ESC心衰指南藥物治療的亮點(diǎn)及伊伐布雷定在心衰治療中的地位

1、 指南通用的推薦類別和證據(jù)水平的分級(jí)指南通用的推薦類別和證據(jù)水平的分級(jí) 推薦類別：推薦類別： 類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、 有用和有效。有用和有效。 類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一 致或存在不同觀點(diǎn)。致或存在不同觀點(diǎn)。 aa類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或） 有效；有效； bb類類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用 和有效。和有效。 類：類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在已證實(shí)

2、或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在 有些病例中可能有害，不推薦使用。有些病例中可能有害，不推薦使用。 指南通用的推薦類別和證據(jù)水平的分級(jí)指南通用的推薦類別和證據(jù)水平的分級(jí) 證據(jù)水平的分級(jí)：證據(jù)水平的分級(jí)： a a級(jí)為證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析級(jí)為證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析 b b級(jí)為證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究級(jí)為證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究 c c級(jí)為專家共識(shí)和（或）證據(jù)來自小型研究級(jí)為專家共識(shí)和（或）證據(jù)來自小型研究 心力衰竭的特異性體征心力衰竭的特異性體征 心力衰竭的特異性體征心力衰竭的特異性體征 無癥狀無癥狀 癥狀性癥狀性 冠心病

3、冠心病 高血壓高血壓 瓣膜病瓣膜病 原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 class iclass iiclass ivclass iii 既往心梗既往心梗 糖尿病合并糖尿病合并 高血壓高血壓 既往心衰住既往心衰住 院史院史 臨床臨床 穩(wěn)定期穩(wěn)定期 臨床上難治性、臨床上難治性、 反復(fù)住院治療的反復(fù)住院治療的 心衰心衰 死亡死亡率率無癥狀輕度無癥狀輕度 中度中度 嚴(yán)重嚴(yán)重 20% /5 年年 25% / 5 年年 50% / 1年年 nyha 心力衰竭心力衰竭患者的影像學(xué)評(píng)估患者的影像學(xué)評(píng)估 二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲 x x線胸片線胸片 心電圖心電圖 核素心室造影及核素心肌灌注顯

4、像核素心室造影及核素心肌灌注顯像 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 心肌活檢心肌活檢 心力衰竭患者的其他檢查評(píng)估心力衰竭患者的其他檢查評(píng)估 其他生理功能評(píng)價(jià)其他生理功能評(píng)價(jià) 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：如漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)如漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，主要用于嚴(yán)，主要用于嚴(yán) 重威脅生命，并對(duì)治療無反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓重威脅生命，并對(duì)治療無反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓 休克作鑒別診斷的患者。休克作鑒別診斷的患者。 血漿腦鈉肽血漿腦鈉肽(bnp)測(cè)定：測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。chf包括癥狀包括癥狀 性和無癥狀性左室功能障

5、礙患者血漿性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿bnp水平均升高。水平均升高。bnp可用于鑒別可用于鑒別 心源性和肺源性呼吸困難，心源性和肺源性呼吸困難，bnp正常的呼吸困難，基本可除外心源性。正常的呼吸困難，基本可除外心源性。 血漿高水平血漿高水平bnp預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。 心臟不同步：心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn) 動(dòng)不同步。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。動(dòng)不同步。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。 心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估（心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估（1 1）

6、 心功能不全的程度判斷心功能不全的程度判斷（nyhanyha心功能分級(jí)）心功能分級(jí)） 根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí): : 級(jí)級(jí): :日?；顒?dòng)無心衰癥狀日?；顒?dòng)無心衰癥狀 級(jí)級(jí): :日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 級(jí)級(jí): :低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 級(jí)級(jí): :在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀 心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估（心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估（2） 反映左室收縮功能的反映左室收縮功能的lveflvef與與nyhanyha心功能分心功能分 級(jí)并非完全一致級(jí)并非完全一致 心力衰竭心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估（患者的預(yù)后評(píng)估（3） 心

7、功能不全的程度判斷心功能不全的程度判斷 6 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) 重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m 心力衰竭的心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物藥物 利尿劑利尿劑(類，類，a a級(jí)級(jí)) ) 利尿劑是利尿劑是惟一惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是 標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。 所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者， 均應(yīng)給予均應(yīng)給予利尿劑利尿劑(i(i類，類，a a級(jí)級(jí)) )。 利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑

8、緩解癥狀最迅速最迅速，數(shù)小，數(shù)小 時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而aceiacei、受體阻滯劑則需數(shù)受體阻滯劑則需數(shù) 周或數(shù)月。周或數(shù)月。 利尿劑是癥狀性心衰治療的利尿劑是癥狀性心衰治療的基石基石。 心力衰竭的心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(類，類，a a級(jí)級(jí)) ) 全部全部慢性心衰患者必須應(yīng)用慢性心衰患者必須應(yīng)用aceiacei，除非，除非 有禁忌證或不能耐受，有禁忌證或不能耐受，aceiacei須終身應(yīng)用。須終身應(yīng)用。 aceiacei一般與利尿劑一般與利尿劑合用合用，如無液體潴留，如無液體潴留 亦可單獨(dú)應(yīng)用。亦可單獨(dú)應(yīng)

9、用。 aceiacei與與受體阻滯劑受體阻滯劑用有協(xié)同作用。用有協(xié)同作用。 心力衰竭的心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物藥物 受體阻滯劑受體阻滯劑(類，類，a a級(jí)級(jí)) ) 所有所有慢性收縮性心衰、包括無癥狀性心衰或慢性收縮性心衰、包括無癥狀性心衰或nyha inyha i 級(jí)的患者級(jí)的患者(lvef40(lvef40) )，均必須應(yīng)用，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，受體阻滯劑， 且需且需終身終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。使用，除非有禁忌證或不能耐受。 nyha ivnyha iv級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4(4天內(nèi)未靜脈用天內(nèi)未靜脈用 藥、已無液體潴留并體重恒定藥、已無液體潴留并

10、體重恒定) )后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由 ?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在利尿劑和?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在利尿劑和aceiacei的基礎(chǔ)上加的基礎(chǔ)上加 用用受體阻滯劑。受體阻滯劑。 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛 。 必須從必須從極小劑量開始極小劑量開始，每，每2 24 4周劑量加倍。周劑量加倍。 心力衰竭的心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物藥物 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 (類，類，b b級(jí)級(jí)) ) 醛固酮有醛固酮有獨(dú)立于獨(dú)立于angang和和相加于相加于angang的對(duì)心肌的對(duì)心肌 重構(gòu)的不良作用重構(gòu)的不良作用, , 特別是對(duì)心肌細(xì)胞外

11、基質(zhì)。特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)。 短期使用短期使用aceiacei或或arbarb均可以降低循環(huán)中醛固酮水均可以降低循環(huán)中醛固酮水 平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持 穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象醛固酮逃逸現(xiàn)象”。 如能在如能在aceiacei基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn) 一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。 心力衰竭的心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物藥物 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 (類，類，b b級(jí)級(jí)) ) 適用于中、重

12、度心衰適用于中、重度心衰( (nyha-nyha-級(jí)級(jí)) )患者患者,ami,ami后并發(fā)心衰，后并發(fā)心衰， 且且lveflvef40%40%的患者亦可應(yīng)用。的患者亦可應(yīng)用。 主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃 度應(yīng)在度應(yīng)在176.8(176.8(女性女性) )221.0(221.0(男性男性) mol) mol/l/l以下，血鉀低于以下，血鉀低于 5.0 mmol5.0 mmol/l/l。 螺內(nèi)酯起始劑量螺內(nèi)酯起始劑量10 mg/d,10 mg/d,最大劑量為最大劑量為20mg/d,20mg/d,酌情亦可隔酌情亦可隔 日給予。

13、日給予。 一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑， 停用鉀鹽，停用鉀鹽，aceiacei減量。減量。 心力衰竭心力衰竭可以考慮可以考慮的治療藥物的治療藥物 地高辛地高辛(a(a類，類， a a級(jí)級(jí)) ) 可明顯改善癥狀，減少住院率，可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加 心心排血量。排血量。 藥理作用：正性肌力作用藥理作用：正性肌力作用 負(fù)性傳導(dǎo)作用負(fù)性傳導(dǎo)作用 興奮迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng) 地高辛是正性肌力藥中地高辛是正性肌力藥中惟一的惟一的長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療不增加不增加死亡率死亡率 的藥物。的藥物。 新指南亮點(diǎn)

