2013年湖北省縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、2013年湖北省縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（適用于呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普通外科、骨科、泌尿外科、眼科）序號(hào)考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一基礎(chǔ)條件1601發(fā)展環(huán)境10分醫(yī)院有?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)的組織機(jī)構(gòu)3查醫(yī)院文件和分管院領(lǐng)導(dǎo)工作日志無(wú)組織機(jī)構(gòu)不得分，有機(jī)構(gòu)未履行職責(zé)扣2分醫(yī)院有扶持重點(diǎn)專科建設(shè)的政策或措施4查有關(guān)資料政策措施齊全得4分；政策措施不完善或不齊全得2分；無(wú)明確的政策、措施或不落實(shí)不得分醫(yī)院制定有重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃3查有關(guān)資料規(guī)劃欠合理得1分；無(wú)中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃不得分2專科規(guī)模30分獨(dú)立單元，科室布局合理10查醫(yī)院有關(guān)文件；現(xiàn)場(chǎng)查看科室布局、就診流程指示、重點(diǎn)?？瓶剖?/p>

2、標(biāo)識(shí)無(wú)重點(diǎn)專科科室設(shè)置文件不得分；布局不符合要求不得分；醫(yī)院感染管理不符和要求不得分；就診流程不清晰、不合理不得分；科室標(biāo)識(shí)不規(guī)范、不清楚、不醒目扣8分床位數(shù)10查醫(yī)院有關(guān)文件，并現(xiàn)場(chǎng)查看病床總數(shù)30張得10分，每少1張扣1分業(yè)務(wù)用房每床使用面積60平方米，每床病床凈使用面積6平方米，(業(yè)務(wù)用房不包括輔助用房)10每床使用面積=業(yè)務(wù)用房面積/床位數(shù)。每床凈使用面積=病房面積/床位數(shù)。查醫(yī)院有關(guān)文件，并實(shí)地查看業(yè)務(wù)用房每床使用面積60平方米得5分，每減少10平方米扣2分；每床病床凈使用面積6平方米得5分，每減少1平方米扣2分，少于4平方米不得分3支撐條件45分評(píng)估前三年醫(yī)院每年對(duì)?？平?jīng)費(fèi)投入不低

3、于20萬(wàn)元人民幣10查醫(yī)院賬薄、報(bào)表，核對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)每少10萬(wàn)元減5分?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)有專賬，?？顚Ｓ?查帳薄、報(bào)表，核對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)專賬、無(wú)?？?、未專用均不得分?？漆t(yī)療設(shè)備能滿足專科開展全部技術(shù)項(xiàng)目需要，具有先進(jìn)性和適宜性20現(xiàn)場(chǎng)查看?？票貍涞膬x器情況，查看儀器的使用記錄(參照指南)設(shè)備滿足所開展技術(shù)項(xiàng)目需要得10分；醫(yī)療設(shè)備具有先進(jìn)性得6分，具有適宜性得4分相關(guān)科室能夠滿足?？瓢l(fā)展需要10查看相關(guān)科室醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍情況及設(shè)施設(shè)備情況相關(guān)科室醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍整體實(shí)力強(qiáng)得5分，設(shè)備設(shè)施滿足需要得5分4科室管理75分科室有發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及年度總結(jié)5查評(píng)審前3年內(nèi)有關(guān)資料無(wú)發(fā)展規(guī)劃扣2分；無(wú)工作計(jì)劃扣2

4、分；無(wú)年度總結(jié)扣1分?？朴嗅t(yī)療質(zhì)量管理組織，有醫(yī)療質(zhì)量的管理制度，每月有科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄，并落實(shí)缺陷整改。10查資料、查記錄；隨機(jī)抽查2名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核未成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織不得分；無(wú)質(zhì)量管理制度扣5分；每月未定期檢查不得分；1人不熟悉質(zhì)量管理制度扣3分?？朴薪ㄈ膷徫宦氊?zé)，并能認(rèn)真履行10查資料，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查醫(yī)、護(hù)人員各1名進(jìn)行考核無(wú)崗位職責(zé)不得分，崗位職責(zé)不健全扣2分；1人不熟悉崗位職責(zé)扣3分開展臨床路徑管理20查開展臨床路徑相關(guān)文件、資料及工作記錄，抽查10份病歷根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的要求認(rèn)真開展臨床路徑工作。根據(jù)本院本科室實(shí)際情況，制定并實(shí)施臨床路徑，工作有記錄，資料完整得20分

