“11.27”起重傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

1、“11.27”起重傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 2018年11月27日11時(shí)左右，在?？谑旋埲A區(qū)城西鎮(zhèn)學(xué)院路海南醫(yī)學(xué)院教育綜合樓發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名工人死亡，2名工人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例規(guī)定，2018年11月29日，區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)察委、龍華公安分局城西派出所、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、城西鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)部門人員組成的“11.27”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（

2、一）事故相關(guān)單位情況1.海南第三建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“海南三建”）。該公司成立于：2011年12月14日，營(yíng)業(yè)期限：2011年12月14日至長(zhǎng)期，住所：海南省?？谑薪鹳Q(mào)西路1號(hào)富麗花園第二層202號(hào)商鋪，法定代表人：吳躍，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包(壹級(jí))；市政公用工程施工總承包(壹級(jí))；公路工程施工總承包（貳級(jí)）；機(jī)電工程施工總承包（貳級(jí)）；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包（壹級(jí)）；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包（貳級(jí)）；防水防腐保溫工程專業(yè)承包（貳級(jí)）；城市及道路照明工程專業(yè)承包（貳級(jí)）；環(huán)保工程專業(yè)承包（貳級(jí)）；起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包（貳級(jí)）；電子與智能化工程專業(yè)承包（貳級(jí)）；水利水電工程施工總承

3、包（叁級(jí)）；石油化工工程施工總承包（叁級(jí)）；消防工程；橋梁工程；隧道工程；建筑幕墻工程；古建筑工程；港口與海岸工程；港航設(shè)備安裝工程及水上交管工程；河湖整治工程；輸變電工程；房屋拆遷及拆遷服務(wù)；土石方工程施工；園林綠化工程施工；地基基礎(chǔ)工程施工；金屬門窗工程施工；管道工程施工；水電安裝；電梯安裝工程；勞務(wù)派遣，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91460000583935309j。2.中國(guó)建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司，（以下簡(jiǎn)稱“中建咨詢”）。該公司成立于：1987年08月10日，營(yíng)業(yè)期限至 ： 2014年06月10日至長(zhǎng)期，住所 ：北京市西城區(qū)德勝門外大街36號(hào)15層1單元1501，法定代表人 ：樊金龍， 經(jīng)營(yíng)范圍

4、 ：工程總承包；施工總承包；專業(yè)承包；項(xiàng)目投資；工程項(xiàng)目管理；工程監(jiān)理；工程設(shè)計(jì)；工程咨詢；招標(biāo)代理；政府采購(gòu)代理；編制小區(qū)規(guī)劃與審核工程概預(yù)算；技術(shù)管理軟硬件研發(fā)與銷售；開發(fā)與銷售計(jì)算機(jī)軟、硬件；培訓(xùn)人才咨詢業(yè)務(wù)；技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)與咨詢；銷售機(jī)電設(shè)備、電子產(chǎn)品、電子元器件；承接中國(guó)境內(nèi)外規(guī)劃設(shè)計(jì)、建筑設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、給排水設(shè)計(jì)、空調(diào)設(shè)計(jì)、電氣設(shè)計(jì)、室內(nèi)設(shè)計(jì)及項(xiàng)目策劃、技術(shù)咨詢、工程地盤管理。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后依批準(zhǔn)的內(nèi)容開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 ：911101021

5、01158915q。3.海南華銳能工程設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱“海南華銳能”）。該公司成立于：2010年06月18日，營(yíng)業(yè)期限至 ：2040年06月18日，住所 ：海南省?？谑旋埲A區(qū)城西鎮(zhèn)蒼西村丘海大道延長(zhǎng)線東側(cè)智海混凝土廠后側(cè)，法定代表人 ：王小龍，經(jīng)營(yíng)范圍 ：工程機(jī)械、建筑設(shè)備、起重機(jī)械的銷售、安裝、維修、養(yǎng)護(hù)、拆卸、租賃服務(wù)及管理，機(jī)械安裝及銷售，五金機(jī)械設(shè)備配件的銷售，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 ：914600005573567761，具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)類別及等級(jí)：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)，證書編號(hào)：d346005611。（二）事故有關(guān)人員情況1.李忠，男，漢族，1974年2月2日出生

