腫瘤病理診斷進(jìn)展

1、腫瘤病理診斷進(jìn)展腫瘤病理診斷進(jìn)展 引言引言 joensuu et al. n engl j med. 2001;344:1052-1056. 治療治療4周后周后 dna dna 微陣列技術(shù)微陣列技術(shù): : 將來(lái)代替病理學(xué)家嗎將來(lái)代替病理學(xué)家嗎? ? 引言引言 引言引言 病理診斷的法律意義病理診斷的法律意義 what is a histopathologist 一、腫瘤病理診斷新技術(shù)一、腫瘤病理診斷新技術(shù) 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) 免疫組化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于病理診斷：免疫組化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于病理診斷： l在解決疑難病例診斷方面起著重要作用；在解決疑難病例診斷方面起著重要作用； l隨著人們醫(yī)療風(fēng)

2、險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，許多普通的隨著人們醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，許多普通的 病例也常常需要免疫組化進(jìn)一步證實(shí)；病例也常常需要免疫組化進(jìn)一步證實(shí)； l成為病理醫(yī)生常規(guī)工作不可缺少的重要工作；成為病理醫(yī)生常規(guī)工作不可缺少的重要工作； 常規(guī)手段常規(guī)手段； l每年每年12000篇新的文獻(xiàn)（人體病理）篇新的文獻(xiàn)（人體病理） 一、腫瘤病理診斷新技術(shù)一、腫瘤病理診斷新技術(shù) 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) 腫瘤的病理診斷：腫瘤的病理診斷： l幫助良惡性病變鑒別；幫助良惡性病變鑒別； l未分化惡性腫瘤（癌或肉瘤）性質(zhì)的未分化惡性腫瘤（癌或肉瘤）性質(zhì)的 判斷；判斷； l各種圓細(xì)胞、梭形細(xì)胞、多形性腫瘤各種圓細(xì)胞、梭形細(xì)胞、多形

3、性腫瘤 的鑒別診斷；的鑒別診斷； l幫助確定轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)部位等。幫助確定轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)部位等。 ck-h t g psa 一、腫瘤病理診斷新技術(shù)一、腫瘤病理診斷新技術(shù) 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) 淋巴造血系統(tǒng)疾病的淋巴造血系統(tǒng)疾病的 診斷：診斷： l鑒別反應(yīng)性增生性鑒別反應(yīng)性增生性 疾病與淋巴瘤；疾病與淋巴瘤； l各類淋巴瘤分型的各類淋巴瘤分型的 重要依據(jù)。重要依據(jù)。 在淋巴造血疾病的病在淋巴造血疾病的病 理診斷中免疫組化目理診斷中免疫組化目 前幾乎已成為常規(guī)開前幾乎已成為常規(guī)開 展的工作項(xiàng)目。展的工作項(xiàng)目。 bcl-2 小小b b細(xì)胞淋巴瘤免疫組化鑒別細(xì)胞淋巴瘤免疫組化鑒別 cd5

4、cd23 igd cyclind1 cd10/bcl-6 b-cll/sll + + + - - malt - - - - - mcl + - + + -(cd10可陽(yáng)性可陽(yáng)性) fcc，diffuse - +/- - - +/- 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) 內(nèi)分泌腫瘤的診斷：不僅可以幫助確定內(nèi)分泌腫瘤的診斷：不僅可以幫助確定 診斷，還可以通過檢測(cè)腫瘤分泌激素達(dá)診斷，還可以通過檢測(cè)腫瘤分泌激素達(dá) 到功能分類的目的。到功能分類的目的。 在軟組織腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等其他各在軟組織腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等其他各 系統(tǒng)腫瘤的病理診斷中免疫組化也具有系統(tǒng)腫瘤的病理診斷中免疫組化也具有 重要的作用。重要的作

5、用。 prl cd117 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) 小活檢病理檢查：能明確地顯示癌細(xì)胞小活檢病理檢查：能明確地顯示癌細(xì)胞 的存在（如胃粘膜活檢中的印戒細(xì)胞的存在（如胃粘膜活檢中的印戒細(xì)胞 癌）；癌）； 微小癌、微小轉(zhuǎn)移灶（淋巴結(jié)及骨髓）、微小癌、微小轉(zhuǎn)移灶（淋巴結(jié)及骨髓）、 甚至不易察覺的病變得以確診。甚至不易察覺的病變得以確診。 ema 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) 乳腺癌激素受體（乳腺癌激素受體（er、pr）的檢測(cè)在）的檢測(cè)在 指導(dǎo)臨床治療方面已起到了重要的作用。指導(dǎo)臨床治療方面已起到了重要的作用。 針對(duì)腫瘤基因產(chǎn)物（針對(duì)腫瘤基因產(chǎn)物（c-erbb2, p53, alk， cd117等

