結(jié)果，對(duì)獲獎(jiǎng)醫(yī)院頒獎(jiǎng)。 病歷質(zhì)量

4、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍6 全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作工作 抽調(diào)病歷的抽調(diào)病歷的種類種類： 指定日期指定日期出院病歷出院病歷 指定日期指定日期死亡病歷死亡病歷 當(dāng)日當(dāng)日在病房運(yùn)行病歷在病房運(yùn)行病歷 當(dāng)日沒(méi)有符合條件的可當(dāng)日沒(méi)有符合條件的可順延順延5 5天天內(nèi)抽取。內(nèi)抽取。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍7 全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作工作 抽調(diào)病歷抽調(diào)病歷數(shù)量數(shù)量： 各參評(píng)醫(yī)院抽取各參評(píng)醫(yī)院抽取1010份病歷，其中手術(shù)科室份病歷，其中手術(shù)科室5 5份來(lái)份來(lái) 自普外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手自普外科、神經(jīng)外科、

5、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手 術(shù)科室術(shù)科室5 5份來(lái)自消化內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、份來(lái)自消化內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、 神經(jīng)內(nèi)科。其中死亡病歷內(nèi)外科各神經(jīng)內(nèi)科。其中死亡病歷內(nèi)外科各1 1份，出院病歷內(nèi)外科份，出院病歷內(nèi)外科 各各2 2份，環(huán)節(jié)病歷內(nèi)外科各份，環(huán)節(jié)病歷內(nèi)外科各2 2份，共份，共1010份均來(lái)自以上十個(gè)不份均來(lái)自以上十個(gè)不 同科室。同科室。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍8 全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作工作 參評(píng)病歷參評(píng)病歷要求要求： 手術(shù)科室手術(shù)科室病歷要求必須是病歷要求必須是中等以上手術(shù)中等以上手術(shù)，由，由副主任醫(yī)副主任醫(yī)以上人

6、員以上人員 主刀的，主刀的，全麻全麻下開(kāi)展的手術(shù)（不包括微創(chuàng)、器官移植手術(shù)）。下開(kāi)展的手術(shù)（不包括微創(chuàng)、器官移植手術(shù)）。 非手術(shù)科室非手術(shù)科室病歷要求必須是住院時(shí)間至少病歷要求必須是住院時(shí)間至少2 2周周以上的疑難或危重以上的疑難或危重 病歷，疑難或危重病歷必須符合以下條件中的一條：病歷，疑難或危重病歷必須符合以下條件中的一條：1.1.住院期間曾住住院期間曾住 重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房；2.2.醫(yī)囑病?；虿≈蒯t(yī)囑病危或病重；3.3.有過(guò)有過(guò)多科會(huì)診多科會(huì)診的。的。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍9 全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作工作 評(píng)審過(guò)程評(píng)審過(guò)程： 每份病歷

7、均要經(jīng)過(guò)每份病歷均要經(jīng)過(guò)2 2位臨床專業(yè)專家、位臨床專業(yè)專家、2 2位病歷質(zhì)控位病歷質(zhì)控 專家、專家、2 2位護(hù)理專家共位護(hù)理專家共6 6位專家評(píng)審，進(jìn)行打分、填寫評(píng)價(jià)位專家評(píng)審，進(jìn)行打分、填寫評(píng)價(jià) 表，并按專家所在省份和病歷抽調(diào)省份交叉考評(píng)。表，并按專家所在省份和病歷抽調(diào)省份交叉考評(píng)。 對(duì)一份病歷中各對(duì)一份病歷中各2 2位臨床、病歷質(zhì)控、護(hù)理專家評(píng)審位臨床、病歷質(zhì)控、護(hù)理專家評(píng)審 結(jié)果分值超過(guò)結(jié)果分值超過(guò)2020分，二次組織專家考評(píng)，以達(dá)到公平、公分，二次組織專家考評(píng)，以達(dá)到公平、公 正地考評(píng)每一份病歷。正地考評(píng)每一份病歷。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍10 病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)

8、標(biāo)準(zhǔn) 臨床專家與病歷質(zhì)控專家均用臨床專家與病歷質(zhì)控專家均用病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 考評(píng)病歷，側(cè)重點(diǎn)不同，臨床專家側(cè)重醫(yī)師在病歷中記錄考評(píng)病歷，側(cè)重點(diǎn)不同，臨床專家側(cè)重醫(yī)師在病歷中記錄 的患者診斷和治療用藥情況，考評(píng)該患者是否診斷正確，的患者診斷和治療用藥情況，考評(píng)該患者是否診斷正確， 治療是否及時(shí)、合理、有效；病歷質(zhì)控專家側(cè)重病歷書寫治療是否及時(shí)、合理、有效；病歷質(zhì)控專家側(cè)重病歷書寫 是否格式規(guī)范，記錄及時(shí)、完整。是否格式規(guī)范，記錄及時(shí)、完整。 護(hù)理專家用護(hù)理專家用護(hù)理病歷書寫質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)體溫，對(duì)體溫 單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù)單、

