巨幼紅細(xì)胞性貧血診斷和治療

1、巨幼細(xì)胞性貧血臨床 診斷和治療（ma） 定義 巨幼細(xì)胞性貧血是因葉酸和（或）維生素 b12缺乏或某些藥物影響核苷酸代謝導(dǎo)致細(xì) 胞核dna合成障礙引起的血細(xì)胞生成異常 的貧血。 本病的特點(diǎn)是呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi) 出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列。 病因 食物營(yíng)養(yǎng)不夠：葉酸或維生素b12攝入不足 吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因 子抗體形成（惡性貧血） 代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響 需要量增加：哺乳期、孕婦 利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異常或化 療藥物影響等 臨床表現(xiàn) 血液系統(tǒng)表現(xiàn)：血液系統(tǒng)表現(xiàn)：起病緩慢，常有面色蒼白、乏力、耐力 下降、頭昏、心悸等貧血癥狀。重者全血細(xì)胞減少，

2、反 復(fù)感染和出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)表現(xiàn)：口腔黏膜、舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉 樣舌”，可伴舌痛。胃腸道黏膜萎縮可引起食欲不振、 惡心、腹脹、腹瀉或便秘。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀：對(duì)稱性遠(yuǎn)端肢體麻木，深感 覺障礙如振動(dòng)感和運(yùn)動(dòng)感消失；共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)； 錐體束征陽(yáng)性、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)。患者味覺、 嗅覺降低、視力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。 葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神癥狀。vitb12缺乏者有 抑郁、失眠、記憶力下降、譫妄、幻覺、妄想甚至精神 錯(cuò)亂、人格變態(tài)等。 臨床表現(xiàn)牛肉舌舌背粘膜絳 紅色，出現(xiàn)絲狀乳頭，菌狀 乳頭萎縮，舌

3、背干燥少津， 常有細(xì)膩的溝紋，將舌面換 分成數(shù)個(gè)小塊，所以舌面看 上去不光滑。 并發(fā)癥 心力衰竭：心力衰竭： 為惡性貧血患者死亡的主要原因之一。嚴(yán)重 的貧血可使心肌缺氧而發(fā)生心力衰竭。另一方面，心肌 能量來源的激活需要借助維生素b12的作用，因此，對(duì) 嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在治療開始時(shí)，應(yīng)注意有無心 血管疾病，以便采取必要的措施，防止意外事故的發(fā)生。 出血：出血： 部分患者由于血小板減少以及其他的凝血因子的 缺乏致使本病具有出血的傾向。 痛風(fēng)：痛風(fēng)： 嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血可見骨髓內(nèi)無效造血所致的 血細(xì)胞破壞亢進(jìn)，致使血清內(nèi)尿酸值異常升高，而引起 痛風(fēng)的發(fā)作，但較罕見。 精神異常：精神異常： 嚴(yán)重

4、的巨幼細(xì)胞貧血不僅可發(fā)生周圍神經(jīng)炎， 可也發(fā)生精神異常，如興奮不安，憂郁寡言以及夢(mèng)游等。 這可能與維生素b12缺乏所引起的腦神經(jīng)組織異常有關(guān)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血象 為大細(xì)胞正色素性貧血(mcv100fl)，血 象往往呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞及血小 板均可減少，但比貧血的程度為輕。血涂片中 可見多數(shù)大卵圓形的紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞分葉 過多，可有5葉或6葉以上的分葉。偶可見到巨 大血小板。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高。 2.骨髓象 骨髓呈增生活躍，紅系細(xì)胞增生明顯增 多，各系細(xì)胞均有巨幼變，以紅系細(xì)胞最為顯 著。 3. 血清葉酸和維生素b12及紅細(xì)胞葉酸含量 測(cè)定：血清vitb12低于100n