6、）的抗體為基因治療提供重要等）的抗體為基因治療提供重要 的參考依據(jù)。的參考依據(jù)。 細(xì)胞增殖核抗原（細(xì)胞增殖核抗原（ki-67）等免疫組化染）等免疫組化染 色可為腫瘤的預(yù)后提供依據(jù)。色可為腫瘤的預(yù)后提供依據(jù)。 已用于臨床的新型靶向治療藥物已用于臨床的新型靶向治療藥物 1.免疫組化技術(shù)：免疫組化技術(shù)：局限性局限性 至今無(wú)絕對(duì)特異的抗體！至今無(wú)絕對(duì)特異的抗體！ 相當(dāng)多的腫瘤缺乏特異的抗原表達(dá)；相當(dāng)多的腫瘤缺乏特異的抗原表達(dá)； 同一種抗原常?？稍诙喾N腫瘤中表達(dá)，同一種抗原常?？稍诙喾N腫瘤中表達(dá)， 不少腫瘤又由于分化太差或細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)不少腫瘤又由于分化太差或細(xì)胞分子結(jié)構(gòu) 改變而不表達(dá)相關(guān)的抗原。改變而不

7、表達(dá)相關(guān)的抗原。 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) n免疫組化的局限性免疫組化的局限性 不同抗體滴度有不同的陽(yáng)性結(jié)果：不同抗體滴度有不同的陽(yáng)性結(jié)果： lhbme-1 1:100 (推薦濃度推薦濃度)間皮膜陽(yáng)性，幾間皮膜陽(yáng)性，幾 乎所有腺癌胞漿陽(yáng)性乎所有腺癌胞漿陽(yáng)性 l1:200015000 僅僅間皮膜陽(yáng)性僅僅間皮膜陽(yáng)性 內(nèi)源性生物素：假陽(yáng)性（胞漿），如肝細(xì)胞及內(nèi)源性生物素：假陽(yáng)性（胞漿），如肝細(xì)胞及 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) n免疫組化的局免疫組化的局 限性限性 u免疫組化的標(biāo)免疫組化的標(biāo) 準(zhǔn)化（同一實(shí)準(zhǔn)化（同一實(shí) 驗(yàn)室及不同實(shí)驗(yàn)室及不同實(shí) 驗(yàn)室間結(jié)果的驗(yàn)室間結(jié)果的 一致性）

8、一致性） 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) n免疫組化的局限性免疫組化的局限性 n定量結(jié)果的判斷等還存在不少的問題尚待定量結(jié)果的判斷等還存在不少的問題尚待 解決。解決。 u如如er受體，有的實(shí)驗(yàn)室只要有陽(yáng)性腫瘤受體，有的實(shí)驗(yàn)室只要有陽(yáng)性腫瘤 細(xì)胞就視為陽(yáng)性，而有的實(shí)驗(yàn)室要至少細(xì)胞就視為陽(yáng)性，而有的實(shí)驗(yàn)室要至少 20細(xì)胞陽(yáng)性才視為陽(yáng)性細(xì)胞陽(yáng)性才視為陽(yáng)性; u陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)往往是隨意確定的，未經(jīng)臨床陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)往往是隨意確定的，未經(jīng)臨床 病理研究證實(shí)。病理研究證實(shí)。 1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù) n如何正確應(yīng)用免疫組化如何正確應(yīng)用免疫組化? ? 正確、有價(jià)值的免疫組化結(jié)果：正確、有價(jià)值的免疫組化結(jié)果： l免疫組

9、化實(shí)驗(yàn)室規(guī)范、合適的技術(shù)操作（包免疫組化實(shí)驗(yàn)室規(guī)范、合適的技術(shù)操作（包 括組織固定、抗原修復(fù)、檢測(cè)系統(tǒng)、各類試?yán)ńM織固定、抗原修復(fù)、檢測(cè)系統(tǒng)、各類試 劑的質(zhì)量保證，染色技術(shù)等）是最重要的基劑的質(zhì)量保證，染色技術(shù)等）是最重要的基 礎(chǔ)保證；礎(chǔ)保證； l病理醫(yī)生在組織塊的選擇，抗體的選擇，結(jié)病理醫(yī)生在組織塊的選擇，抗體的選擇，結(jié) 果的判斷等方面也起著不容忽視的作用。果的判斷等方面也起著不容忽視的作用。 her-2 cd30 pr er p53 一、腫瘤病理診斷新技術(shù)一、腫瘤病理診斷新技術(shù) 2、電子顯微鏡、電子顯微鏡 n腫瘤病理診斷：小細(xì)胞腫瘤，神經(jīng)腫瘤病理診斷：小細(xì)胞腫瘤，神經(jīng) 內(nèi)分泌腫瘤，間皮瘤內(nèi)

