鋼水外泄爆炸事故案例分析

1、鋼水外泄爆炸事故案例分析 一、事故經(jīng)過某年x月x日00:20，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。00:30，陳把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80t天車落鉤掛包（雙鉤）準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳站在鋼包東側(cè)（正確位置應站在鋼包5m處）進行指揮掛包。陳看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由1號爐方向向4號車行駛約8m后，班長指吊工陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜隨時都有滑落墜包的危險，陳立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣

2、工、吹氬工聽到陳的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好，便一同與陳追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業(yè)場地1號包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：快跑，鉤沒掛上?。靠酉嗑?m）。當天車行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴重傾斜（鋼包自重30t，鋼水40t）掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸（鋼水溫度1640）在一號坑包作業(yè)的3名工人先是趙某聽到鋼包墜地咣當一聲側(cè)頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約 15m之后摔倒。施等2人隨后

3、跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當即死亡，l名在被送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。施等2人被送往急救中心搶救。集團公司領(lǐng)導和市里有關(guān)部門領(lǐng)導接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場組織搶救人員、恢復生產(chǎn)。這是一起嚴重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。二、事故原因1直接原因（1）3號天車起吊鋼水包時，西側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸線接觸。指吊工陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有到西側(cè)檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻、

4、傾斜，隨時都有墜包的危險，因剎車慣性力使西側(cè)板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側(cè)耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責任事故的直接原因。（2）天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳指車工站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規(guī)程點動、試閘、后移、準起吊操作，造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側(cè)板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責任事故的直接原因。2間接原因（l）生產(chǎn)確認制、責任制、安全操作規(guī)程實施不到位。煉鋼股份公司確認制第1條、第3款規(guī)定：要保證做到確認、確實安全無誤再進行作業(yè)。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定：指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊，指車工陳某在沒有確認兩側(cè)吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知

5、指車工在一側(cè)指揮，沒有確認兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發(fā)生。該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但如同虛設，落不到實處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。（2）立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不利。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來車時躲閃，但在實際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識不強

6、，習慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。（3）生產(chǎn)車間噪音較強天車行駛時預警鈴聲較弱，很難聽到。所以，發(fā)生事故時躲閃不及。再者，天車行駛頻率較大，來回躲閃影響作業(yè)。(4)作業(yè)場地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。事故防范措施（1）總公司各級領(lǐng)導必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來抓，要嚴格要求自己，切實改進工作作風以求真務實的精神高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理，查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來。使安全工作上臺階、上水平。（2）對新、改、擴建的廠房必須申請三同時檢查驗收，對沒有申報的新、改、擴建的廠房，沒

7、有申請驗收的要補辦驗收手續(xù)，從源頭上杜絕安全生產(chǎn)隱患，避免安全事故的發(fā)生，給工人以安全舒心的工作環(huán)境。（3）在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加強安全防范措施。如天車通過交叉作業(yè)時預警設施必須改進。（4）徹底改進目前天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點。天車行駛過來工人來不及躲閃，否則重演事故的可能性仍然存在，不改造，寧可停產(chǎn)。（5）對安全教育工作明確分工、落實責任。要不定期的逐級抽查、抽考，嚴格培訓。把安全第一的意識落到整個生產(chǎn)的全過程中。吸取教訓，杜絕事故。四、事故責任劃分及處理（l）煉鋼車間清渣工段班長（指車工），在沒有去人檢查另一側(cè)吊鉤是否掛靠的情況下，違章指揮起吊鋼包。違反了指車工安全操作規(guī)程中：指吊金屬

8、液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊、指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固等有關(guān)規(guī)定和要求。由于其違章指揮直接導致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責任者，應對事故承擔直接責任。建議司法機關(guān)追究其刑事責任。（2）運檢車間天車工，在明知指車工站位不對，不能確認另一側(cè)吊鉤是否掛靠的情況下，聽從指揮盲目起吊。起吊鋼包時未進行點動試閘即起吊行車。接到危險信號后，操作不當，違反了嚴禁快速定點停車等天車工崗位安全操作規(guī)程及天車工確認制的有關(guān)規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故發(fā)生，是該事故的直接責任者，對該事故承擔直接責任。建議司法機關(guān)追究其刑事責任。（3）煉鋼車間清渣工段工段長，負責清渣工段的

9、安全工作，負責組織工段的安全活動。對工段職工進行安全教育和培訓，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。其工段班長，日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險認識不足，違規(guī)指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實處。工段長對該事故負有不可推卸的責任，給予其行政撤職處分。（4）運檢車間天車工段副段長，負責天車工段的安全生產(chǎn)工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對本起事故應負重要責任。給予其行政記大過處分。（5）運檢車間天車工段段長，負責天車工段的全面工作。負責組織本工段的安全活動和對職工進行安全教育、培訓，向職工提出安全生產(chǎn)要求。根

10、據(jù)工段長安全職責的要求和規(guī)定，應對該事故負重要責任。給予其行政記大過處分。（6）精煉車間滑板工段段長。事故發(fā)生時雖然已調(diào)離本崗位，但在崗位期間對本工段職工作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，沒有采取積極的有效防范措施，對該起事故負有重要責任。給予行政記過處分。（7）煉鋼車間副主任，負責煉鋼車間的安全工作。作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產(chǎn)責任制落實情況的檢查督促不力，對事故應負主要責任。給予其行政記大過處分。（8）煉鋼車間主任。對煉鋼車間的安全生產(chǎn)負第一位責任，對該起事故負有直接領(lǐng)導責任。給予其行政記過處分。（9）運檢車間副主任。負責運檢車間的安全生產(chǎn)工作。在日常的安全管理中不嚴不細

11、，對事故應負主要責任。給予其行政記大過處分。（10）運檢車間主任。對車間的安全生產(chǎn)負第一位責任，對本事故應負直接領(lǐng)導責任。給予其行政記過處分。（l1）精煉車間主任是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負責人，其車間滑板工人在作業(yè)時受到非他們本人違章作業(yè)導致的傷害，作為精煉車間的主任，在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制訂落實上負有一定的領(lǐng)導責任。給予其行政警告處分。（l2）股份公司安全部長負責公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監(jiān)督管理尚不利，未對交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有限的措施，對事故負有一定的責任。給予其行政警告處分。（13）股份公司副經(jīng)理，主管公司的安全生產(chǎn)工

12、作。該起事故中指車工。天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認制沒有得到徹底的落實，對立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現(xiàn)的危險沒有制訂切實可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng)理應對該事故負主要領(lǐng)導責任。給予其行政記大過處分。（14）股份公司經(jīng)理，是煉鋼公司安全生產(chǎn)第一責任者。負責貫徹各級安全生產(chǎn)責任制，負責領(lǐng)導 安全生產(chǎn)中規(guī)章制度制訂、建立健全、落實實現(xiàn)安全工作目標的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責。但從該起事故所暴露出的管理方面的原因，作為行政一把手，應對事故負第一位的領(lǐng)導責任。給予行政記大過處分。（l5）集團安全處副處長，負責集團安全生產(chǎn)管理工作。雖在安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作，但監(jiān)督管理不到位。給予其行政警告處分。（16）董事、集團副總經(jīng)理。作為集團公司的主要安全技術(shù)的主管應對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負一定領(lǐng)導