9、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù) 理記錄單進(jìn)行考評(píng)。理記錄單進(jìn)行考評(píng)。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍11 二、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)控重點(diǎn)二、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)控重點(diǎn) 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍12 三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍13 通過(guò)這次全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷復(fù)評(píng)工作，從評(píng)比通過(guò)這次全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷復(fù)評(píng)工作，從評(píng)比 中不僅發(fā)現(xiàn)全國(guó)各省市病歷書寫格式規(guī)范不統(tǒng)一，更重要中不僅發(fā)現(xiàn)全國(guó)各省市病歷書寫格式規(guī)范不統(tǒng)一，更重要 的是從病歷中反映出診斷治療方面的缺陷。的是從病歷中反映出診斷治療方面的缺陷。 根據(jù)評(píng)比情

10、況，衛(wèi)生部在根據(jù)評(píng)比情況，衛(wèi)生部在20022002年年病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 （試行）的基礎(chǔ)上，最新修訂細(xì)化了（試行）的基礎(chǔ)上，最新修訂細(xì)化了病歷書寫基本規(guī)病歷書寫基本規(guī) 范范，于于20102010年年3 3月月1 1日起施行日起施行，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī) 療質(zhì)量和安全。同時(shí)療質(zhì)量和安全。同時(shí)認(rèn)可機(jī)打病歷，認(rèn)可機(jī)打病歷，使使醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè) 進(jìn)入一個(gè)新的領(lǐng)域。進(jìn)入一個(gè)新的領(lǐng)域。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍14 “數(shù)字化醫(yī)院數(shù)字化醫(yī)院”的主要目標(biāo)是：的主要目標(biāo)是： 以病人為中心，運(yùn)用信息技術(shù)與通以病人為中心，運(yùn)用信息技術(shù)與通 訊技術(shù)，再造

11、患者服務(wù)與管理流程；訊技術(shù)，再造患者服務(wù)與管理流程； 以電子病歷為核心，構(gòu)建全面的數(shù)以電子病歷為核心，構(gòu)建全面的數(shù) 字化醫(yī)院建設(shè)；字化醫(yī)院建設(shè)； 以以醫(yī)療業(yè)務(wù)過(guò)程控制醫(yī)療業(yè)務(wù)過(guò)程控制為重點(diǎn)，強(qiáng)化為重點(diǎn)，強(qiáng)化 醫(yī)院流程環(huán)節(jié)管理，幫助醫(yī)護(hù)與管理人員醫(yī)院流程環(huán)節(jié)管理，幫助醫(yī)護(hù)與管理人員 提高工作效率與質(zhì)量；提高工作效率與質(zhì)量； 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍15 電子病歷電子病歷 衛(wèi)生部新出臺(tái)衛(wèi)生部新出臺(tái)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范規(guī)規(guī) 定，定，國(guó)家認(rèn)可計(jì)算機(jī)機(jī)打病歷國(guó)家認(rèn)可計(jì)算機(jī)機(jī)打病歷。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍16 3-1.3-1.電子病歷（電子病歷（EMREMR） 電子病歷基本

12、規(guī)范衛(wèi)生部將另行制定。電子病歷基本規(guī)范衛(wèi)生部將另行制定。 目前應(yīng)用的是計(jì)算機(jī)打印病歷目前應(yīng)用的是計(jì)算機(jī)打印病歷 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍17 電子病歷電子病歷 電子病歷電子病歷不是紙質(zhì)病歷的簡(jiǎn)單電子化，不是紙質(zhì)病歷的簡(jiǎn)單電子化， 它不僅包括了可記錄紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，它不僅包括了可記錄紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容， 還包括了檢驗(yàn)、還包括了檢驗(yàn)、CT、MRI、超聲、心電圖、超聲、心電圖、 手術(shù)麻醉等影像圖片等，使醫(yī)護(hù)人員在閱讀手術(shù)麻醉等影像圖片等，使醫(yī)護(hù)人員在閱讀 病歷時(shí)更直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完病歷時(shí)更直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完 整性。整性。 電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病電子病歷實(shí)質(zhì)上

