10年第三季度院感自查小結教學提綱

1、精品文檔2010 年第三季度醫(yī)院感染管理工作總結第三季度，醫(yī)務科嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法和我院制定的醫(yī)院感染管理質量考核表開展自查。現對本季度院感工作情況作出總結，如下。一、接受市級創(chuàng)衛(wèi)檢查。7 月 28 日（周三）早上，廣州市衛(wèi)生局來我院進行創(chuàng)衛(wèi)檢查。在院感方面，他們主要檢查了醫(yī)院廢水及醫(yī)療廢物的處理。由于這兩個方面一直是院感的薄弱環(huán)節(jié)，因此這次檢查發(fā)現了很多存在的問題。關于污水的日常監(jiān)測，我院一直未開展糞大腸桿菌的監(jiān)測（糞大腸桿菌日常監(jiān)測的頻率是每月不得少于 1 次）。為認真貫徹落實中華人民共和國污水防治法和中華人民共和國傳染病防治法 ，加強本院的醫(yī)院污水管理， 落實本院制度的 醫(yī)院污水、

2、廢棄物管理制度，醫(yī)務科制定了 醫(yī)療污水管理工作職責 ，并下發(fā)到相關人員。二、院感工作總結1、自查情況（ 1）組織機構建設。綜合科落實比較好，已作出本科室控制醫(yī)院感染工作計劃與職責分工。（ 2）嚴格執(zhí)行無菌操作原則與操作規(guī)程。門急診、綜合科、婦產科、防?？破毡榇嬖诿藓為_封后未標注開啟日期、酒精、碘伏、生理鹽水未標注開啟日期，過期未作更換等問題，但經過自查反饋后，都得到改正。醫(yī)護人員未穿隔離衣、戴口罩、帽子進入產房的問題，經婦產科科主任及護士長的督促和教育，得到較好的解決。（ 3）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度方面。各個科室治療車上均配備有速干手消毒劑，落實一人一針一管一帶一洗手制度。各治療室、換藥精品文檔

3、精品文檔室等每日紫外線消毒2 次、每 2 周用 95% 酒精擦拭，記錄完善。（ 4）消毒效果監(jiān)測。各科室均符合要求，使用中含氯消毒劑每天進行濃度監(jiān)測并有記錄， 使用中戊二醛滅菌劑每周進行濃度監(jiān)測并有記錄。（ 5）醫(yī)療廢物管理。發(fā)現醫(yī)療廢物暫存間銳器盒亂堆，銳器盒未封口，未貼上醫(yī)療廢物專用標簽；銳器盒封口不緊實、嚴密；銳器盒內混有棉簽。經自查反饋后，均未再發(fā)現。2、住院病例監(jiān)測已監(jiān)測 45 份住院病例， 其中綜合內科16 份、綜合外科 9 份、婦產科 20 份，未發(fā)現院感漏報。3、院感病例個案調查本季度發(fā)生4 例院感院感病例， 其中婦產科1 例，綜合內科 3 例，均為呼吸道感染。 醫(yī)務科院感專職

4、人員立即開展個案調查，核實情況。住院號科室入院時間出院時間原發(fā)疾病院感發(fā)院感診斷生時間00951綜合科高血壓病 2級2010-7-32010-7-22010-8-5（高危組）29急性上呼6吸道感染2010-8-1急性上呼00956綜合科2010-8-51 10:002 型糖尿病2010-8-吸道感染19婦產科2010-8-22010-9-1上呼吸道009646異位妊娠2010-8-感染92700796綜合科2010-9-12010-10-高血壓病 3級2010-9- 急性支氣268（極高危組）23管炎4、醫(yī)務人員職業(yè)暴露。本季度未發(fā)生醫(yī)務人員職業(yè)暴露。精品文檔精品文檔5、院感培訓（ 1）8 月

5、 5 日（星期四）下午，我院舉辦醫(yī)療廢物管理與處置的專題講座， 65 人參加培訓，培訓率 69.9% 。（ 2）8 月 19 日（星期四）下午，醫(yī)務科組織對污水處理、監(jiān)測相關人員進行醫(yī)院污水管理專題培訓。6、醫(yī)療垃圾分類收集、運送與暫時貯存醫(yī)療廢物暫存間醫(yī)療廢物存放較整齊，無污、血水外流；有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。醫(yī)療廢物有交接記錄。醫(yī)療廢物運出后，能及時對暫存間進行清潔和消毒處理。7、醫(yī)院消毒供應中心供應室工作間干凈整潔，有紫外線消毒記錄及擦拭記錄，記錄規(guī)范。每一鍋高溫蒸汽滅菌都有記錄，并有試紙監(jiān)測。三、存在問題及建議1、門急診、婦產科、防保科均未作出本科室院感

6、小組人員的分工及院感小組工作計劃。建議：未做出院感小組的職責、明確分工、制定出工作計劃的科室，請盡快落實。2、各科室有時會出現棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水未標注開啟日期，過期未作更換的情況。建議：各科室應隨時注意棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水是否標注開啟日期，過期的是否已作更換。3、醫(yī)療垃圾包裝物、容器上無系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫(yī)療廢物產生單位、產生日期、類別及需要特別說明等。建議：醫(yī)療垃圾包裝物、容器上應系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫(yī)療廢物產生單位、產生日期、類別及需要特別說明等。4、人流室病人通道門未關好，不符合無菌要求。精品文檔精品文檔建議：人流室病人通道門應關閉。5、潔公司清潔人員未穿隔離衣、戴口罩、帽子進入產房。建議：婦產科科主任及護士長督促保潔人員穿隔離衣、戴口罩、帽子進入產房。6、走廊生活垃圾桶內混有棉簽。建議：各科醫(yī)務人員應對患者進行宣教，叮囑患者將棉簽丟棄在醫(yī)療廢物（黃色）垃圾桶內。7、各科科室未嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，未能做到合理應用，按指征用藥。醫(yī)務科對抗菌藥物的合理應用監(jiān)管不到位。建議：各科室嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，做到合理應用，按指征用藥。醫(yī)務科應加大對抗菌藥物的合