10、分泌腫瘤，間皮瘤 n局限性：觀察組織，細(xì)胞少；無(wú)法局限性：觀察組織，細(xì)胞少；無(wú)法 區(qū)分良惡性；費(fèi)時(shí)區(qū)分良惡性；費(fèi)時(shí) 一、腫瘤病理診斷新技術(shù)一、腫瘤病理診斷新技術(shù) 3.分子病理學(xué)分子病理學(xué) n繼電鏡、免疫組化之后的第三個(gè)浪潮。繼電鏡、免疫組化之后的第三個(gè)浪潮。 n分子生物學(xué)分子生物學(xué)+病理形態(tài)學(xué)病理形態(tài)學(xué)基因改變；功能基因改變；功能 性性+ 結(jié)構(gòu)改變；結(jié)構(gòu)改變； n優(yōu)點(diǎn)：反應(yīng)特異，敏感，檢測(cè)靶信號(hào)本質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：反應(yīng)特異，敏感，檢測(cè)靶信號(hào)本質(zhì) 上不同，上不同，dna檢測(cè)溫度，固定影響小。檢測(cè)溫度，固定影響小。 n方法：方法： pcr，濾膜雜交，濾膜雜交(斑點(diǎn)，印跡轉(zhuǎn)移斑點(diǎn)，印跡轉(zhuǎn)移)， 原位雜交原位雜

11、交, 熒光原位雜交（熒光原位雜交（fish），顯微），顯微 切割技術(shù)，比較基因組雜交，生物芯片切割技術(shù)，比較基因組雜交，生物芯片 （基因芯片、蛋白質(zhì)芯片、組織芯片）等。（基因芯片、蛋白質(zhì)芯片、組織芯片）等。 3.分子病理學(xué)分子病理學(xué) n腫瘤是基因性疾病腫瘤是基因性疾病dna/rna改變改變 診斷的標(biāo)記診斷的標(biāo)記 n檢測(cè)內(nèi)容：腫瘤基因檢測(cè)內(nèi)容：腫瘤基因(癌基因，抑癌基因癌基因，抑癌基因/ 原癌基因原癌基因)，點(diǎn)突變，染色體重排（易位，點(diǎn)突變，染色體重排（易位， 倒轉(zhuǎn)倒轉(zhuǎn)過表達(dá)過表達(dá)/新的雜合基因），基因擴(kuò)新的雜合基因），基因擴(kuò) 增，缺失增，缺失 n作用：定性，分類，預(yù)后判斷作用：定性，分類，預(yù)后

12、判斷 3.分子病理學(xué)分子病理學(xué) 多克隆多克隆 單單 克克 隆隆 3.分子病理學(xué)分子病理學(xué) 3.分子病理學(xué)分子病理學(xué) actuarial survival primary systemic form of alcl 01020years alcl, t(2;5)+ 100% 50% alcl, t(2;5)- ig或tcr基因重排： 多聚酶鏈反應(yīng)（pcr） 優(yōu)點(diǎn) 可運(yùn)用于常規(guī)石蠟包埋組織 周轉(zhuǎn)快 容易操作 很敏感（能檢測(cè)出1%的克隆群） 缺點(diǎn) 明顯的假陰性率 由于交叉污染或假克?。ū环治龅牧馨图?xì)胞數(shù)量較 低）而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果 false negative rate of pcr for ig g

13、ene 15-25%burkitt 40-50%diffuse large b cell 20-30%marginal zone b-cell 40-50%follicular lymphoma 20-30%lymphoplasmacytic 5%mantle cell lymphoma 5%b-cll/sll 10%lymphoblastic false negative rateb-cell neoplasm 一、腫瘤病理診斷新技術(shù)一、腫瘤病理診斷新技術(shù) 3. 分子病理學(xué)技術(shù)分子病理學(xué)技術(shù) n顯微切割技術(shù)顯微切割技術(shù) u9090年代出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)腫瘤、年代出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù)，這

14、項(xiàng)技術(shù)對(duì)腫瘤、 細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)研究有巨大的推動(dòng)細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)研究有巨大的推動(dòng) 作用。作用。 u顯微切割技術(shù)能夠在顯微鏡下，從組織切片顯微切割技術(shù)能夠在顯微鏡下，從組織切片 上切下小片組織或單個(gè)細(xì)胞，用這些切下的上切下小片組織或單個(gè)細(xì)胞，用這些切下的 材料進(jìn)行材料進(jìn)行pcr擴(kuò)增，能夠得到同類細(xì)胞，甚擴(kuò)增，能夠得到同類細(xì)胞，甚 至單個(gè)細(xì)胞的基因，這樣研究結(jié)果更為準(zhǔn)確。至單個(gè)細(xì)胞的基因，這樣研究結(jié)果更為準(zhǔn)確。 3.3.分子病理學(xué)分子病理學(xué) n組織芯片技術(shù)組織芯片技術(shù) u組織芯片又稱組織微陣列（組織芯片又稱組織微陣列（tissue tissue microarraymicroarray

15、）, 1998, 1998年在年在cdnacdna微陣列的基礎(chǔ)微陣列的基礎(chǔ) 上發(fā)明的一種特殊的生物芯片，是繼基因芯上發(fā)明的一種特殊的生物芯片，是繼基因芯 片和蛋白芯片之后生物芯片家族的又一新成片和蛋白芯片之后生物芯片家族的又一新成 員。員。 u組織芯片的原理是根據(jù)不同需要，利用特殊組織芯片的原理是根據(jù)不同需要，利用特殊 的儀器，將多個(gè)（病例）小組織片高密度的、的儀器，將多個(gè)（病例）小組織片高密度的、 整齊排列固定在某一固相載體上（載玻片、整齊排列固定在某一固相載體上（載玻片、 硅片、聚丙烯或尼龍膜等），而制成微縮的硅片、聚丙烯或尼龍膜等），而制成微縮的 組織切片。組織切片。 3.3.分子病理學(xué)