6、，海南海口人，本科文化程度，身份證號(hào)是海南醫(yī)學(xué)院副處長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的項(xiàng)目基礎(chǔ)建設(shè)管理工作。2.王玨，女，漢族，1984年1月29日出生，海南海口人，碩士文化程度，身份證號(hào)：36220419840129844x，是海南三建派駐在海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的項(xiàng)目管理工作。3.王清波，男，漢族，1978年5月16日出生，海南?？谌?，大學(xué)文化程度，身份證號(hào)是海南三建派駐在海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的技術(shù)負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的技術(shù)管理

7、工作。4.吳挺才，男，漢族，1985年8月24日出生，海南?？谌?，大專文化程度，身份證號(hào)是海南三建派駐在海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的安全員，主要負(fù)責(zé)海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的安全管理工作。5.林烈浪，男，漢族，1992年1月9日出生，海南海口人，中專文化程度，身份證號(hào)是海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目塔吊安裝工，主要負(fù)責(zé)塔吊安裝工作，具有建筑施工特種作業(yè)操作證，事故傷者。6.吳淑光，男，漢族，1986年7月27日出生，海南?？谌耍髮W(xué)本科文化程度，身份證號(hào)是海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓

8、項(xiàng)目的施工員，主要負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)人員的管理。7.夏權(quán)，男，漢族，1985年12月14日出生，遼寧錦州人，大學(xué)本科文化程度，身份證號(hào)是中國(guó)建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司派駐在海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目工地的監(jiān)理員，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目的水電監(jiān)理工作。8.唐陽(yáng)英，男，漢族，1990年1月4日出生，海南文昌人，大學(xué)本科文化程度，身份證號(hào)是中國(guó)建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司派駐在海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目工地的見證員。9.符向杰，男，黎族，1982年5月7日出生，海南昌江人，高中文化程度，身份證號(hào)是海南華銳能工程設(shè)備

9、有限公司的簽約代表，主要負(fù)責(zé)海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的塔吊管理工作。10.韋成建，男，漢族，1998年5月5日出生，海南樂(lè)東人，身份證號(hào)：46003319980505537x，是海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目塔吊安裝工，主要負(fù)責(zé)塔擰螺絲工作，事故傷者。11.黃遠(yuǎn)高，男，漢族，1985年11月10日出生，海南文昌人，身份證號(hào)是海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目塔吊安裝工，主要負(fù)責(zé)塔吊安裝工作，具有建筑施工特種作業(yè)操作證，事故死者。（三）工程項(xiàng)目基本情況海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目，建設(shè)單位是海南醫(yī)學(xué)院。施工單位是海南省第三建設(shè)工程有限公司，2017年7月7日簽訂施工合

10、同。監(jiān)理單位是中國(guó)建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司，2017年8月9日簽訂監(jiān)理合同。塔吊出租單位是海南華銳能工程設(shè)備有限公司。2018年11月15日海南三建與海南華銳能工程設(shè)備有限公司簽訂塔式起重機(jī)租賃合同。2018年11月20日，海南三建與海南華銳能工程設(shè)備有限公司簽訂建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）合同。塔吊于2018年11月26日開始安裝。（四）起重機(jī)械設(shè)備情況事故設(shè)備生產(chǎn)廠家：長(zhǎng)沙中聯(lián)重科：設(shè)備型號(hào)：qtz80（tc60106），相關(guān)參數(shù)為：起重臂長(zhǎng)60米（實(shí)際安裝55米）：出廠日期：2011年12月，設(shè)備編號(hào)：0203m932，具有出廠合格證，未向住建等有關(guān)部門備案，起重機(jī)械安裝拆卸作業(yè)前，沒(méi)有按照要求

