醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程 (2)

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程住院普通患者制定診治方案工作流程1、普通患者入院后，接診醫(yī)師認真詢問病史，詳細檢查后，按入院初步診斷制定相應的診治方案，如果接診醫(yī)師對入院初步診斷不能做出判斷，應立即向上級醫(yī)師報告， 由上級醫(yī)師指導制定診治方案，入院后 8 小時內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后24 小時內(nèi)主管醫(yī)師完成住院志。2、入院后 24 小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實記錄查房紀錄。對需要手術的病人及時報告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排。3、患者入院后3 天（急診入院的患者2 天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師察看病人，進一步確認完善

2、診治方案。4、對規(guī)定必須進行術前討論的手術病種，必須由科主任（或科主任委托術者）主持討論， 按討論確定的方案實施治療，認真記錄好病程記錄。住院疑難患者制定診治方案工作流程1、患者入院后3 天未能確診，或經(jīng)治療7 天，治療效果未達到預期的，科內(nèi)及時組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師準備好各種資料，認真記錄好疑難病例討論記錄。3、經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，主管醫(yī)師及時實施，嚴密觀察病情變化及治療效果，及時向科主任報告病情。4、經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達到預期的，科主任及時向醫(yī)教科報告，請求院內(nèi)（或院外）會診。5、經(jīng)院內(nèi)（或院外）會診討論制定的診治

3、方案，科主任督促及時實施，嚴密觀察治療效果，及時向醫(yī)教科報告病情。醫(yī)教科必要時向主管副院長報告。需更改已經(jīng)送達臨床科室的輔助檢查報告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報告發(fā)出并已送達臨床科室，臨床或醫(yī)技科室的醫(yī)務人員一旦發(fā)現(xiàn)檢查結果誤診或漏診，應及時向發(fā)報告科室的發(fā)報告者和科主任反饋， 發(fā)報告者及時糾正診斷并及時送回病人所在科室 交主管醫(yī)生 (注意不能隨意轉交或轉告)，主管醫(yī)生再次核實，及時修正相關診斷和病程記錄。手術術前準備流程擇期手術術前進行相關輔助檢查（其中血常規(guī)、血型、出凝時間、乙肝三對、丙肝抗體、梅毒檢測、 HIV 檢測、胸片、心電圖為必查項目）急診手術術前進行相關輔助檢查 （其中血

4、常規(guī)、血型、出凝時間、乙肝三對、丙肝抗體、梅毒檢測、 HIV 檢測為必查項目）科主任查房同意擇期手術，主管醫(yī)生記錄好科主任查房記錄大中型手術小型手術科內(nèi)進行術前討論，必要時麻醉科等相關科室參加，做好術前討論記錄。術者手術前查房， 主管醫(yī)生記錄好查房記錄向病人或 （和）家屬告知并簽署各類知情同意書新開展、重要器官摘除、截肢手術填寫審批表報醫(yī)教科，醫(yī)教科簽署意見報主管副院長審批 （屬新 完成術前小結技術項目的按相關流程執(zhí)行）填送手術通知單進入圍手術期準備工作流程臨時改變手術方式或擴大預定手術范圍的報告授權流程在手術過程中發(fā)現(xiàn)病情確實需要臨時改變原來預定的手術方式或要擴大原來預定手術范圍（特別是要摘

5、除器官）時，術者立即向科主任報告，科主任必要時向醫(yī)教科報告， 醫(yī)教科視情況而定需否向主管副院長報告 。同時如實告知患者或家屬，征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)手術。圍手術期關鍵環(huán)節(jié)工作流程1、手術患者術前各項準備必須嚴格按手術管理制度執(zhí)行，充分做好準備。術前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術者必須參加）擔任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)。2、手術室接到手術通知后安排手術時間，術前麻醉師和手術護士進行術前探視，充分告知病人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情同意簽字手續(xù)，記錄好麻醉術前探視記錄， 麻醉師開出麻醉術前醫(yī)囑。3、病房護士按手術醫(yī)囑做好各項術前準備，

6、特別是落實查對工作和術前心理輔導工作。4、病房護士術前送病人上手術前必須檢查并取下病人義齒、首飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品，護送病人到手術室與手術室護士交班。5、手術室護士接到病人后，必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位，完成術前各項準備工作。6、麻醉師實施麻醉前必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位，正確選擇麻醉方式。7、術者在手術前必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位無誤后才能開始實施手術。8、術后（全麻病人必須神志清醒拔管后）麻醉師、手術醫(yī)師護送病人回病房， 麻醉師必須向病房護士、 醫(yī)師交接好術中所使用過的藥物名稱、量。病房護士檢查各種管道是否通暢。9、術后必要時麻醉師到病房

7、訪視病人。疑似輸液反應的處理流程1、當輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應時，護士立即停止輸液，連同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，給予吸氧，同時通知醫(yī)生處理病人及報告護士長，注意保管好可疑或發(fā)生反應的液體，以備送檢，填輸液反應報告表報醫(yī)院感染管理科和藥劑科。2、醫(yī)生根據(jù)病情實施對癥處理，如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴重反應， 醫(yī)生在實施搶救的同時立即向科主任報告，科主任必須立即到現(xiàn)場指揮搶救， 同時向醫(yī)教科報告， 醫(yī)教科向主管副院長報告。3、對可疑或發(fā)生反應的液體連同輸液管，患方在場，由護士用干凈結實的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時間，醫(yī)患雙方經(jīng)手人簽名