16、：分子病理學(xué)：組織芯片技術(shù)組織芯片技術(shù) n組織芯片的應(yīng)用范圍：組織芯片的應(yīng)用范圍： u研究目的基因在不同病變（腫瘤）間的表達(dá)研究目的基因在不同病變（腫瘤）間的表達(dá) 差異差異 u尋找疾病新基因?qū)ふ壹膊⌒禄?疾?。[瘤）中新基因、疾?。[瘤）中新基因、 突變體與基因多態(tài)性的檢測(cè)突變體與基因多態(tài)性的檢測(cè) u藥物的篩選藥物的篩選 u疾病的病理診斷疾病的病理診斷 u質(zhì)量控制質(zhì)量控制 一、腫瘤病理診斷新技術(shù)一、腫瘤病理診斷新技術(shù) 4、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查 n細(xì)胞穿刺（細(xì)胞穿刺（fna）技術(shù)的進(jìn)步（伴隨影）技術(shù)的進(jìn)步（伴隨影 象技術(shù)的進(jìn)步）和普及。象技術(shù)的進(jìn)步）和普及。 n細(xì)胞制片技術(shù)的革命（液基薄層細(xì)

17、胞學(xué)細(xì)胞制片技術(shù)的革命（液基薄層細(xì)胞學(xué) 技術(shù)，技術(shù)，thinprep）。）。 n微機(jī)細(xì)胞閱片。微機(jī)細(xì)胞閱片。 n細(xì)胞學(xué)免疫組化，分子病理學(xué)技術(shù)（有細(xì)胞學(xué)免疫組化，分子病理學(xué)技術(shù)（有 可能對(duì)部分腫瘤進(jìn)一步地進(jìn)行分類或明可能對(duì)部分腫瘤進(jìn)一步地進(jìn)行分類或明 確來(lái)源）。確來(lái)源）。 細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室的目標(biāo)細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室的目標(biāo) 提高細(xì)胞學(xué)測(cè)試的敏提高細(xì)胞學(xué)測(cè)試的敏 感性和特異性感性和特異性 提高細(xì)胞標(biāo)本的質(zhì)量提高細(xì)胞標(biāo)本的質(zhì)量 能夠重復(fù)制片以通過能夠重復(fù)制片以通過 多種方法進(jìn)行輔助測(cè)多種方法進(jìn)行輔助測(cè) 試試 能夠減少閱片診斷的能夠減少閱片診斷的 時(shí)間時(shí)間 傳統(tǒng)的制備方法傳統(tǒng)的制備方法 標(biāo)本質(zhì)量不一致標(biāo)本質(zhì)量不一

18、致 細(xì)胞分布不均細(xì)胞分布不均 雜質(zhì)成分阻礙視雜質(zhì)成分阻礙視 線線 一個(gè)樣本需涂多一個(gè)樣本需涂多 張涂片張涂片 新柏氏細(xì)胞學(xué)新柏氏細(xì)胞學(xué) 卓越的標(biāo)本質(zhì)量卓越的標(biāo)本質(zhì)量 清晰的背景清晰的背景 標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)本制備過標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)本制備過 程程 均勻的細(xì)胞分布均勻的細(xì)胞分布 一個(gè)樣本只需一張具一個(gè)樣本只需一張具 有代表性的標(biāo)本有代表性的標(biāo)本 剩余樣本剩余樣本可進(jìn)行其它可進(jìn)行其它 多種測(cè)試（免疫組化多種測(cè)試（免疫組化 等）等） 傳統(tǒng)巴氏五級(jí)傳統(tǒng)巴氏五級(jí) 分類分類 主要以癌或非主要以癌或非 癌來(lái)區(qū)分檢查癌來(lái)區(qū)分檢查 結(jié)果結(jié)果 無(wú)標(biāo)本質(zhì)量要無(wú)標(biāo)本質(zhì)量要 求求 無(wú)微生物檢查無(wú)微生物檢查 項(xiàng)目項(xiàng)目 tbs診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷

19、標(biāo)準(zhǔn) 診斷具體到嚴(yán)格定診斷具體到嚴(yán)格定 義的癌及各種癌前義的癌及各種癌前 病變病變 標(biāo)本質(zhì)量不合格的標(biāo)本質(zhì)量不合格的 需重新測(cè)試需重新測(cè)試 報(bào)告微生物項(xiàng)目結(jié)報(bào)告微生物項(xiàng)目結(jié) 果果 lca 全自動(dòng)顯微鏡掃描新柏氏全自動(dòng)顯微鏡掃描新柏氏tct超薄涂片超薄涂片 ，利用電腦分析，在每例標(biāo)本中選擇出，利用電腦分析，在每例標(biāo)本中選擇出 最可疑的最可疑的15至至25個(gè)細(xì)胞視野并作電子標(biāo)個(gè)細(xì)胞視野并作電子標(biāo) 記記 。 細(xì)胞病理醫(yī)師通過聯(lián)細(xì)胞病理醫(yī)師通過聯(lián) 網(wǎng)的自動(dòng)顯微鏡對(duì)可網(wǎng)的自動(dòng)顯微鏡對(duì)可 疑的視野作觀察并作疑的視野作觀察并作 診斷。診斷。 二、腫瘤病理分類的變化二、腫瘤病理分類的變化 二、腫瘤病理分類的變

20、化二、腫瘤病理分類的變化 n總趨勢(shì)：總趨勢(shì)： u更客觀，重復(fù)性更強(qiáng)，易于操作；更客觀，重復(fù)性更強(qiáng)，易于操作； u以往分類主要根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)表以往分類主要根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)表 現(xiàn)，現(xiàn)，who新分類充分考慮到形態(tài)學(xué)、新分類充分考慮到形態(tài)學(xué)、 免疫類型及遺傳學(xué)特點(diǎn)；免疫類型及遺傳學(xué)特點(diǎn)； u也有更好的臨床相關(guān)性（病程發(fā)展，也有更好的臨床相關(guān)性（病程發(fā)展， 預(yù)后，療效），已越來(lái)越得到國(guó)內(nèi)外預(yù)后，療效），已越來(lái)越得到國(guó)內(nèi)外 普遍的認(rèn)可。普遍的認(rèn)可。 二、腫瘤病理分類的變化二、腫瘤病理分類的變化 u定義腫瘤時(shí)重在強(qiáng)調(diào)部位定義腫瘤時(shí)重在強(qiáng)調(diào)部位 相同細(xì)胞類型的腫瘤在不同部位行為不同：相同細(xì)胞類型的腫瘤在

21、不同部位行為不同： -大細(xì)胞間變淋巴瘤大細(xì)胞間變淋巴瘤(皮膚皮膚vs系統(tǒng)性系統(tǒng)性) -邊緣帶邊緣帶b細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤(結(jié)外結(jié)外vs結(jié)內(nèi)結(jié)內(nèi)) 皮膚和肺臟的鱗癌，生物學(xué)行為及臨床表現(xiàn)皮膚和肺臟的鱗癌，生物學(xué)行為及臨床表現(xiàn) 不同不同 一、淋巴瘤病理分類的變化一、淋巴瘤病理分類的變化 一、淋巴瘤病理分類的變化一、淋巴瘤病理分類的變化 1.淋巴瘤分類淋巴瘤分類 5-yr overall survival (nhl classification project, blood 1997) 048years alcl, t/null cell 100% 50% peripheral t cell lym

22、phoma 二、腫瘤病理分類的變化二、腫瘤病理分類的變化 1.淋巴瘤分類淋巴瘤分類 nhodgkin淋巴瘤淋巴瘤 u結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型 u經(jīng)典型：經(jīng)典型： t結(jié)節(jié)硬化性；結(jié)節(jié)硬化性； t混合細(xì)胞性；混合細(xì)胞性； t富于淋巴細(xì)胞性；富于淋巴細(xì)胞性； t淋巴細(xì)胞減少性淋巴細(xì)胞減少性 二、腫瘤病理分類的變化二、腫瘤病理分類的變化 1.淋巴瘤分類淋巴瘤分類 前體淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤前體淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤/白血病白血病(b或或t細(xì)胞型細(xì)胞型) 成熟的成熟的b細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 b細(xì)胞性細(xì)胞性cll/sll 結(jié)內(nèi)邊緣帶結(jié)內(nèi)邊緣帶b細(xì)胞性淋巴瘤細(xì)胞性淋巴瘤 b細(xì)胞前淋巴細(xì)胞性白血病細(xì)胞前淋

23、巴細(xì)胞性白血病 脾邊緣帶脾邊緣帶b細(xì)胞性淋巴瘤細(xì)胞性淋巴瘤 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病 套細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大彌漫性大b細(xì)胞性淋巴瘤細(xì)胞性淋巴瘤(包括包括 縱隔大縱隔大b細(xì)胞性淋巴瘤）細(xì)胞性淋巴瘤） 濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 burkitt淋巴瘤淋巴瘤 結(jié)外邊緣帶結(jié)外邊緣帶b細(xì)胞性淋巴瘤細(xì)胞性淋巴瘤 漿細(xì)胞瘤，骨髓瘤漿細(xì)胞瘤，骨髓瘤 malt型型 二、腫瘤病理分類的變化二、腫瘤病理分類的變化 1.淋巴瘤分類淋巴瘤分類 n成熟的成熟的t細(xì)胞和細(xì)胞和nk細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 t細(xì)胞前淋巴細(xì)胞性白血病細(xì)胞前淋巴細(xì)胞性白血病 t細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞性白血病

