關(guān)聯(lián)關(guān)系調(diào)查表（適用董、監(jiān)、核心人員）

1、調(diào)查表董事、監(jiān)事、高管、核心技術(shù)人員（適用董、監(jiān)、核心人員） *公司（下稱“公司、或*”）聘請東興證券股份有限公司、*律師事務(wù)所進行全國中小企業(yè)股份系統(tǒng)股權(quán)掛牌交易（“新三板”）相關(guān)準(zhǔn)備工作，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及中國證監(jiān)會要求，東興證券股份有限公司、*律師事務(wù)所需對公司的相關(guān)情況進行全面、詳盡的盡職調(diào)查，盼填表人予以理解、配合，本表所涉內(nèi)容僅用于公司申報全國股份系統(tǒng)股權(quán)掛牌交易所用。一、被調(diào)查人基本情況調(diào)查表姓名性別出生年月 國籍學(xué)歷現(xiàn)在公司任職領(lǐng)薪單位及社保繳納單位是否與公司簽訂勞動合同身份證號碼職稱是否用境外永久居留權(quán)（如有，請?zhí)顚憞颐Q）填表人直接持有公司股份情況持股數(shù)量持股比例抵

2、押凍結(jié)情況填表人間接持有公司股份情況（另請?zhí)峁╅g接持股結(jié)構(gòu)圖作為本調(diào)查表附件）持有人姓名持股數(shù)量（換算后）持股比例（換算后）抵押凍結(jié)情況填表人直系親屬直接持有公司股份情況持有人姓名持股數(shù)量持股比例抵押凍結(jié)情況填表人直系親屬間接持有公司股份情況（另請?zhí)峁╅g接持股結(jié)構(gòu)圖作為本調(diào)查表附件）持有人姓名持股數(shù)量（換算后）持股比例（換算后）抵押凍結(jié)情況是否是國家公務(wù)員，是否為行政事業(yè)單位的黨委委員或在行政事業(yè)單位擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)是否具備和遵守公司法等法律、法規(guī)及規(guī)范性文件及公司章程規(guī)定的擔(dān)任（董事、監(jiān)事、高級管理人員）的資格和義務(wù)是否存在違反法律法規(guī)規(guī)定、所兼職單位規(guī)定的任職限制與公司的股東、公司其他現(xiàn)任董事

3、、監(jiān)事及高級管理人員是否存在親屬關(guān)系或其他關(guān)聯(lián)關(guān)系是否能夠根據(jù)公司法等法律、法規(guī)及公司章程的規(guī)定依法履行職責(zé)和依法開展經(jīng)營活動是否存在直接或間接投資或經(jīng)營與公司存在相同或相似業(yè)務(wù)的其他企業(yè)的情形是否在與公司相同或相似業(yè)務(wù)的企業(yè)任職是否被公開認(rèn)定為不適合擔(dān)任上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員是否無法確保在任職期間投入足夠的時間和精力于公司事務(wù)，切實履行董事、監(jiān)事、高級管理人員應(yīng)履行的各項職責(zé)最近三年至今（*年*月*日至本調(diào)查表填寫日）是否存在下列情形：（1）被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施尚在禁入期的；（2）受到中國證監(jiān)會行政處罰，或者最近一年內(nèi)受到證券交易所公開譴責(zé)；（3）受證券交易所公開譴責(zé)或

4、兩次以上通報批評；（3）受到全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司公開譴責(zé)的情況；（4）因涉嫌犯罪被司法機關(guān)立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見的情形；（5）有證券市場不良誠信記錄；（6）受到與公司規(guī)范經(jīng)營相關(guān)的行政處罰，且情節(jié)嚴(yán)重；（7）違反法律法規(guī)規(guī)定或章程約定的董事、監(jiān)事、高管義務(wù)的問題；（8）存在重大違法違規(guī)行為。目前是否存在尚未了結(jié)或可預(yù)見的重大訴訟、仲裁及行政處罰案件是否在公司之控股股東、實際控制人及其控制的其他企業(yè)中擔(dān)任除董事、監(jiān)事以外的其他職務(wù)是否在控股股東、實際控制人及其控制的其他企業(yè)領(lǐng)薪近三年，是否存在因違反國家法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、自律規(guī)則等受到刑事、民事、