5、；開展了臨床路徑，工作無(wú)記錄或記錄集不完整得10分；未開展不得分根據(jù)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行），開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（1）改變護(hù)理工作模式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理；（2）依據(jù)科室專業(yè)特點(diǎn)及護(hù)理工作量，合理配置護(hù)士；（3）根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）等文件，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，患者的護(hù)理級(jí)別與患者病情和自理能力相符30查人事報(bào)表、護(hù)士排班表等相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，隨機(jī)抽查2名護(hù)士進(jìn)行考核，并隨機(jī)詢問病人病房護(hù)士數(shù)與病房實(shí)際床位數(shù)的比例低于0.4：1扣10分，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量超過8個(gè)扣5分，依賴患者家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者扣5分；1名病人護(hù)理級(jí)別和

6、病情不相符扣5分；1名護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有關(guān)內(nèi)涵不清楚扣5分二技術(shù)隊(duì)伍1105學(xué)科帶頭人34分副高以上職稱10查職稱證書非副高級(jí)以上職稱不得分主持科內(nèi)?？撇榉棵磕瓴簧儆?0次， 10查相關(guān)資料主持科內(nèi)?？撇榉棵磕晟儆?0次，每少1次扣1分，扣完為止； 主持科研項(xiàng)目(國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí))10查評(píng)審前3年內(nèi)獲準(zhǔn)批件，多個(gè)項(xiàng)目可累加計(jì)分，最高不超過標(biāo)準(zhǔn)分國(guó)家級(jí)10分，省級(jí)8分，市級(jí)6分發(fā)表論文2篇(統(tǒng)計(jì)源以上)4查評(píng)審前3年內(nèi)以第一作者或通訊作者發(fā)表的統(tǒng)計(jì)源以上期刊雜志少一篇扣2分6學(xué)科骨干22分有3個(gè)以上明確的學(xué)科骨干6查有關(guān)資料少1名扣2分主治以上職稱6查有關(guān)資料1名不具備主治以上職稱扣2分年主

7、持科內(nèi)?？撇榉科骄恐?次以上10查相關(guān)資料1名學(xué)科骨干主持科內(nèi)?？撇榉科骄恐苌儆?次扣2分7?？漆t(yī)師隊(duì)伍18分專業(yè)技術(shù)人員有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格；專科醫(yī)師人數(shù)合理8隨機(jī)抽查3名專業(yè)技術(shù)人員相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格；醫(yī)師人數(shù)不低于0.2人/床有1人不具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格不得分；醫(yī)師床位比不達(dá)標(biāo)扣6分高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)所占比例6查職稱證書，高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)人員占醫(yī)師總數(shù)比例為343各級(jí)人員比例可上下浮動(dòng)10%范圍，超出范圍比例失調(diào)不得分老中青醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，層次分明4查相關(guān)資料結(jié)構(gòu)層次清楚，人數(shù)近似得4分；人數(shù)比例明顯失調(diào)扣4分8護(hù)理隊(duì)伍21分建立?？谱o(hù)理質(zhì)量管理組織，有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施計(jì)劃和管理目標(biāo)6查看相關(guān)資