24、細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞性白血病 非特異性外周非特異性外周t細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 侵襲性侵襲性nk細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病 成人成人t細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤/白血病白血病 結(jié)外結(jié)外t/nk細(xì)胞淋巴瘤，鼻或鼻型細(xì)胞淋巴瘤，鼻或鼻型 大細(xì)胞間變淋巴瘤大細(xì)胞間變淋巴瘤(t/null細(xì)胞細(xì)胞)， 蕈樣霉菌病，蕈樣霉菌病，sezary綜合征綜合征 皮下脂膜炎樣皮下脂膜炎樣t細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 血管免疫母細(xì)胞血管免疫母細(xì)胞t細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 腸病型小腸腸病型小腸t細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 肝脾性肝脾性t細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 (dlbcl) 將被分成多種類型將被分成多種類型 1

25、.淋巴瘤分類淋巴瘤分類 a conceptual grouping of nhls by natural history, not survival figures indolent lymphomas l 濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 l b細(xì)胞細(xì)胞 cll/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤 l 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 l 脾邊緣區(qū)脾邊緣區(qū)b細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 lmycosis fungoides l原發(fā)性皮膚原發(fā)性皮膚 alcl 惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 aggressive lymphomas 套細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤* 彌漫大彌漫大b細(xì)胞性淋巴瘤細(xì)胞性淋巴瘤 aids相關(guān)淋

26、巴瘤相關(guān)淋巴瘤 外周外周t細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 皮膚皮膚t細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 *雖然進(jìn)展不是非常快，但常規(guī)治療效果不好雖然進(jìn)展不是非常快，但常規(guī)治療效果不好 aggressive lymphomas comparison of survival curves % survival 100% 0% years010 aggressive nhl indolent nhl paradoxically better outcome in the long run highly aggressive lymphomas 淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤 burkitt淋巴瘤淋巴瘤 highly

27、aggressive lymphomas localized indolent lymphomas 結(jié)外邊緣區(qū)結(jié)外邊緣區(qū)malt b細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)性皮膚原發(fā)性皮膚 alcl localized indolent lymphomas 1.淋巴瘤分類淋巴瘤分類 n組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤 u組織細(xì)胞肉瘤組織細(xì)胞肉瘤 ulangerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 ulangerhans細(xì)胞肉瘤細(xì)胞肉瘤 u指突狀指突狀樹突狀細(xì)胞肉瘤樹突狀細(xì)胞肉瘤/腫瘤腫瘤 u濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤/腫瘤腫瘤 1.淋巴瘤分類淋巴瘤分類: 組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)

28、胞腫瘤組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤 1.良性良性/潛在惡性：潛在惡性：郎格罕細(xì)胞增生癥郎格罕細(xì)胞增生癥(孤孤 立性嗜酸性肉芽腫），多發(fā)性，立性嗜酸性肉芽腫），多發(fā)性，hand- schuler-christien綜合征綜合征)；皮病性淋巴皮病性淋巴 結(jié)炎；結(jié)炎；淋巴結(jié)內(nèi)外淋巴結(jié)內(nèi)外langerhans細(xì)胞增生。細(xì)胞增生。 2.惡性：惡性：系統(tǒng)性（系統(tǒng)性（letterer-siwe??？）；?。浚?； 郎格罕細(xì)胞肉瘤；郎格罕細(xì)胞肉瘤；fdc/idc來(lái)源肉瘤來(lái)源肉瘤 1.淋巴瘤分類淋巴瘤分類: 惡性組織細(xì)胞增生癥（？）惡性組織細(xì)胞增生癥（？） 慎用，不用慎用，不用! t細(xì)胞淋巴瘤；細(xì)胞淋巴瘤； 大大b細(xì)胞

29、淋巴瘤；細(xì)胞淋巴瘤； 嗜血細(xì)胞綜合征；嗜血細(xì)胞綜合征； hodgkin淋巴瘤；淋巴瘤； langerhans histiocytosis； 真性組織細(xì)胞性淋巴瘤。真性組織細(xì)胞性淋巴瘤。 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤(who, 2002年年) 良性（瘤）：良性（瘤）：非破壞性，不轉(zhuǎn)移，偶復(fù)發(fā)；局非破壞性，不轉(zhuǎn)移，偶復(fù)發(fā)；局 部切除后可治愈；部切除后可治愈； 惡性（肉瘤）：惡性（肉瘤）：破壞性生長(zhǎng)，常復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移；破壞性生長(zhǎng)，常復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移； 切除后放療或化療；切除后放療或化療； 中間性中間性（intermediateintermediate）: : 局部侵襲性：常局部復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)移；擴(kuò)大切局部侵襲性：常