5、行政處罰或紀(jì)律處分是否存在因涉嫌違法違規(guī)行為處于調(diào)查之中尚無定論的情形是否存在對所任職（包括現(xiàn)任職和曾任職）的公司因重大違法違規(guī)行為而被處罰負(fù)有責(zé)任是否負(fù)有數(shù)額較大債務(wù)到期未清償?shù)那樾问欠翊嬖谄墼p或其他不誠實行為等情況在外兼職單位名稱兼職職務(wù)在該單位領(lǐng)薪情況兼職公司與本公司的關(guān)系兼職方公司的經(jīng)營范圍注：關(guān)聯(lián)關(guān)系可理解為投資參股關(guān)系或任職關(guān)系。參股：其股東身份一般以有工商登記記錄為準(zhǔn)。代持的也予以說明。任職：擔(dān)任其董事、監(jiān)事或高級管理人員。公司：指*股份有限公司，下同。二、被調(diào)查人對外投資或經(jīng)營其他單位情況表序號投資或經(jīng)營單位名稱注冊資本本人持股比例在投資或經(jīng)營單位任職情況投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范

6、圍投資或經(jīng)營單位與公司關(guān)系1234三、與被調(diào)查人關(guān)系密切的家庭成員有關(guān)情況調(diào)查表與被調(diào)查人關(guān)系密切的家庭成員包括：配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。1、配偶情況調(diào)查姓名現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例（包括所有其投資單位）訴訟情況2、子女及其配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例（包括所有其投資單位）訴訟情況3、父母及配偶的父母情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例（包括所有其投資單位）訴

7、訟情況4、兄弟姐妹及其配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例（包括所有其投資單位）訴訟情況5、配偶的兄弟姐妹情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例（包括所有其投資單位）訴訟情況6、子女配偶的父母情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例（包括所有其投資單位）訴訟情況四、被調(diào)查人簡歷工作履歷（時間要連續(xù)，精確到月份）起止時間單位名稱職務(wù)及崗位工作地點備注五、承諾與聲明請被調(diào)查人核實下述聲明事項是否屬實，如無異議，請簽名確認(rèn)。承諾與聲明1、本人

8、不存在公司法禁止擔(dān)任董事、監(jiān)事及高級管理人員的以下情況：（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力；（二）因貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；（三）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；（四）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；（五）個人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償。2、本人及本人近親屬目前不存在自營或為他人經(jīng)營與公司同類業(yè)務(wù)的

9、情況，不存在與公司利益發(fā)生沖突的對外投資，本人承諾在*股份有限公司任職期間，不以任何方式（包括與他人合作）直接或間接從事（包括投資或任職或其他形式）與*股份有限公司相同、相似或在任何方面構(gòu)成競爭的業(yè)務(wù)。3、本人除在公司任職領(lǐng)薪外及以上已披露的事實外，沒有享受其他的待遇和退休金計劃。4、除本人所填列本調(diào)查表內(nèi)容以外，本人及本人近親屬沒有以任何方式直接或間接持有發(fā)行人股份的情形。5、本人所任職務(wù)系由股東大會、董事會選舉或董事會聘任等法定程序擔(dān)任，未受關(guān)聯(lián)方委派。6、本人不存在違反關(guān)于競業(yè)禁止的約定、法律規(guī)定的情形或與原單位約定的情形，不存在有關(guān)上述事項的糾紛或潛在糾紛；不存在侵犯原任職單位知識產(chǎn)權(quán)

10、、商業(yè)秘密的糾紛或潛在糾紛。7、本人能夠忠實、勤勉得履行職責(zé)，具備法律、行政法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的任職資格，且最近三年至今（*年*月*日至本調(diào)查表填寫日）不存在下列情形：（1）被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施尚在禁入期的；（2）最近三年內(nèi)受到中國證監(jiān)會行政處罰，或者最近一年內(nèi)受到證券交易所公開譴責(zé)；（3）因涉嫌犯罪被司法機關(guān)立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見的情形。（4）違反有關(guān)工商、稅收、環(huán)保、質(zhì)監(jiān)、勞動、海關(guān)等行政管理的相關(guān)法律、法規(guī)而受到行政處罰。8、本人不存在尚未了結(jié)的或可預(yù)見的重大訴訟、仲裁及行政處罰案件。 承諾人簽名： 六、被調(diào)查人認(rèn)為其他需要說明的其他情況（如有）：本人保證以上所述情況真實，如以上情況發(fā)生變化，本人將立即書面通知公司。 簽名： 20*年 月 日附件：1.本人人及本人近親