8、料及工作記錄未建立專科護(hù)理質(zhì)量管理組織不得分；無(wú)實(shí)施計(jì)劃和管理目標(biāo)扣3分；無(wú)質(zhì)量分析記錄和改進(jìn)措施扣3分護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)水平高，管理能力強(qiáng)，符合科室工作要求5考核護(hù)士長(zhǎng)掌握業(yè)務(wù)情況及科室管理情況對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉扣3分；對(duì)科室管理情況不清楚扣2分定期開展護(hù)理?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)，整體護(hù)理業(yè)務(wù)能力強(qiáng)10查有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士本?？谱o(hù)理能力無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣3分，無(wú)考核記錄扣5分；1名護(hù)士業(yè)務(wù)能力不熟悉扣5分9人才培養(yǎng)15分有?？迫藛T培訓(xùn)計(jì)劃、措施及落實(shí)5查資料無(wú)計(jì)劃不得分，無(wú)培訓(xùn)記錄扣3分選送科室人員到外院進(jìn)修學(xué)習(xí)，每年不少于2人次，進(jìn)修時(shí)間不少于6個(gè)月/人次10查看評(píng)審前3年內(nèi)相關(guān)證書6個(gè)月/人次，6人以上（含6

9、人）得10分；每減少1人次扣2分三醫(yī)療服務(wù)能力與水平42010總體水平70分具有合理的學(xué)組設(shè)置，能夠獨(dú)立開展二級(jí)醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項(xiàng)目20由評(píng)審專家組結(jié)合專業(yè)實(shí)際確定8-10個(gè)二級(jí)醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項(xiàng)目。查閱相關(guān)病歷和資料，評(píng)價(jià)?？萍夹g(shù)的總體水平和其地位常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目缺一項(xiàng)扣4分科室病床使用率10查資料病床使用率90%終止評(píng)審；病床使用率95%，得滿分，每降低1%扣2分科室平均年出院人數(shù)10查閱醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表專家根據(jù)參評(píng)單位平均年出院人數(shù)情況綜合打分科室平均年門診人次10查閱醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表專家根據(jù)參評(píng)單位平均年門診人次情況綜合打分科室平均住院日15天10查閱醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表每上升一天扣3分。同一個(gè)專

10、業(yè)的?？迫绻跇?biāo)準(zhǔn)之內(nèi)其最短天數(shù)按滿分計(jì)數(shù)，其他酌情給分科室床位周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年10查閱醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表降低1次扣3分11亞?？平ㄔO(shè)30分亞?？婆c?？瓢l(fā)展相適應(yīng)10查相關(guān)資料，實(shí)地查看并詢問醫(yī)務(wù)人員亞專科設(shè)置超過2個(gè)以上得10分，1個(gè)得5分，沒有不得分具有較高的技術(shù)水平和服務(wù)能力20查詢相關(guān)病例和資料，由專家結(jié)合本專業(yè)實(shí)際確定2個(gè)反映本專業(yè)水平和能力的病種或技術(shù)進(jìn)行比較評(píng)價(jià)專家綜合評(píng)價(jià)給分12技術(shù)特色10分市內(nèi)先進(jìn)以上10醫(yī)院提供的評(píng)審前3年內(nèi)1項(xiàng)技術(shù)，評(píng)定其先進(jìn)性對(duì)醫(yī)院提供的1項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)技術(shù)適應(yīng)癥的合理掌握（3分），實(shí)施效果（3分），單項(xiàng)技術(shù)先進(jìn)性、領(lǐng)先程度（4分）13診治能力22

11、0分獨(dú)立開展縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指南必備的技術(shù)項(xiàng)目。成功開展指：1、本專科獨(dú)立完成；2、每一項(xiàng)目能提交評(píng)審前3年內(nèi)的20份病歷的技術(shù)資料60按照必備技術(shù)項(xiàng)目的要求進(jìn)行考核，每一項(xiàng)目查閱20份病歷按相應(yīng)專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目的條款的總數(shù)平分分值；病歷數(shù)少于10者，本項(xiàng)按未開展計(jì)算，大于10不足20的扣除相應(yīng)分值主要病種診斷標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)、治療手段合理、療效滿意、并發(fā)癥合并癥發(fā)生率低60隨機(jī)抽查5個(gè)病種，每個(gè)病種抽查6份病歷，查病例診療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）每份病歷2分，根據(jù)病歷評(píng)價(jià)情況適當(dāng)扣分疑難重癥診治能力50抽查10份疑難重癥病歷，查病例診療方案合理性，核