13、是整個(gè)醫(yī)院以病 人為中心的計(jì)算機(jī)信息化，其意義絕人為中心的計(jì)算機(jī)信息化，其意義絕 不僅限于病歷本身的管理。不僅限于病歷本身的管理。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍18 電子病歷所涉的各個(gè)環(huán)節(jié)電子病歷所涉的各個(gè)環(huán)節(jié) l臨床科室臨床科室 l護(hù)理站護(hù)理站 l藥房藥房 （包藥機(jī)）（包藥機(jī)） l配液中心配液中心 l檢驗(yàn)科室檢驗(yàn)科室 l檢查科室檢查科室 l手術(shù)麻醉科室手術(shù)麻醉科室 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍19 目錄目錄 3-23-2、 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍20 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控 按照衛(wèi)生部新出臺(tái)按照衛(wèi)生部新出臺(tái)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 的要求，明確了可以應(yīng)用

14、計(jì)算機(jī)打印病歷。的要求，明確了可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)打印病歷。 這是實(shí)現(xiàn)電子病歷的開(kāi)始。病歷質(zhì)控也將納這是實(shí)現(xiàn)電子病歷的開(kāi)始。病歷質(zhì)控也將納 入信息化管理。入信息化管理。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍21 l 醫(yī)療質(zhì)控體醫(yī)療質(zhì)控體 系系 l 醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 l 護(hù)理質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍22 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控質(zhì)控體系質(zhì)控體系 兩大質(zhì)控體系：兩大質(zhì)控體系： 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)務(wù)科質(zhì)控 包含包含醫(yī)囑醫(yī)囑和和病歷病歷兩方面質(zhì)控兩方面質(zhì)控 護(hù)理部質(zhì)控護(hù)理部質(zhì)控 質(zhì)控 醫(yī)囑 護(hù)理 病歷 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍23 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 醫(yī)務(wù)質(zhì)控是指

15、對(duì)醫(yī)囑和病歷醫(yī)務(wù)質(zhì)控是指對(duì)醫(yī)囑和病歷 兩大體系，兩大體系，按照環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末按照環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末 質(zhì)量控制，結(jié)合醫(yī)院院級(jí)、科室、醫(yī)質(zhì)量控制，結(jié)合醫(yī)院院級(jí)、科室、醫(yī) 生三級(jí)監(jiān)控，生三級(jí)監(jiān)控，全面提高電子病歷的質(zhì)全面提高電子病歷的質(zhì) 量，最終使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。量，最終使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍24 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 l 首頁(yè)必填項(xiàng)首頁(yè)必填項(xiàng) l 病歷書寫時(shí)間控制病歷書寫時(shí)間控制 l 病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷內(nèi)容質(zhì)控 l 患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控 l 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 病歷質(zhì)控內(nèi)容病歷質(zhì)控內(nèi)容 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小

16、萍25 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 例：例： 1 1、首頁(yè)必填項(xiàng)目、首頁(yè)必填項(xiàng)目 2 2、身份證號(hào)位數(shù)校驗(yàn)、身份證號(hào)位數(shù)校驗(yàn) 3 3、身份證號(hào)與出生日期校驗(yàn)、身份證號(hào)與出生日期校驗(yàn) 首頁(yè)必填項(xiàng)首頁(yè)必填項(xiàng) 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍26 以病人死亡為例。在病歷醫(yī)囑中搶救以病人死亡為例。在病歷醫(yī)囑中搶救 記錄、死亡記錄、醫(yī)囑中所體現(xiàn)的病人死亡時(shí)間記錄、死亡記錄、醫(yī)囑中所體現(xiàn)的病人死亡時(shí)間 必須是一致性的，并且在病案首頁(yè)中要有必須是一致性的，并且在病案首頁(yè)中要有“尸檢尸檢” 標(biāo)志。標(biāo)志。 病歷書寫時(shí)間一致性質(zhì)控。病歷書寫時(shí)間一致性質(zhì)控。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍27 病歷完整性質(zhì)