14、之二：可以考慮的新指南亮點(diǎn)之二：可以考慮的新新 型藥物型藥物-伊伐布雷定伊伐布雷定 對(duì)心力衰竭對(duì)心力衰竭可能有害可能有害的治療的治療 （或聯(lián)合治療）（或聯(lián)合治療） 積極控制血壓（積極控制血壓（i i類，類，a a級(jí)）級(jí)） 控制房顫心率和心律（控制房顫心率和心律（iibiib類，類，c c級(jí)）級(jí)） 應(yīng)用利尿劑（應(yīng)用利尿劑（i i類，類，c c級(jí)）級(jí)） aceiacei、arbarb、受體阻滯劑等（受體阻滯劑等（iibiib類，類， c c級(jí)）級(jí)） 地高辛不推薦應(yīng)用（地高辛不推薦應(yīng)用（iibiib類，類，c c級(jí)）級(jí)） ik、if、 ica-l、ica-t i if f 起搏電流是在竇房結(jié)細(xì)胞 起

15、搏電流是在竇房結(jié)細(xì)胞 超極化過程中被緩慢激活的超極化過程中被緩慢激活的 內(nèi)向鈉、鉀離子流內(nèi)向鈉、鉀離子流, , 它決定它決定 著舒張期去極化曲線趨向于著舒張期去極化曲線趨向于 閾電位的斜率。閾電位的斜率。伊伐布雷定伊伐布雷定 以劑量依賴性方式以劑量依賴性方式抑制抑制i if f電電 流流，降低竇房結(jié)節(jié)律，降低竇房結(jié)節(jié)律, , 由此由此 減慢竇性心率減慢竇性心率 。 screening 730days 隨機(jī)隨機(jī)14日日28日日4月月每每4個(gè)月個(gè)月 伊伐布雷定 5mgbid (n=3241) 安慰劑安慰劑 (n=3264) 伊伐布雷定7.5/5/2.5mgbid, 根據(jù)心率耐受性 3.5years

16、 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): :復(fù)合心血管死亡或心衰加重住院復(fù)合心血管死亡或心衰加重住院 lancet2010;376:87585 crt=心臟再同步化治療心臟再同步化治療 icd=植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 患者患者(%) 100 80 60 40 20 0 -受體阻滯劑受體阻滯劑acei利尿劑利尿劑醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑洋地黃洋地黃 icd/crt 和和/ /或或arb 伊伐布雷定伊伐布雷定 安慰劑安慰劑 lancet2010;376:87585 90 80 70 60 50 心率心率(bpm) 02 周148121620242832 月 平均伊伐布雷定劑量平均伊伐布雷定劑量:6.

17、4mgbidat1月月 6.5mgbidat1年年 80 75 64 伊伐布雷定伊伐布雷定 安慰劑安慰劑 75 67 lancet2010;376:87585 40 30 20 10 0 cumulativefrequency(%) 伊伐布雷定伊伐布雷定 安慰劑安慰劑 伊伐布雷定伊伐布雷定n=793 安慰劑安慰劑n=937 hr=0.82(95%ci0.750.90)p0.0001 18% 月 0612182430 lancet2010;376:87585 30 20 10 0 cumulativefrequency(%) 伊伐布雷定 安慰劑 月 伊伐布雷定伊伐布雷定n=514 安慰劑安慰劑n=672 hr=0.74(95%ci0.660.83)p0.0001 26% 0612182430 lancet2010;376:87585 lancet2010;376:87585 “在使用血管緊張素轉(zhuǎn)在使用血管緊張素轉(zhuǎn) 化酶抑制劑化酶抑制劑2020年后以及年后以及 使用使用-受體阻滯劑受體阻滯劑1010年年 后，我們現(xiàn)在擁有了一后，我們現(xiàn)在擁有了一 種拯救我們（心力衰竭）種拯救我們（心力衰竭） 患者生命的新藥物?；颊呱男滤幬??！?michel komajdamichel komajd