8、，放冰箱保存，以備送檢。4、對可疑或發(fā)生反應的物品如果患方要求送檢，由醫(yī)患雙方共同商定，送具有法定檢測資格的第三方機構進行檢測，所需的一切費用由要求送檢方支付。5、如果病人所出現(xiàn)的癥狀，當時醫(yī)生診斷不是輸液反應，而且所輸?shù)囊后w、藥品安培、輸液器等已經(jīng)按醫(yī)療廢物處理，而事后患方認為病人當時所出現(xiàn)的癥狀是輸液造成， 患方可要求對同生產(chǎn)批號的藥品和輸液器抽檢， 由醫(yī)患雙方共同商定， 送具有法定檢測資格的第三方機構進行檢測， 所需的一切費用由要求送檢方支付。 檢查結果作為證據(jù)材料由醫(yī)教科保存。6、醫(yī)院感染管理科和藥劑科接到報告候及時到科室指導處理。7、必要時留取病人血樣進行血藥濃度、肝腎功能、病原學等

9、檢查。8、醫(yī)生及時記錄相關的醫(yī)療文件。疑似輸血反應的處理流程1、當輸血病人可疑或發(fā)生輸血反應時，護士立即停止輸血，連同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，立即給予吸氧，同時通知醫(yī)生處理病人，及時核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。 注意保管好可疑或發(fā)生反應的血袋，以備送檢。2、如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴重反應，醫(yī)生在實施搶救的同時立即向科主任報告，科主任必須立即回病房指揮搶救，同時向醫(yī)教科報告，醫(yī)教科向主管副院長報告。3、如果對血液質(zhì)量有可疑，科室通知血庫，血庫通知供血單位派員到場，醫(yī)、患、供血單位三方在場，由護士將血袋連同輸液管，用干凈結實的塑料袋封好，在

10、封口處注明病人姓名、住院號、日期、時間、醫(yī)患供血單位三方經(jīng)手人姓名， 由血庫放冰箱保存， 以備送檢。4、如需送檢，由醫(yī)、患、供血單位三方共同商定，送具有法定檢測資格的第三方機構進行檢測。5、科室 24 小時內(nèi)填寫輸血反應報告表報醫(yī)院感染管理科和血庫。6、醫(yī)院感染管理科和血庫接到報告后及時到科室協(xié)助處理。7、必要時留取病人血樣進行凝血功能、肝腎功能、病原學等檢查。8、醫(yī)生及時記錄相關的醫(yī)療文件。病人轉科、轉院工作流程疑難病例或科室不具備診治條件的病人經(jīng)管醫(yī)師向科主任提出會診申請科主任同意會診后經(jīng)管醫(yī)師填寫會診申請單?？茣\?？茣\同意轉科治療?？圃\治有困難科室報告醫(yī)教科組織全院會診經(jīng)管醫(yī)師開出轉

11、科醫(yī)囑會診討論需轉院，科室詳細記錄討論意見科室寫好轉科記錄，護理做好轉科準備告知病人或家屬轉入科室繼續(xù)治療病人或家屬不同意轉院（簽字）病人或家屬同意轉院（簽字）病人或家屬要求在原在原科室繼續(xù)治療科室繼續(xù)治療(簽字 )經(jīng)管醫(yī)師寫好病歷摘要，科主任簽名病人或家屬要求出院（簽字）辦理出院手續(xù)轉院申請院外會診工作流程特殊病人，院領導指示請院外會診疑難病例或病人家屬特殊要求科室填寫院外會診申請單，科主任簽名病人或家屬同意簽名醫(yī)教科同意簽名院領導同意簽名醫(yī)教科聯(lián)系專家院領導或醫(yī)教科主持會診科室詳細記錄會診意見科室告知病人或家屬會診意見科室按會診意見實施治療院內(nèi)開展新技術、新項目審批流程科室討論擬開展新技術

12、、新項目開展新技術、新項目可行性報告填寫院內(nèi)開展新技術、新項目審批表相關職能部門（醫(yī)教科、護理部）督促科室開展相關職能部門討論簽署意見階段小結試驗性項目醫(yī)院倫理委員會討論報主管院領導審批重大項目按規(guī)定需院領導班子討論的同意開展報院領導班子集體討論醫(yī)療工作請示報告流程出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等?？剖蚁蚩浦魅?、 護士長報告科主任、護士長指揮處理向相關職能部門報告（醫(yī)教科、護理部、防保科、院感科等）相關職能部門指揮處理報告主管院領導指揮處理按規(guī)定要上報的報上級主管部門發(fā)生醫(yī)療護理差錯補救善后處理工作流程醫(yī)務人員或患者家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理工作出現(xiàn)差錯時， 醫(yī)務人員保持鎮(zhèn)靜，立即終止差錯行為， 按醫(yī)療護理規(guī)范給予補救處理， 妥善保存好相關物品和醫(yī)療文件，向科主任護士長報告?？浦魅巫o士長根據(jù)當時實際情況積極妥善處理好病人，妥善保存好相關物品和醫(yī)療文件屬于醫(yī)療方面的科主任向醫(yī)教科報告屬于護理方面的護士長向護理部報告向主管副院長報告醫(yī)教科到科室了解護理部到科室了解情況，組織指揮處理情況，組織指揮處理事后科室對事件認真討論，初步定性和責任人，報相關職能部門醫(yī)療護理投訴及糾紛處理流程職能部門接到患者和家屬投訴科