17、控病歷完整性質(zhì)控 通過(guò)制作標(biāo)準(zhǔn)的病歷模板，對(duì)病歷的通過(guò)制作標(biāo)準(zhǔn)的病歷模板，對(duì)病歷的 完整性進(jìn)行質(zhì)控。完整性進(jìn)行質(zhì)控。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍28 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 超出規(guī)定時(shí)限書寫病歷文書，需提超出規(guī)定時(shí)限書寫病歷文書，需提 出申請(qǐng)，經(jīng)審批后方能書寫。根據(jù)書寫出申請(qǐng)，經(jīng)審批后方能書寫。根據(jù)書寫 時(shí)間超時(shí)長(zhǎng)短不同，審批權(quán)限分為三級(jí)，時(shí)間超時(shí)長(zhǎng)短不同，審批權(quán)限分為三級(jí)， 第一級(jí)是二線醫(yī)師，第二級(jí)是三線醫(yī)師，第一級(jí)是二線醫(yī)師，第二級(jí)是三線醫(yī)師， 第三級(jí)是醫(yī)務(wù)科第三級(jí)是醫(yī)務(wù)科 病歷書寫時(shí)間控制病歷書寫時(shí)間控制 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍29 4848小時(shí)內(nèi)無(wú)主管醫(yī)生首次

18、查房記錄小時(shí)內(nèi)無(wú)主管醫(yī)生首次查房記錄 2424小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄 8 8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄 2424小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄 2424小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄 2424小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄 術(shù)后術(shù)后3 3天無(wú)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄天無(wú)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄 一周內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄一周內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 住院超過(guò)住院超過(guò)4848小時(shí)缺血尿便常規(guī)小時(shí)缺血尿便常規(guī) 一般病人病程記錄超過(guò)三天一般病人病程記錄超過(guò)三天 病危者超過(guò)一天未記錄病程病危者超過(guò)一

19、天未記錄病程 住院滿一月提示書寫階段小結(jié)住院滿一月提示書寫階段小結(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍30 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 例：例：1 1、病歷中必須寫的內(nèi)容、病歷中必須寫的內(nèi)容 2 2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容 3 3、病歷中互相矛盾的描述、病歷中互相矛盾的描述 病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷內(nèi)容質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍31 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少 的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、 手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者必手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者

20、必 須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄。須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄。 患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍32 醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)囑質(zhì)控醫(yī)囑質(zhì)控 l級(jí)聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控級(jí)聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控 l科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控 l診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控（診斷對(duì)應(yīng)檢查、檢驗(yàn)）診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控（診斷對(duì)應(yīng)檢查、檢驗(yàn)） l用藥質(zhì)控用藥質(zhì)控 l術(shù)前檢查項(xiàng)目術(shù)前檢查項(xiàng)目 l互斥醫(yī)囑互斥醫(yī)囑 l同名醫(yī)囑（用法、頻次、用量相同）同名醫(yī)囑（用法、頻次、用量相同） 醫(yī)囑質(zhì)控內(nèi)容醫(yī)囑質(zhì)控內(nèi)容 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍33 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 例：例： 1 1、與病種相關(guān)的醫(yī)囑與病種相關(guān)的醫(yī)囑

21、 2 2、嵌套醫(yī)囑、嵌套醫(yī)囑 級(jí)聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控級(jí)聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍34 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 例：例：與與“輸濃縮紅細(xì)胞輸濃縮紅細(xì)胞”嵌套的醫(yī)囑：嵌套的醫(yī)囑： 血型血型 配濃縮紅細(xì)胞配濃縮紅細(xì)胞 嵌套醫(yī)囑嵌套醫(yī)囑 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍35 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 科室的常規(guī)醫(yī)囑包括護(hù)理常規(guī)、飲食、科室的常規(guī)醫(yī)囑包括護(hù)理常規(guī)、飲食、 常用檢查、檢驗(yàn)等常用檢查、檢驗(yàn)等 例：血液風(fēng)濕科常規(guī)醫(yī)囑例：血液風(fēng)濕科常規(guī)醫(yī)囑 血液風(fēng)濕科疾病護(hù)理常規(guī)血液風(fēng)濕科疾病護(hù)理常規(guī) 血常規(guī)五分類血常規(guī)五分類 尿液分析尿液分析 便常規(guī)便常規(guī) 鉀、鈉、氯鉀、鈉、氯 科室

22、常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍36 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 例：急性白血病相關(guān)醫(yī)囑：例：急性白血病相關(guān)醫(yī)囑： 骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查 骨髓涂片骨髓涂片 血常規(guī)五分類血常規(guī)五分類 診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍37 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 1 1、用藥權(quán)限分級(jí)管理、用藥權(quán)限分級(jí)管理 2 2、合理用藥監(jiān)控、合理用藥監(jiān)控 3 3、抗生素使用情況監(jiān)控抗生素使用情況監(jiān)控 用藥質(zhì)控用藥質(zhì)控 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍38 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控 終末質(zhì)控終末質(zhì)控 手工質(zhì)控手工質(zhì)控 自動(dòng)質(zhì)控

