XXXX年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

1、XXXX 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案為進一步鞏固 2011 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，促進 抗菌藥物合理使用，有效操縱細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照 2 012 年全國衛(wèi)生工作會議精神、 2012年衛(wèi)生工作要點、以及 2012年“三好 一中意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求，制定本方案。一、指導(dǎo)思想 深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)進展觀為指導(dǎo)， 堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全 機制、連續(xù)改進”的工作思路， 將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為 好一中意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一

2、安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出咨詢題和關(guān) 鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用治理長效工作機 制，提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保證患者合法權(quán)益和用藥安全，為 人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、活動目標(biāo) 通過開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，鞏固 2011 年全國抗菌 藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，進一步加大抗菌藥物臨床應(yīng)用治理，優(yōu) 化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細 菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出咨詢題，采取標(biāo)本兼治的措 施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用治理有效措施和長效工作機制，促進 抗菌

3、藥物臨床合理應(yīng)用能力和治理水平連續(xù)提升。三、活動范疇 全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上公立醫(yī)院。四、組織治理 衛(wèi)生部負責(zé)制定全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，并組織實 施，組織對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動開展情形進行督導(dǎo)檢查。各省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)制定本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 工作方案，具體負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的組織實施， 督促本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)落實衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門制定的各項工作措施， 實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標(biāo)。五、重點內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用治理責(zé)任制。醫(yī)療機構(gòu)要緊負責(zé)人是抗 菌藥物臨

4、床應(yīng)用治理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用治理作為醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)院治理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用治理組織機 構(gòu)，以及各有關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用治理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé) 任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作制度和監(jiān)督治理機制。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)要緊負責(zé)人、醫(yī)療機構(gòu)要緊負責(zé)人與臨床科 室負責(zé)人分不簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，按照各臨床科室不同專業(yè)特 點，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用操縱指標(biāo)。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)把抗菌藥 物合理應(yīng)用情形作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的 重要指標(biāo)。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情形納入醫(yī)院 評審、評判和臨床重點?？?/p>

5、建設(shè)指標(biāo)體系。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用差不多情形調(diào)查。醫(yī)療機構(gòu)對 2011 年度 院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情形開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、 使用量、使用金額，使用量和使用金額分不排名前 10 位的抗菌藥物品種， 住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、 I 類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù) 防使用率，專門使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比 例、急診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級以上醫(yī)院設(shè)置 感染性疾病科，可按照需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生 物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用， 為醫(yī)師提供抗菌藥

6、物臨床應(yīng)用有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng) 用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作。各省級衛(wèi)生行政部門 要加大對縣級醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的 培訓(xùn)，持續(xù)提升有關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。（四）嚴格落實抗菌藥物分級治理制度。醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥 物分級治理名目，對不同治理級不的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確 各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級治理制度的 落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用治理有關(guān)咨詢題的通知 （衛(wèi)辦醫(yī) 政發(fā) 200838號），制定專門使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用治理

7、流程，并嚴格 執(zhí)行。專門使用級抗菌藥物不得在門診使用。（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加大抗菌藥物購用治理。 醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物供應(yīng)名目進行動態(tài)治理，清退存在安全隱患、療效不 確定、耐藥嚴峻、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者 更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上 12 個月內(nèi)不得重新進入抗菌藥物供應(yīng)名 目。嚴格操縱抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保證抗菌藥物購用品種、品 規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過 50 種，二級綜合醫(yī) 院抗菌藥物品種原則上不超過 35 種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過 35 種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過 35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品

8、種 原則上不超過 50 種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過 10 種，婦產(chǎn) 醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過 40 種。同一通用名稱注 射劑型和口服劑型各不超過 2 種，具有相似或者相同藥理學(xué)特點的抗菌藥 物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過 2 個品規(guī)；三代及四代頭孢菌 素（含復(fù)方制劑） 類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī)，注射劑型不超過 8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌 藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超 過 5 個品種。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購名目（包括采購抗菌藥物的品種、品 規(guī)）要向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)

9、執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上 述規(guī)定，經(jīng)核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門審核同意后， 向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細講明理由。由省級衛(wèi)生行政部門核 準其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。因?qū)ｉT治療需要，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)名目以外抗菌 藥物的，能夠啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，講明申 請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機 構(gòu)藥事治理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物治理工作組審核同意后，由藥學(xué) 部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原 則上每年不得

10、超過 5 例次。如果超過 5 例次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌 藥物供應(yīng)名目。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)名目總品種數(shù)不得增加。（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)指標(biāo)操縱力度。 綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處 方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%，抗菌藥物使 用強度力爭操縱在每百人天 40DDDs 以下?？谇会t(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 70%，門診患者抗菌藥物處 方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 50%，抗菌藥物使 用強度力爭操縱在每百人天 40DDDs 以下。腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 40%，門診患者抗菌藥物處