30、局部復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)移；擴(kuò)大切 除。除。 偶而轉(zhuǎn)移性：常局部侵襲生長(zhǎng)，偶而轉(zhuǎn)移偶而轉(zhuǎn)移性：常局部侵襲生長(zhǎng)，偶而轉(zhuǎn)移 (2%)(2%)， 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 脂肪腫瘤脂肪腫瘤 良性：脂肪瘤、脂肪瘤病、神經(jīng)脂肪瘤病、脂肪母細(xì)良性：脂肪瘤、脂肪瘤病、神經(jīng)脂肪瘤病、脂肪母細(xì) 胞瘤胞瘤脂肪母細(xì)胞瘤病、血管脂肪瘤、平滑肌脂肪瘤、脂肪母細(xì)胞瘤病、血管脂肪瘤、平滑肌脂肪瘤、 軟骨樣脂肪瘤、腎外血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺外髓軟骨樣脂肪瘤、腎外血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺外髓 性脂肪瘤、梭形細(xì)胞性脂肪瘤、梭形細(xì)胞/多形性脂肪瘤、冬眠瘤多形性脂肪瘤、冬眠瘤 中間性（局部侵襲性）：典型脂肪瘤性脂肪瘤中間性（局部侵襲性）：

31、典型脂肪瘤性脂肪瘤分化好分化好 脂肪肉瘤脂肪肉瘤 惡性：去分化脂肪肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤、圓細(xì)胞脂惡性：去分化脂肪肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤、圓細(xì)胞脂 肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、脂肪肉肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、脂肪肉 瘤（無(wú)其它特殊性）瘤（無(wú)其它特殊性） 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 纖維母細(xì)胞纖維母細(xì)胞肌纖維母細(xì)胞腫瘤肌纖維母細(xì)胞腫瘤 n良性：結(jié)節(jié)性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、良性：結(jié)節(jié)性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、 骨化性肌炎、骨化性肌炎、 指趾纖維骨性假瘤、缺血性筋膜炎、彈指趾纖維骨性假瘤、缺血性筋膜炎、彈 力纖維瘤、嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤、肌纖維瘤力纖維瘤、嬰兒

32、纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤、肌纖維瘤肌纖維瘤病、肌纖維瘤病、 頸纖維瘤病、幼年性透明性纖維瘤病、包涵體纖維瘤頸纖維瘤病、幼年性透明性纖維瘤病、包涵體纖維瘤 病、腱鞘纖維瘤、纖維組織增生性纖維母細(xì)胞瘤、乳病、腱鞘纖維瘤、纖維組織增生性纖維母細(xì)胞瘤、乳 腺型肌纖維母細(xì)胞瘤、鈣化性腱膜纖維瘤、血管肌纖腺型肌纖維母細(xì)胞瘤、鈣化性腱膜纖維瘤、血管肌纖 維母細(xì)胞瘤富細(xì)胞性血管纖維瘤、項(xiàng)型纖維瘤、維母細(xì)胞瘤富細(xì)胞性血管纖維瘤、項(xiàng)型纖維瘤、 gardnerd 纖維瘤、鈣化性纖維性腫瘤、巨細(xì)胞血管纖維瘤、鈣化性纖維性腫瘤、巨細(xì)胞血管 纖維瘤纖維瘤 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 纖維母細(xì)胞纖維母細(xì)胞肌纖維母細(xì)胞腫瘤肌纖維母細(xì)胞腫

33、瘤 中間性（局部侵襲性）：淺表性纖維瘤病（掌中間性（局部侵襲性）：淺表性纖維瘤?。ㄕ?跖）、韌帶樣型纖維瘤病、脂肪纖維瘤病跖）、韌帶樣型纖維瘤病、脂肪纖維瘤病 中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）：孤立性纖維瘤、血管中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）：孤立性纖維瘤、血管 外皮細(xì)胞瘤（包括脂肪瘤性血管外皮細(xì)胞瘤）、外皮細(xì)胞瘤（包括脂肪瘤性血管外皮細(xì)胞瘤）、 炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤、低度惡性肌纖維母炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤、低度惡性肌纖維母 細(xì)胞肉瘤、黏液樣炎性纖維母細(xì)胞肉瘤嬰兒纖細(xì)胞肉瘤、黏液樣炎性纖維母細(xì)胞肉瘤嬰兒纖 維肉瘤維肉瘤 惡性：成人纖維肉瘤、黏液樣纖維肉瘤、低度惡性：成人纖維肉瘤、黏液樣纖維肉瘤、低度 惡性纖維黏液

34、樣肉瘤、透明樣變梭形細(xì)胞腫瘤、惡性纖維黏液樣肉瘤、透明樣變梭形細(xì)胞腫瘤、 硬化性上皮樣纖維肉瘤硬化性上皮樣纖維肉瘤 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 所謂纖維組織細(xì)胞腫瘤所謂纖維組織細(xì)胞腫瘤 n良性良性:腱鞘巨細(xì)胞瘤、彌漫型巨細(xì)胞瘤、深部腱鞘巨細(xì)胞瘤、彌漫型巨細(xì)胞瘤、深部 良性纖維組織細(xì)胞瘤良性纖維組織細(xì)胞瘤 中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）：叢狀纖維組織細(xì)胞性中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）：叢狀纖維組織細(xì)胞性 腫瘤、軟組織巨細(xì)胞瘤腫瘤、軟組織巨細(xì)胞瘤 惡性：多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤惡性：多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤未分化多形未分化多形 性肉瘤、巨細(xì)胞惡性纖維組織細(xì)胞瘤性肉瘤、巨細(xì)胞惡性纖維組織細(xì)胞瘤未分化多未分化多 形性肉