23、自動(dòng)質(zhì)控 病歷在線監(jiān)控和點(diǎn)評(píng)病歷在線監(jiān)控和點(diǎn)評(píng) 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍39 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控 護(hù)理部是醫(yī)院護(hù)理工作的指揮中心，護(hù)理部是醫(yī)院護(hù)理工作的指揮中心， 護(hù)理部的工作管理水平對(duì)全院各項(xiàng)護(hù)理護(hù)理部的工作管理水平對(duì)全院各項(xiàng)護(hù)理 工作的開(kāi)展和護(hù)理質(zhì)量的控制起至關(guān)重工作的開(kāi)展和護(hù)理質(zhì)量的控制起至關(guān)重 要作用，同時(shí)護(hù)理與臨床醫(yī)療工作有著要作用，同時(shí)護(hù)理與臨床醫(yī)療工作有著 非常密切的關(guān)系。非常密切的關(guān)系。 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍40 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控 l“三查、七對(duì)三查、七對(duì)” l臨床科室針對(duì)護(hù)士護(hù)理評(píng)分臨床科室針對(duì)護(hù)士護(hù)理評(píng)分 l壓瘡預(yù)報(bào)、報(bào)告、

24、壓瘡跟蹤壓瘡預(yù)報(bào)、報(bào)告、壓瘡跟蹤 l護(hù)士排班護(hù)士排班 l病房日?qǐng)?bào)病房日?qǐng)?bào) l護(hù)士工作量逐日統(tǒng)計(jì)護(hù)士工作量逐日統(tǒng)計(jì) 護(hù)士質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容護(hù)士質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍41 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控 三查三查是指：操作前查、操作中查、是指：操作前查、操作中查、 操作后查操作后查 七對(duì)七對(duì)指的是：床號(hào)、姓名、藥名、劑指的是：床號(hào)、姓名、藥名、劑 量、時(shí)間、濃度、用法量、時(shí)間、濃度、用法 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍42 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控 l護(hù)理檔案護(hù)理檔案 l護(hù)理部針對(duì)護(hù)理站護(hù)理評(píng)分護(hù)理部針對(duì)護(hù)理站護(hù)理評(píng)分 l滿意度調(diào)查（護(hù)理部對(duì)護(hù)理站）滿意度調(diào)查（護(hù)理部

25、對(duì)護(hù)理站） l護(hù)理文檔下發(fā)護(hù)理文檔下發(fā) 護(hù)理部質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容護(hù)理部質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍43 醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控 護(hù)理檔案是關(guān)于護(hù)士的政治面貌、護(hù)理檔案是關(guān)于護(hù)士的政治面貌、 職稱變更、學(xué)歷記錄、職務(wù)變更、崗位變職稱變更、學(xué)歷記錄、職務(wù)變更、崗位變 更、主要經(jīng)歷、技術(shù)工作、業(yè)務(wù)自傳、繼更、主要經(jīng)歷、技術(shù)工作、業(yè)務(wù)自傳、繼 續(xù)教育、獲獎(jiǎng)記錄、批評(píng)記錄、著作論文、續(xù)教育、獲獎(jiǎng)記錄、批評(píng)記錄、著作論文、 科研教學(xué)、出國(guó)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)人才、考核登科研教學(xué)、出國(guó)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)人才、考核登 記等情況的查看與編輯。記等情況的查看與編輯。 護(hù)理檔案管理護(hù)理檔案管理 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍44 目錄目錄 3-33-3、條碼化管理、條碼化管理 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍45 條形碼是一種可以通過(guò)計(jì)算機(jī)條形碼是一種可以通過(guò)計(jì)算機(jī) 軟硬件系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別的標(biāo)識(shí)技術(shù)，已經(jīng)軟硬件系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別的標(biāo)識(shí)技術(shù)，已經(jīng) 在從商品生產(chǎn)、儲(chǔ)存到銷售的整個(gè)供應(yīng)在從商品生產(chǎn)、儲(chǔ)存到銷售的整個(gè)供應(yīng) 鏈中發(fā)揮了極為重要的作用。鏈中發(fā)揮了極為重要的作用。 那么，條形碼病人標(biāo)識(shí)帶又能為醫(yī)那么，條形碼病人標(biāo)識(shí)帶又能為醫(yī) 院的醫(yī)療管理活動(dòng)帶來(lái)怎樣的變化呢？院的醫(yī)療管理活動(dòng)帶來(lái)怎樣的變化呢？ 條碼化管理?xiàng)l碼化管理 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)張小萍46 條碼化管理?xiàng)l碼化管理 條碼技術(shù)在患者身份確認(rèn)中