11、 方比例不超過 10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 10%，抗菌藥物使 用強度力爭操縱在每百人天 30DDDs 以下。兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處 方比例不超過 25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 50%，抗菌藥物使 用強度力爭操縱在每百人天 20DDDs 以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準運算） 。精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 5%，門診患者抗菌藥物處 方比例不超過 5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 10%，抗菌藥物使用 強度力爭操縱在每百人天 5DDDs 以下。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方

12、比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 2 0%，抗菌藥物使用強度力爭操縱在每百人天 40DDDs 以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時刻操縱在術(shù)前 30 分鐘至 2小時（剖 宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。 I 類切口手術(shù)患者預(yù) 防使用抗菌藥物比例不超過 30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補 術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫 手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使 用抗菌藥物； I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時刻不超過 24 小時。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構(gòu)定期開展抗 菌

13、藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加大抗菌藥物臨床應(yīng) 用監(jiān)測；分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情形，評估抗菌藥物 使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，顯現(xiàn)使用量專門增長、使用 量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及 頻繁發(fā)生藥物嚴峻不良事件等情形，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。（八）加大臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)療機構(gòu)要按照臨 床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，同意限制使用級抗菌藥物治療 的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%；同意專門 使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 8 0%。開展細菌

14、耐藥監(jiān)測工作，定期公布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警 機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)療機構(gòu)按照要求向 全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全 國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情形等有關(guān)信息。（九）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格治理。二 級以上醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化治理培訓(xùn)、 考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級不的抗菌藥物處方權(quán)； 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)等有關(guān) 專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化

15、手段， 每個月組織對 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點 評，每名醫(yī)師許多于 50 份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、 重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入診療病例。醫(yī)療機構(gòu)按照點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，向全院 公示；對不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范疇內(nèi)進行通報。點 評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對顯現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限 制其專門使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍顯現(xiàn)超 常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗 菌藥物處方與用

16、藥醫(yī)囑，造成嚴峻后果的，或者發(fā)覺處方不適宜、超常處 方等情形未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。 醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在 6 個月內(nèi)不得復(fù)原。（十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。省級衛(wèi) 生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，與全 國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通；定期公布本轄區(qū) 抗菌藥物臨床應(yīng)用情形和細菌耐藥監(jiān)測情形，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu) 合理應(yīng)用抗菌藥物。各省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)應(yīng) 當(dāng)在 2012年 6月 1日前正式運行，2012年 12月底向衛(wèi)生部提交 2012年度 監(jiān)測報

17、告。（十二）充分利用信息化手段加大抗菌藥物臨床應(yīng)用治理。醫(yī)療機構(gòu) 要加大信息化建設(shè)力度，主動運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。 包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥 物處方調(diào)劑資格治理、操縱抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；開發(fā)利 用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范疇 和點評數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評 估和預(yù)警。（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情形通報和誡勉談話制度。醫(yī)療機構(gòu) 要定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情形進行匯總，并向核發(fā) 其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥 物

18、臨床應(yīng)用情形，每年報告一次；對限制使用級和專門使用級抗菌藥物臨 床應(yīng)用情形，半年報告一次。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門按照監(jiān)測和醫(yī)療 機構(gòu)上報情形對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序， 關(guān)于未達到有關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴峻咨詢題的，召集醫(yī)療機構(gòu)第一責(zé)任人 進行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范疇內(nèi)予以通報。（十四）完善抗菌藥物治理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用 情形。衛(wèi)生行政部門按照中華人民共和國藥品治理法 、中華人民共和 國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療機構(gòu)治理條例等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng) 用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、 績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大關(guān)于抗菌

19、藥物不合理使用責(zé)任人的處理 和懲處力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒 棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。關(guān)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用咨詢題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī) 療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方 權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的， 依法追究刑事責(zé)任。關(guān)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用咨詢題的科室，醫(yī) 療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；咨詢題嚴峻的，撤銷科室主任行 政職務(wù)。關(guān)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用咨詢題的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政 部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批判處理；咨詢題嚴峻的，

20、追 究醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人責(zé)任。六、活動方式（一）自查自糾。醫(yī)療機構(gòu)按照衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門工作安排， 認真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的咨詢題，發(fā)覺咨詢題，及時整改，并 將自查自糾工作貫穿始終。（二）督導(dǎo)檢查。1. 專項檢查。 省級衛(wèi)生行政部門按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求， 組織 開展本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查。衛(wèi)生部結(jié)合 2012 年“ 好一中意”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動組織對全國進行督導(dǎo)檢查。2. 重點抽查。衛(wèi)生部組織檢查組對全國部分省（區(qū)、市）和醫(yī)療機構(gòu)進 行重點抽查。3. 嚴肅處理。衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，分 不對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)覺的嚴峻咨詢題予以處理。（三）總結(jié)交流。 2012年 11月底前，各省級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)抗 菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)報送衛(wèi)生部。我部將組織召開全國會議， 通報督導(dǎo)檢查情形，部署下一步抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作。七、工作要求（一）提升認識，加大領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加大抗菌藥物臨床應(yīng)用治理， 促進臨床合理使用抗菌藥物，操縱細菌