湖南省工程技術(shù)研究中心建設(shè)

1、項(xiàng)目編號(hào) 湖南省工程技術(shù)研究中心建設(shè)申 請(qǐng) 表 （公章） 中心名稱：技術(shù)領(lǐng)域：依托單位：單位負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 湖南省科學(xué)技術(shù)廳制 填 表 說 明一、 本申請(qǐng)適用范圍：為申請(qǐng)組建湖南省工程技術(shù)研究中心而設(shè)計(jì)；二、 本申報(bào)書是申報(bào)湖南省工程中心的必要材料之一。申請(qǐng)單位應(yīng)根據(jù)申報(bào)表的要求認(rèn)真填寫，并打印出完整申請(qǐng)書。申請(qǐng)書可以復(fù)印，但每份需加蓋紅章。本申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，各欄目不得空缺，無此項(xiàng)內(nèi)容時(shí)填“無”，數(shù)據(jù)統(tǒng)一取小數(shù)后2位；三、 申報(bào)單位及工程中心名稱必須填寫全名；四、 本申請(qǐng)書填好后與可行性報(bào)告、附（表）件資料一律按A4標(biāo)準(zhǔn)大?。ㄔ猓┙y(tǒng)一裝訂，一式十份；另

2、外還需要提供申報(bào)書及可行性研究報(bào)告的電子版文檔；五、 封面項(xiàng)目編號(hào)：由受理單位統(tǒng)一填寫，填寫方式“HNSYS-20”；六、 本表中依托單位系指工程中心的組建單位。主管單位指依托單位的行政主管單位。推薦單位指市州科技局和省級(jí)行業(yè)行政主管單位等。本表中的術(shù)語含義請(qǐng)認(rèn)真閱讀湖南省工程技術(shù)研究中心管理辦法。七、 主要附件材料包括：推薦的工程中心主任和主要研究人員職稱、學(xué)歷；主要研究課題、成果材料；現(xiàn)有主要設(shè)備儀器清單；申報(bào)單位上年度通過審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表；政府科技計(jì)劃撥款通知單、技術(shù)服務(wù)收入證明；聯(lián)合組建的工程中心必須提交聯(lián)合組建協(xié)議書。八、 主要指標(biāo)說明：橫向協(xié)作項(xiàng)目：是指單位面向社會(huì)承擔(dān)的技術(shù)咨詢、技

3、術(shù)服務(wù)等項(xiàng)目。事業(yè)費(fèi)：組建實(shí)驗(yàn)室所獲得人員事業(yè)費(fèi)。成果轉(zhuǎn)讓：包括利用科技成果投資、轉(zhuǎn)讓所獲得的經(jīng)濟(jì)收入。固定人員：指每年在本實(shí)驗(yàn)室工作時(shí)間不少于8個(gè)月的人員?？妥藛T：指申報(bào)單位已經(jīng)聘任并為受聘者所同意，每年至少有2個(gè)月以上在本實(shí)驗(yàn)室從事研究或?qū)W術(shù)活動(dòng)人員。固定資產(chǎn)：是指已經(jīng)或計(jì)劃為工程中心所專用的科研儀器設(shè)備、房屋建筑物、基地等，與申報(bào)單位共同享用的資產(chǎn)不包括在內(nèi)。1. 申報(bào)單位基本情況單位名稱上級(jí)主管單位通訊地址郵 編法人代碼-所在地代碼單位法定代表人情況*姓名性別出生年月最高學(xué)歷身份證號(hào)碼電話（含區(qū)號(hào)）*聯(lián)系人*電話傳 真開戶銀行賬 號(hào)信用等級(jí)單位特性)1、企業(yè) 2、高等院校 3、科研機(jī)

