汕頭小微企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新

1、汕頭市小微企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新工業(yè)設(shè)計(jì)基地申請(qǐng)表（2019 年）單位名稱（蓋章） ：工業(yè)設(shè)計(jì)基地名稱：所屬地區(qū)：填報(bào)日期：填表須知1. 填寫本申請(qǐng)表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2. 本申請(qǐng)表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3. 本申請(qǐng)表所有填報(bào)項(xiàng)目頁面或表格不足時(shí)， 可另附頁面 或增加表格。4. 所填事項(xiàng)中涉及批準(zhǔn)、 獲獎(jiǎng)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)及地方政府制定 政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，需附相關(guān)佐證材料。單位聲明1. 本企業(yè)自愿提出汕頭市小微企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新工業(yè)設(shè)計(jì)基 地申請(qǐng)。2. 本企業(yè)自愿遵守國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定。3. 本企業(yè)自愿提供汕頭市小微企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新工業(yè)設(shè)計(jì)基 地審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供 方

2、便。4. 本企業(yè)所提供的申請(qǐng)表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出 現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請(qǐng)企業(yè)法人代表（簽名） ：年月日汕頭市小微企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新工業(yè)設(shè)計(jì)基地申請(qǐng)表單位：萬元、萬美元、個(gè)、 %申報(bào)企業(yè)名稱基地名稱基地地址基 本 情 況申報(bào)企業(yè)成立時(shí)間基地建成投入運(yùn) 營(yíng)時(shí)間法定代表人所有制性質(zhì)場(chǎng)所 面積占地面積運(yùn)營(yíng)模式自運(yùn)營(yíng)委托運(yùn)營(yíng)建筑面積職工人數(shù)其中：專職從事工 業(yè)設(shè)計(jì)人員數(shù)入駐基地企業(yè)數(shù)其中：入駐工業(yè)設(shè) 計(jì)企業(yè)或企業(yè)設(shè) 計(jì)中心數(shù)銀行信用等級(jí)實(shí)收資本至 2020 年末計(jì)劃投入 總額2018 年末資產(chǎn)總 額2018年末固定資產(chǎn)凈 值2018 年末資產(chǎn)負(fù) 債率企業(yè)是否屬于上市企業(yè) 高新技術(shù)企業(yè) 其他聯(lián) 系

3、 方 式人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)聯(lián)系人主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)基地內(nèi)企業(yè) 2018 年產(chǎn) 值或營(yíng)業(yè)收入基地內(nèi)企業(yè) 2019 年上 半年產(chǎn)值或營(yíng)業(yè)收入其中：工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)收入及占比其中：工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)收入及占比2018年凈利潤(rùn)2019年上半年凈利潤(rùn)2018年稅金2019年上半年稅金3人 員 構(gòu) 成基地內(nèi)工業(yè)設(shè)計(jì)從業(yè)人數(shù)其中：具有大學(xué)本科及以上學(xué)歷人員（含有 技師及以上職業(yè)資格人員、有高級(jí)專業(yè)技術(shù) 職務(wù)人員）及占比基地運(yùn)營(yíng)服務(wù)工作人員數(shù)其中：具有大學(xué)本科及以上學(xué)歷人員（含有 技師及以上職業(yè)資格人員、有高級(jí)專業(yè)技術(shù) 職務(wù)人員）及占比建設(shè)情況基地規(guī)模及軟硬件配套 建設(shè)情況基地創(chuàng)新體系、公共服 務(wù)能力建設(shè)及運(yùn)營(yíng)等有 關(guān)情況基地公共服務(wù)平臺(tái)建 設(shè)、研發(fā)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)及 產(chǎn)業(yè)鏈配套情況運(yùn) 行 情 況基地運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)支出其中：培訓(xùn)費(fèi)用工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)外包額承擔(dān)工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目數(shù)其中：完成項(xiàng)目數(shù)產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目數(shù)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化成果數(shù)兩年內(nèi)專利數(shù) （申請(qǐng)/ 授權(quán)）其中：實(shí)用新型 （ 申請(qǐng)/ 授權(quán)）外觀設(shè)計(jì) （申請(qǐng)/ 授權(quán)）版權(quán)及其他著作權(quán) （申請(qǐng)/ 授權(quán)）基地設(shè)計(jì)活動(dòng)開展情況入 駐 企 業(yè) 情 況基地入駐企業(yè)主要