12、心技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）。疑難重癥病種由專家組結(jié)合本專業(yè)實(shí)際確定每份病歷5分，根據(jù)病歷評(píng)價(jià)情況適當(dāng)扣分危重癥診治能力50抽查10份危重癥病歷，查病例診療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）。危重病種由專家組結(jié)合本專業(yè)實(shí)際確定每份病歷5分，根據(jù)病歷評(píng)價(jià)情況適當(dāng)扣分14創(chuàng)新能力40分創(chuàng)新項(xiàng)目的數(shù)量10查在評(píng)審前3年內(nèi)疾病診療方面的新理念、新技術(shù)、新方法的創(chuàng)新數(shù)量評(píng)審前3年，均有創(chuàng)新項(xiàng)目，帶動(dòng)診療技術(shù)水平不斷提高，得10分；創(chuàng)新項(xiàng)目少，適當(dāng)扣分；臨床診療水平停滯不前，不得分對(duì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展有計(jì)劃，并按項(xiàng)目進(jìn)行管理10查項(xiàng)目

13、管理資料，項(xiàng)目開展是否經(jīng)過論證、評(píng)估，是否按期完成并產(chǎn)生效益無(wú)計(jì)劃、未開展不得分；有計(jì)劃已開展，但未按項(xiàng)目管理一項(xiàng)次扣5分。未產(chǎn)生效益不得分創(chuàng)新水平10查2項(xiàng)創(chuàng)新項(xiàng)目2項(xiàng)創(chuàng)新項(xiàng)目具有先進(jìn)性且臨床應(yīng)用好，得10分；1項(xiàng)創(chuàng)新項(xiàng)目具有先進(jìn)性且臨床應(yīng)用好得5分創(chuàng)新項(xiàng)目的臨床轉(zhuǎn)化能力10查創(chuàng)新項(xiàng)目的臨床轉(zhuǎn)化情況創(chuàng)新項(xiàng)目的臨床轉(zhuǎn)化能力強(qiáng)，得10分；轉(zhuǎn)化能力一般，得5分；不能轉(zhuǎn)化為臨床使用則不得分15輻射能力50分年出院患者中外埠患者比例10%10查資料比例30%得滿分，每降低1%扣1分接受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重癥和疑難病患者情況20查有關(guān)資料下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入急危重癥和疑難病患者30%得20分，每降低1% 扣1

14、分對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況（支援醫(yī)師為主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師以上，且每年3名）10查有關(guān)資料，調(diào)取下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資料對(duì)3家及以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行對(duì)口支援，得5分，每少1家扣2分；支援人數(shù)每年3名得5分，每少一名扣2分技術(shù)推廣情況10評(píng)審前3年，每年舉辦技術(shù)推廣培訓(xùn)班未舉辦技術(shù)推廣會(huì)議或培訓(xùn)不得分，1年未舉辦扣2分四醫(yī)療質(zhì)量狀況26016質(zhì)量概況110分合理檢查30抽查10份病歷，檢查項(xiàng)目是否合理1份病歷不合理扣3分合理用藥50抽查10份病歷，檢查用藥是否合理，包括項(xiàng)目：用藥適應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、有無(wú)明顯的藥物配伍禁忌、是否根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用抗菌素、有否重復(fù)用