4、構(gòu) 企業(yè)注冊登記屬性(請(qǐng)將下列符合企業(yè)情況的代碼填入空格內(nèi)，最多填三項(xiàng)) 01. 國有企業(yè) 02集體企業(yè) 03有限責(zé)任公司 04. 股份有限公司 05. 私營企業(yè) 06. 港澳臺(tái)商投資企業(yè) 07. 外商投資企業(yè) 08.其他企業(yè)*職工總數(shù)人其中本科以上人員人其中研究開發(fā)人員人上年末資產(chǎn)總額萬元上年末固定資產(chǎn)總額萬元上年度收入總額萬元上年度支出總額萬元其中：政府資助性收入萬元其中：科研開發(fā)支出萬元產(chǎn)品銷售收入 產(chǎn)品銷售成本萬元技術(shù)性服務(wù)收入萬元上年度交稅總額萬元代表性高技術(shù)成果產(chǎn)品獲獎(jiǎng)、應(yīng)用及效益情況12、34*為可公開的內(nèi)容2. 申報(bào)單位科研開發(fā)情況近五年承擔(dān)項(xiàng)目數(shù)（以主持單位或子課題第一承擔(dān)單

5、位統(tǒng)計(jì)）國家任務(wù)國際合作省部級(jí)計(jì)劃地廳級(jí)計(jì)劃橫向協(xié)作其他863計(jì)劃973計(jì)劃攀登計(jì)劃國家自然科學(xué)基金國家攻關(guān)其他近五年實(shí)際經(jīng)費(fèi)收入（萬元）年度國家級(jí)計(jì)劃省部級(jí)計(jì)劃國際合作地廳計(jì)劃橫向協(xié)作事業(yè)經(jīng)費(fèi)其他合計(jì)合計(jì)近五年主要成果獲獎(jiǎng)等級(jí)國家級(jí)省部級(jí)地市級(jí)國際獎(jiǎng)其他特等獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)專利（項(xiàng)）成果鑒定（項(xiàng)）成果轉(zhuǎn)讓申請(qǐng)數(shù)批準(zhǔn)數(shù)國家級(jí)省部級(jí)轉(zhuǎn)讓數(shù)收入經(jīng)費(fèi)（萬元）近三年主要著作、論文著作（部）論文（篇）學(xué)術(shù)著作譯著其他著作國家一級(jí)刊物國際學(xué)術(shù)刊物國家級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議*課題、經(jīng)費(fèi)需要提供合同復(fù)印件，獎(jiǎng)勵(lì)需要提供證書復(fù)印件，著作、論文提供名稱等清單。3. 擬組建工程中心基本情況中心名稱組建時(shí)間 年 月通信地

6、址聯(lián)系人 聯(lián)系電話E_mail組建方式獨(dú)立組建 聯(lián)合組建 機(jī)構(gòu)性質(zhì)獨(dú)立法人 非獨(dú)立法人組建單位（可加行）技術(shù)領(lǐng)域農(nóng)林技術(shù) 電子與信息 先進(jìn)制造技術(shù)新材料技術(shù) 生物醫(yī)藥技術(shù) 資源環(huán)境技術(shù) 其他主要研究方向工程中心面積(平方米)設(shè)備總值(萬元)單價(jià)十萬元以上設(shè)備臺(tái)件數(shù)中心固定人才情況職工總數(shù)人本科以上人員人管理人員人技術(shù)研究人員人高級(jí)職稱人中心人均年齡歲工程中心技術(shù)負(fù)責(zé)姓名出生年月專業(yè)職務(wù)職稱最后學(xué)位主要成就4. 擬組建工程中心人才隊(duì)伍*職稱結(jié)構(gòu)固定人員： 名客座人員： 名職稱管理人員研究人員技術(shù)開發(fā)其他人員合計(jì)本單位人員外單位人員國外人員合計(jì)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他合計(jì)學(xué)歷結(jié)構(gòu)學(xué)位管理人員研究人員技術(shù)開