35、瘤伴巨細(xì)胞、炎性惡性纖維組織細(xì)胞瘤形性肉瘤伴巨細(xì)胞、炎性惡性纖維組織細(xì)胞瘤 未分化多形性肉瘤伴明顯炎癥未分化多形性肉瘤伴明顯炎癥 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 平滑肌腫瘤平滑肌腫瘤 l血管平滑肌瘤、深部平滑肌瘤、生殖血管平滑肌瘤、深部平滑肌瘤、生殖 道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤（不包括皮道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤（不包括皮 膚）膚） 外皮細(xì)胞（血管周細(xì)胞）腫瘤外皮細(xì)胞（血管周細(xì)胞）腫瘤 l血管球瘤（和變型）、惡性球瘤、肌血管球瘤（和變型）、惡性球瘤、肌 外皮細(xì)胞瘤外皮細(xì)胞瘤 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 橫紋肌腫瘤橫紋肌腫瘤 良性：橫紋肌瘤（成人型良性：橫紋肌瘤（成人型 、胎兒型、生、胎兒型、生 殖道型）殖

36、道型） 惡性：胚胎性橫紋肌肉瘤（包括梭形細(xì)惡性：胚胎性橫紋肌肉瘤（包括梭形細(xì) 胞，葡萄簇，間變性）、腺泡狀橫紋肌胞，葡萄簇，間變性）、腺泡狀橫紋肌 肉瘤（包括實(shí)性，間變性）、多形性橫肉瘤（包括實(shí)性，間變性）、多形性橫 紋肌肉瘤紋肌肉瘤 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 脈管腫瘤脈管腫瘤 良性：血管瘤（皮下良性：血管瘤（皮下深部軟組織、毛細(xì)血管性、深部軟組織、毛細(xì)血管性、 海綿狀、動(dòng)靜脈性、靜脈性、肌內(nèi)、滑膜）、海綿狀、動(dòng)靜脈性、靜脈性、肌內(nèi)、滑膜）、 上皮樣血管瘤、血管瘤病、淋巴管瘤上皮樣血管瘤、血管瘤病、淋巴管瘤 中間性（局部侵襲性）：卡波西樣血管內(nèi)皮瘤中間性（局部侵襲性）：卡波西樣血管內(nèi)皮瘤 中

37、間性（偶有轉(zhuǎn)移性）：網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、淋中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）：網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、淋 巴管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮瘤、巴管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮瘤、 組合性血管內(nèi)皮瘤、組合性血管內(nèi)皮瘤、 卡波西肉瘤卡波西肉瘤 惡性：上皮樣血管內(nèi)皮瘤、軟組織脈管肉瘤惡性：上皮樣血管內(nèi)皮瘤、軟組織脈管肉瘤 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 不能確定分化的腫瘤不能確定分化的腫瘤 良性：肌內(nèi)黏液瘤（包括富細(xì)胞性亞型）良性：肌內(nèi)黏液瘤（包括富細(xì)胞性亞型） 、關(guān)節(jié)旁黏、關(guān)節(jié)旁黏 液瘤液瘤 、深部（、深部（侵襲性侵襲性）血管黏液瘤、多形）血管黏液瘤、多形 性性 透明性血管擴(kuò)張性腫瘤、異位錯(cuò)構(gòu)瘤性胸腺瘤透明性血管擴(kuò)張性腫瘤、異位錯(cuò)構(gòu)瘤性胸腺瘤 中間性（偶有轉(zhuǎn)

38、移性）：血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤、中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）：血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤、 骨化性纖維黏液樣腫瘤（包括非典型骨化性纖維黏液樣腫瘤（包括非典型惡性）、惡性）、 混合瘤混合瘤肌上皮瘤肌上皮瘤副脊索瘤副脊索瘤 2. 軟組織腫瘤軟組織腫瘤 不能確定分化的腫瘤不能確定分化的腫瘤 惡性：滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、腺泡狀軟組織惡性：滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、腺泡狀軟組織 肉瘤、肉瘤、 軟組織透明細(xì)胞肉瘤、骨外黏液軟組織透明細(xì)胞肉瘤、骨外黏液 樣軟骨肉瘤（樣軟骨肉瘤（脊索樣脊索樣型）、型）、pnet 骨骨 外外ewing腫瘤腫瘤/ppnet 、纖維組織增生、纖維組織增生 性小圓細(xì)胞腫瘤、腎外橫紋樣腫瘤、惡性小圓細(xì)胞腫瘤、腎外橫紋樣腫瘤、惡 性間葉瘤、具有血管周上皮樣細(xì)胞分化性間葉瘤、具有血管周上皮樣細(xì)胞分化