15、藥，具體按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則判定1份病歷不合理扣5分合理用血20抽查10份用血病歷，檢查是否嚴(yán)格遵守輸血禁忌癥，臨床用血是否科學(xué)、合理1份病歷不合理扣2分無(wú)重大醫(yī)療事故發(fā)生10查記錄發(fā)生三、四級(jí)醫(yī)療事故負(fù)主要責(zé)任不得分，次要責(zé)任5分/次17門診質(zhì)量30分專家門診情況10查看相關(guān)資料及工作記錄并實(shí)地查看每天均安排中級(jí)職稱以上人員出門診，副高級(jí)以上專家每周至少出1次門診，得10分。有一人不符合要求扣2分開設(shè)本?？茖２￠T診10查看相關(guān)文件、實(shí)地查看開設(shè)專病門診得10分，未開設(shè)，不得分門診患者中預(yù)約掛號(hào)情況10查看相關(guān)記錄，實(shí)地查看已開展工作得10分18病區(qū)質(zhì)量100分診斷符合率10隨機(jī)抽查20

16、份病歷診斷符合率95%，不得分臨床主要診斷、病理診斷符合率10隨機(jī)抽查20份病歷臨床主要診斷、病理診斷符合率70%，不得分甲級(jí)病案率15隨機(jī)抽查20份病歷甲級(jí)病案率90%，每降1%，扣3分，有丙級(jí)病歷不得分出院患者隨訪及治療效果評(píng)價(jià)結(jié)果10查看相關(guān)資料及隨訪記錄未建立患者隨訪制度，扣5分，重點(diǎn)病種的出院患者隨訪率50%,扣5分擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日10隨機(jī)抽查10份病歷根據(jù)醫(yī)院的年出院人次、疑難危重癥比例、以及診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）進(jìn)行綜合打分醫(yī)護(hù)人員熟練掌握“三基”知識(shí)25現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查醫(yī)生、護(hù)士各3名進(jìn)行理論和技術(shù)操作的考核1人不合格扣5分基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者

17、護(hù)理合格率95%10查資料每下降1%扣2分預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)制度的建立及執(zhí)行情況10查看相關(guān)資料制度健全、落實(shí)到位得10分。有1項(xiàng)缺項(xiàng)或1處不落實(shí)扣3分19滿意度評(píng)價(jià)20分病人滿意度調(diào)查大于95%20隨機(jī)調(diào)查30名病人滿意度低于95%，每降低1%扣3分，低于90%不得分五科研與教學(xué)5020學(xué)術(shù)影響16分學(xué)術(shù)委員會(huì)任職情況6查頒發(fā)的聘書。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次，學(xué)科多人擔(dān)任職務(wù)，累加記分，最高分不超過標(biāo)準(zhǔn)分市主委6分，副主委5分，常委4分、委員2分學(xué)術(shù)刊物任職情況4查雜志編輯部頒發(fā)的聘書。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次，學(xué)科多人擔(dān)任職務(wù)，累加記分，最高不超過標(biāo)準(zhǔn)分相關(guān)醫(yī)學(xué)

18、雜志常務(wù)編委2分，編委1分。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議情況6查評(píng)審前3年內(nèi)會(huì)議通知、簽到表及相關(guān)材料，多次承辦或主辦本?？频臅?huì)議可累加計(jì)分，最高不超過標(biāo)準(zhǔn)分省級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議6分，市級(jí)3分21科研項(xiàng)目5分市、州級(jí)項(xiàng)目5查評(píng)審前3年內(nèi)第一作者獲得項(xiàng)目的批件?？衫鄯e計(jì)分，總分不超過標(biāo)準(zhǔn)分有1項(xiàng)得5分22臨床方向科研成果10分市級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)(一、二、三等)5查評(píng)審前3年內(nèi)獲得成果的證書，可累積計(jì)分，不超過標(biāo)準(zhǔn)分市一等5分、二等3分、三等2分發(fā)表中華醫(yī)學(xué)系列雜志及統(tǒng)計(jì)源期刊5查評(píng)審前3年內(nèi)發(fā)表本專業(yè)相關(guān)論著，可累積計(jì)分，不超過標(biāo)準(zhǔn)分發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志5分；統(tǒng)計(jì)源雜志3分23繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育10分市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目；深入基層舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目(學(xué)習(xí)班、論壇)10查評(píng)審前