7、發(fā)其他人員合計(jì)本單位人員外單位人員國外人員合計(jì)博士碩士本科其他合計(jì)年齡結(jié)構(gòu)（以固定人員情況填寫）職稱30歲3140歲4150歲5060歲60歲正高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他合 計(jì)*計(jì)劃組建工程中心的人員情況5. 擬組建工程中心的固定資產(chǎn)*類 別單位金額1、固定資產(chǎn)合計(jì)（原值）萬元其中：房屋和建筑物萬元科研儀器設(shè)備萬元其它設(shè)備萬元2科研儀器設(shè)備按時(shí)間分 （原值）萬元制造時(shí)間2000年以后萬元九十年代萬元八十年代萬元單價(jià)10萬元以上設(shè)備臺(tái)3圖書資料萬元其中：科技圖書資料萬元*工程中心計(jì)劃專用的資產(chǎn)6. 擬組建工程中心的管理機(jī)制*工程中心的運(yùn)行方式：目前已建立的管理制度：工程中心組建計(jì)劃簡述簡述擬組建工程

8、中心的主要技術(shù)特點(diǎn)及優(yōu)勢。組建完成時(shí)，在研究開發(fā)、成果轉(zhuǎn)化、人才培養(yǎng)、對(duì)外交流、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益、自我發(fā)展能力、組織管理所達(dá)到的目標(biāo)。7. 工程中心投資估算與資金籌措計(jì)劃總投資萬元 已完成投入萬元計(jì)劃新增投入合計(jì)萬元其中：設(shè)備投入萬元場地投入萬元運(yùn)行費(fèi)用投入萬元研究費(fèi)用投入萬元計(jì)劃新增投入來源類別經(jīng)費(fèi)到位情況單位自籌萬元依托單位投入萬元主管單位投入萬元推薦單位投入萬元省科技廳投入萬元政府其它資助萬元其他萬元年度經(jīng)費(fèi)投資計(jì)劃年度投入經(jīng)費(fèi)用途來源第一年度萬元第二年度萬元第三年度萬元省科技廳經(jīng)費(fèi)主要用途按經(jīng)費(fèi)使用情況選擇不超過三種填入空格1、 購置設(shè)備 2、改善場地3、運(yùn)行費(fèi)用 4、研究課題 5、其他附

9、表表一：工程中心主要人員名單序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱職務(wù)崗位人事檔案關(guān)系所在單位聯(lián)系電話注：固定人員是指每年在本工程中心工作時(shí)間不少于8個(gè)月的人員。崗位包括管理、研究、技術(shù)開發(fā)、工作人員等?？妥藛T在“人事檔案欄目”中標(biāo)注表二：工程中心管理委員會(huì)名單序號(hào)職務(wù)1姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職務(wù)2/職稱工作單位聯(lián)系電話注：職務(wù)1指在管理委員會(huì)中擔(dān)任的職務(wù)；職務(wù)2指在工作單位中所擔(dān)任的職務(wù)。表三：承擔(dān)項(xiàng)目及中心開放項(xiàng)目一覽表序號(hào)項(xiàng) 目 名 稱項(xiàng)目來源負(fù)責(zé)人起止時(shí)間合同經(jīng)費(fèi)進(jìn)展情況注：請(qǐng)依次以“863”計(jì)劃、“973”計(jì)劃、國家自然科學(xué)基金、國家攻關(guān)、國際合作、省部級(jí)課題等為序填報(bào)，項(xiàng)目來源指“863”計(jì)劃等。開放課題在負(fù)責(zé)人欄中標(biāo)注。表四：主要研究成果一覽表時(shí)間成 果 名 稱完成時(shí)間負(fù)責(zé)人排名類別成果水平成果應(yīng)用經(jīng)濟(jì)效益（萬元）注： 排名：本單位排名。類別：國家課題、技術(shù)服務(wù)、開放課題成果。表五：現(xiàn)有主要設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期購買日期賬面原值（元）賬面凈值（元）使用情況表六：專家指導(dǎo)委員會(huì)成員名單序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱職務(wù)工作單位聯(lián)系電話依托單位意見（對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、目標(biāo)的可實(shí)現(xiàn)性進(jìn)行審查