5、g/ml（ vitb12 缺乏），血清葉酸低于3ng/ml；紅細(xì)胞葉 酸低于100ng/ml（葉酸缺乏）。 4. 內(nèi)因子阻斷抗體：50%以上的惡心貧血患 者為陽(yáng)性。 診斷 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)史或特殊用藥史、貧血表現(xiàn)、消 化道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，結(jié)合特征性 血象、骨髓象改變和血清vitb12及葉酸水平 等測(cè)定可作出診斷。若無條件測(cè)血清vitb12 及葉酸水平，可予診斷性治療。葉酸或 vitb12治療一周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞上升者，應(yīng) 考慮葉酸或vitb12缺乏。 鑒別診斷 1.造血系統(tǒng)腫瘤性疾?。涸煅到y(tǒng)腫瘤性疾?。喝缂毙苑橇馨图?xì)胞白血 病m6型、紅血病、骨髓增生異常綜合征，骨髓 均可見幼紅細(xì)胞巨幼樣改變等病

6、態(tài)造血現(xiàn)象， 但葉酸、vitb12水平不低，且補(bǔ)充無效。 2.有紅細(xì)胞自身抗體的疾?。河屑t細(xì)胞自身抗體的疾?。喝鐪乜贵w型自身免 疫性溶血性貧血、evans綜合征等因不同階段的 紅細(xì)胞有抗體附著，mcv變大，又有間接膽紅 素增高，少數(shù)患者尚合并內(nèi)因子抗體，故極易 與單純?nèi)~酸、vitb12缺乏引起的ma混淆。其鑒 別點(diǎn)是此類患者有自身免疫病的特征，用免疫 抑制劑方能顯著糾正貧血。 3.合并高黏滯血癥的貧血：合并高黏滯血癥的貧血：如多發(fā)性骨髓瘤， 因m蛋白成分黏附紅細(xì)胞而使之呈“緡錢狀” （成串狀，血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀測(cè)出的mcv 偏大，但骨髓瘤的特異表現(xiàn)是ma所沒有的。 4.非造血系統(tǒng)疾病：非造血系統(tǒng)

7、疾?。喝缂谞钕俟δ軠p退癥、 腫瘤化療后等。 治療 病因治療：病因治療：糾正偏食及不良烹調(diào)習(xí)慣。 原發(fā)病的治療：原發(fā)病的治療：有原發(fā)?。ㄈ缥改c道疾病、 自身免疫病等）的ma，應(yīng)積極治療原發(fā) 病；用藥后繼發(fā)的ma，應(yīng)酌情停藥。 補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 葉酸缺乏葉酸缺乏 口服葉酸，每次510mg，每日23次，用至 貧血表現(xiàn)完全消失。若無原發(fā)病，不需維持治療。 維生素維生素b12缺乏缺乏 肌注vitb12，每次100g，qd，（或 200g，qod），直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃 全部切除者需終身采用維持治療，100g，1月注射1次。 伴神經(jīng)癥狀者每日用量可加至500g，每周2次，

8、治療維 持半年到1年；無vitb12吸收障礙者可口服vitb12片劑 500g，每日1次；腺苷鈷胺片成人0.5-1.5mg/次，tid， 惡性貧血患者，治療維持終生。 注意事項(xiàng)：?jiǎn)渭兙S生素b12缺乏者，不宜單 用葉酸治療，否則會(huì)加重維生素b12的缺乏， 引發(fā)或加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如果治療3-4周 后血象恢復(fù)不明顯，應(yīng)尋找是否同時(shí)存在 缺鐵、感染或其他基礎(chǔ)疾病。 預(yù)后 巨幼細(xì)胞貧血的預(yù)后與原發(fā)疾病有關(guān)。一 般患者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熀罂傻玫胶芸斓?反應(yīng)，臨床癥狀迅速改善，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 恢復(fù)較慢或不恢復(fù)。網(wǎng)織紅細(xì)胞一般于治 療后57天開始升高，以后血細(xì)胞比容和 血紅蛋白逐漸增高，血紅蛋白可在12月 內(nèi)恢復(fù)正常。粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)及其他 實(shí)驗(yàn)室異常一般在710天內(nèi)恢復(fù)正常。如 果血液學(xué)指標(biāo)不能完全被糾正，應(yīng)尋找是