11、辦理安裝拆卸告知手續(xù)。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2018年11月27日上午8時(shí)左右，黃遠(yuǎn)高、韋成建、林烈浪三人到達(dá)工地，開始安裝塔吊。剛開始黃遠(yuǎn)高在駕駛室操作標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，剎車線松后，黃遠(yuǎn)高就到塔吊后臂電箱去接剎車線，林烈浪到操作室操作吊剩下的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。林烈浪吊完標(biāo)準(zhǔn)節(jié)后，黃遠(yuǎn)高就負(fù)責(zé)頂升，林烈浪和韋成建負(fù)責(zé)擰螺絲，在頂完一節(jié)后開始從西往南擺臂時(shí)，塔吊發(fā)生倒塌。黃遠(yuǎn)高、韋成建、林烈浪從塔吊上摔了下來(lái)。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，吳淑光、吳挺才聽到響聲，立即跑到塔吊旁邊救援，并拉警戒線。在現(xiàn)場(chǎng)看到黃遠(yuǎn)高躺在地上不動(dòng)，韋建成頭部流著血，林烈浪腿部受傷。現(xiàn)場(chǎng)有工人撥打了120，吳挺才

12、打電話向項(xiàng)目經(jīng)理報(bào)告。120大概十幾分鐘趕到現(xiàn)場(chǎng)，在現(xiàn)場(chǎng)搶救后送到187醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效，黃遠(yuǎn)高死亡。龍華區(qū)安監(jiān)局接到報(bào)告后，執(zhí)法人員立即趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故調(diào)查處理。事發(fā)后，海南三建、黃遠(yuǎn)高家屬就黃遠(yuǎn)高起重傷害死亡賠償問(wèn)題達(dá)成協(xié)議，善后工作順利結(jié)束。三、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因1.直接原因安裝人員違章作業(yè)，在塔式起重機(jī)安裝過(guò)程中，違反建筑塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程，在塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)與下回轉(zhuǎn)支承未作工況連接情況下進(jìn)行回轉(zhuǎn)和起吊作業(yè)。2.間接原因（1）海南三建安全監(jiān)管不到位，塔吊安裝方未按照技術(shù)規(guī)程操作時(shí)沒(méi)有及時(shí)制止。（2）海南華銳能工程設(shè)備有限公司在安裝塔吊前沒(méi)有編制專項(xiàng)安裝方案及

13、安裝前沒(méi)有向現(xiàn)場(chǎng)管理人員和作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。（3）中國(guó)建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)安裝的塔吊未提交安裝告知書、進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)手續(xù)后下發(fā)的監(jiān)理通知書未下發(fā)給施工單位，落實(shí)整改。（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“11.27”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）事故責(zé)任單位及處理建議1.海南三建安全監(jiān)管不到位，塔吊安裝方未按照技術(shù)規(guī)程操作時(shí)沒(méi)有及時(shí)制止，并消除事故隱患，以上行為違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第三十八條規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)部門對(duì)其處人民幣貳拾伍萬(wàn)

14、元的罰款。2.中國(guó)建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)安裝的塔吊未提交安裝告知書、進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)手續(xù)后下發(fā)的監(jiān)理通知書未能及時(shí)下發(fā)給施工單位，落實(shí)整改，建議區(qū)住建部門按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)中國(guó)建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司及相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人進(jìn)行行政處罰和責(zé)任追究。3.海南華銳能工程設(shè)備有限公司在安裝塔吊前沒(méi)有編制專項(xiàng)安裝方案及安裝前沒(méi)有向現(xiàn)場(chǎng)管理人員和作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，以上行為違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第四十條規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)部門對(duì)其處人民幣貳拾伍萬(wàn)元的罰款。（二）事故責(zé)任人及處理建議1.王玨，女，漢族，34

15、歲，是海南三建派駐在海南醫(yī)學(xué)院綜合教育大樓項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，以上行為違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第十八條第五項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十二條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由區(qū)安監(jiān)部門處其上一年年收入的30%的罰款。2.黃遠(yuǎn)高安全意識(shí)淡薄，在塔式起重機(jī)安裝過(guò)程中，禁止塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)與下回轉(zhuǎn)支承未作工況連接情況下進(jìn)行回轉(zhuǎn)和起吊作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接的責(zé)任，鑒于黃遠(yuǎn)高已死亡，建議不予追究其責(zé)任。（三）有關(guān)處理建議1.建議區(qū)住建局對(duì)項(xiàng)目監(jiān)管情況進(jìn)行調(diào)查，并將情況報(bào)調(diào)查組。2.建議調(diào)查組各有關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人進(jìn)行行政處罰和責(zé)任追究。五、事故防范和整改措施（一）海南