STEMI藥物治的療方案

1、丹陽市人民醫(yī)院胸痛中心STEMI藥物治療方案根據(jù)最新指南，結(jié)合本院實際情況，現(xiàn)制定本院 STEMI藥物治療方 案如下：（一） 抗栓治療1 阿司匹林，繼以75100 mg/d長期維持通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素 A2合成減少，達到抗血小板聚 集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服腸溶阿司匹林 300 mg（I, B）（I, A）。2P2Y 1 2受體抑制劑氯吡格雷為前體藥物，需肝臟與 P2Y12受體不可逆結(jié)合。替干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。 細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物， 格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用,且前者不受基 因多態(tài)性的影響

2、。STEM直接PCI （特別是置入DES患者，應(yīng)給予負荷量替格瑞洛 180 mg,以后90 mg/次，每日2次，至少12個月（I, B）;或氯吡 格雷600 mg負荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月（I, A）。腎功能不全（腎小球濾過率V 60 ml/min ）患者無需調(diào)整P2Y12受 體抑制劑用量。STE M靜脈溶栓患者，如年齡W 75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負 荷量，以后75 mg/d，維持12個月（I, A）。如年齡 75歲，則用 氯吡格雷75 mg,以后75 mg/d，維持12個月（I, A）。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接 PCI相同。未

3、接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制 劑，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少 12 個月（I, B）。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG勺患者應(yīng)在術(shù)前停用 P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時至少 24 h (I, B);替格瑞洛需停用5 d，急診時至少停用24 h (I, B)STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接 PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格 雷 600 mg 負荷量,以后每天 75 mg(I a, B)。3.血小板糖蛋白(glycoprotein , GP II b/ m a受體拮抗劑在有效

4、的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用 GPI b/ m a 受體拮抗劑 (I b, B)。高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當(dāng)負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽 (I a, B)。直接 PCI 時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善 心肌微循環(huán)灌注 (I b, B)。二)抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有 STEMI患者急性期均進行抗凝治 療。1 .直接 PCI 患者靜脈推注普通肝素(70100 U/kg )，維持活化凝血時間(ACT 250300 s。聯(lián)合

5、使用GPU b/ m a受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(50 70 U/kg )，維持 ACT 20(250 s (I, B)。2.靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受 48 h 抗凝治療(最多 8 d 或至血運重建) (I, A)。建議：(1)靜脈推注普通肝素 4 000 U ,繼以 1 000 U/h 滴注,維持 APTT 倍(約 5070 s )(I, C);（ 2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（ CrCl ）給予依諾肝素。年齡V 75歲的患者，靜脈推注30 mg,繼以每12 h皮下注射1 mg/kg （前2次最大劑量100 mg） （I, A）;年齡75歲的患者僅需每12h皮下注射mg/kg （前2

6、次最大劑量75 mg）。女口 CrCl v 30 ml/min , 則不論年齡,每 24 h 皮下注射 1 mg/kg 。（3）靜脈推注磺達肝癸鈉 mg,之后每天皮下注射mg （I, B）。 如果 CrCl V 30 ml/min ，則不用磺達肝癸鈉。3溶栓后 PCI 患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素,根據(jù)體拮抗劑調(diào)整劑量 （I, C）。ACT吉果及是否使用GPU b/ m a受對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量, 間,則應(yīng)靜脈注射依諾肝素 mg/kgPCI 的患者，若最后一次皮下注射 若最后一次皮下注射在 812 h 之 （I， B）。4.發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或

7、發(fā)病 12 h的患者須盡快給予 抗凝治療。5預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VAS評分2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈 血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（I， C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的 （U a ， C） 。DESB接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在（U b, C）。出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療 （U a，B）。 （三）抗心肌缺血治療1.3受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫 動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌 證的STEM患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口

8、服p受體阻滯劑（I,B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良 好，23 d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用p受體阻滯劑:1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g70歲、收縮壓V 120 mmHg竇性心率 110次/min ）;（3）其他相對禁忌證：P-R間期s、二度或三度AVB活動性哮 喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有p受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評價并盡早使用（I, C）; STEMI合并持續(xù)性 房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用p受體 阻滯劑（I, Q; STEMI合并頑固性多形性室性

9、心動過速（室速）， 同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈p受體阻滯劑治療（I,B）。2硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺 水腫（I, B）。如患者收縮壓V 90 mmH或較基礎(chǔ)血壓降低30%嚴重心動過緩 （V 50次/min ）或心動過速（ 100次/min ）、擬診右心室梗死的 STEM患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（皿，C）。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從 低劑量（510卩g/min ）開始，酌情逐漸增加劑量（每 510 min增 加5 10卩g）,直至癥狀控制、收縮壓降低 10 mmHg（血壓正常者） 或 30 mmH（g 高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過

10、程 中應(yīng)密切監(jiān)測血壓（尤其大劑量應(yīng)用時），如出現(xiàn)心率明顯加快或收 縮壓W 90 mmHg應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的 劑量范圍為2 7 mg/h，初始劑量為30卩g/min，如滴注30 min以上 無不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不 良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制p受體阻滯劑的應(yīng)用 時,則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外,硝酸酯類藥物會引起青光眼患 者眼壓升高; 24 h 內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙） 的患者易發(fā)生低血壓,應(yīng)避免使用。3鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡

11、啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮 功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快 速心室率，如果P受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則 可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（n a, 0。STEM后合并難以控制的心 絞痛時，在使用P受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（n a, 0。 STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB和P受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng) 用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（n b, 0。四）其他治療1ACEI 和 ARBACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少慢性心力 衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEM

12、患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（I, A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲 益明顯,前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁 忌證的情況下，即可早期開始使用 ACEI,但劑量和時限應(yīng)視病情而 定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受 ACEI者用ARB替代（I, B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和ARB可耐受ACEI的患者，不推薦 常規(guī)用ARB替代ACEI。ACE I的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓V 90 mmHg嚴重腎功能衰竭（血肌酐 265卩mol/L ）、雙側(cè)腎動脈狹窄、 移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對 ACEI過敏或?qū)е聡乐乜人哉?、妊?及哺乳期婦女等。2醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對 STEMS LVEFC、有心功能不 全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性W 221卩mol/L（mg/dl ），女性w 177 a mol/L （ mg/dl ）、血鉀w mmol/L的患 者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（I,A）。3他汀類藥物除調(diào)脂作用外,他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小 板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的 STEM患者入院后應(yīng)盡早開 始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（I,A）。（五）右心室梗死 右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。右胸 前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R ST段抬高mV高度提示右