產(chǎn)業(yè)影響論文小議鐵路產(chǎn)業(yè)的影響x

1、本文作者周小梅郝緒躍工作單位浙江工商大學經(jīng)濟學院績效檢驗標準與制度指標說明一中國鐵路產(chǎn)業(yè)績效檢驗標準說明政府具有 調(diào)節(jié)經(jīng)濟、提供公共設施服務、維護社會穩(wěn)定等多種職能，這也決定 了其在對壟斷性產(chǎn)業(yè)實施管制時存在多重目標。鐵路產(chǎn)業(yè)由于其所具有規(guī)模經(jīng)濟性、 基礎性、網(wǎng)絡外部性和高資 產(chǎn)專用性，使其兼具有經(jīng)營性和公益性的雙重特征， 因此需要政府對 其實施管制，以避免市場失靈。鐵路產(chǎn)業(yè)的特征決定政府對其進行管制的目標應包括加大鐵路 建設投資，以減小供需缺口，并促進經(jīng)濟增長；促進鐵路產(chǎn)業(yè)客貨運 合理的價格水平和價格結構形成，兼顧供需雙方利益；引導鐵路投資 者獲得合理投資回報，提高投資熱情，促進鐵路產(chǎn)業(yè)健康

2、有序的發(fā)展;降低生產(chǎn)成本，提高投資效率和服務質(zhì)量。因此，鐵路產(chǎn)業(yè)績效應從服務總量、價格、利潤、效率及質(zhì)量多個方面進行考核。鑒于中國鐵路產(chǎn)業(yè)較大的供需缺口,正點率較高9 6%以上以及安全事故率較低等現(xiàn)狀，在短缺情況下,消費者對質(zhì)量要求相對較小,故本文將不考慮質(zhì)量績效這一維度。工業(yè)化和城市化快速發(fā)展的進程中,必然伴隨著較大的人員流動和原材料供給，導致對交通運輸?shù)男枨筝^高。中國由于區(qū)域發(fā)展不平衡、人口密度差異大、資源分布不平衡、 典型二元城鄉(xiāng)經(jīng)濟結構等因素，在一定程度上要求更多的交通供給。中國鐵路產(chǎn)業(yè)客運、貨運供需缺口率分別在4 0%、3 0%以上,處于嚴重的供不應求狀態(tài)。這在某種程度上制約了中國經(jīng)

3、濟發(fā)展。由于鐵路產(chǎn)業(yè)服務量不僅取決于其鐵路營業(yè)里程， 同時也取決于 其對既有線路的使用率運輸密度。因此，本文將以鐵路產(chǎn)業(yè)的總周轉量作為總量指標。其中，總周轉量由旅客周轉量和貨運周轉量根據(jù)一定的換算率換 算而得，這種換算率在某種程度上反映了客貨運的相對市場份額。消費者和企業(yè)常根據(jù)價格決定消費和生產(chǎn)。因此，合理的價格水平和價格結構有利于平衡鐵路產(chǎn)業(yè)供需結構 及維護消費者、企業(yè)利益。本文將根據(jù)客貨運收入及客貨運周轉量分別計算出其客貨運價格，并嘗試把客運價格和貨運價格依據(jù)其相對市場份額換算后，形成 新的鐵路產(chǎn)業(yè)價格，以噸公里收入為價格指標。合理回報率是鐵路產(chǎn)業(yè)有效供給的保證，是鐵路產(chǎn)業(yè)管制改革的 重要

4、目標。本文使用鐵路產(chǎn)業(yè)的凈資產(chǎn)利潤率作為其回報率指標。中國鐵路產(chǎn)業(yè)1 9 8 6 1 9 9 2年的凈資產(chǎn)利潤率均為正，其 平均水平為8.54%;1994 1997年間出現(xiàn)負值，19 9 8 - 2 0 0 7年間其凈資產(chǎn)利潤率又為正，均值為0 .73% ;從20 0 8年之后又連續(xù)為負，這基本反映了中國鐵路產(chǎn)業(yè)凈資產(chǎn)利潤率波動較大。因此，投資回報率是鐵路產(chǎn)業(yè)績效衡量的一個重要指標。提高效率始終是鐵路產(chǎn)業(yè)管制改革的重要目標。由于鐵路產(chǎn)業(yè)對資本和勞動要素的要求均較高，屬偏資本密集型 產(chǎn)業(yè)。因此，本文將使用鐵路產(chǎn)業(yè)全要素生產(chǎn)率來衡量其經(jīng)濟效率。二中國鐵路產(chǎn)業(yè)管制制度指標說明管制通常包括管制治理和管

5、 制激勵兩個方面。因此，本文將從進入管制、價格管制和法律法規(guī)以及獨立管制機 構的建立等四個方面來全面描述管制制度變遷， 并將各參數(shù)指標設置 為0 1。1.進入管制制度重構為解決鐵路經(jīng)營成果與鐵路建設不掛鉤問題，鐵道部于1986年實行了投入產(chǎn)出、 以路建路的經(jīng)濟承包責任 制，在鐵路內(nèi)部以合同形式界定了上級主管與企業(yè)的責權利關系。8隨后由于宏觀環(huán)境惡化，國家于1 9 9 3年實行新的統(tǒng)財稅制度，進入現(xiàn)代企業(yè)試點階段，在一定程度上促進了政企分開。由于股權代表履行的是行政責任，鐵道部于1997年對廣州鐵 路集團公司率先實行資產(chǎn)經(jīng)營責任制，并于1999年全面推行資產(chǎn) 經(jīng)營責任制，落實了國有資產(chǎn)保值增值責

6、任，調(diào)動了鐵路企業(yè)的積極 性。雖然這些改革均在鐵道部政企合一、高度集中管理體制下進行, 但在某種程度上仍增加了競爭，起到了放松進入管制的效果。伴隨著入世而允許外資進入鐵路產(chǎn)業(yè)投資建設的國際環(huán)境，鐵道 部于2000年頒布的外商投資鐵路貨物運輸業(yè)審批與管理暫行辦法，對潛在進入企業(yè)的高注冊資本金要求、高資質(zhì)要求以及漫長繁 瑣的審批期，在一定程度上限制了外資進入。為加快鐵路建設，鐵道部于2005年正式對外宣布， 允許國內(nèi) 非公有資本進入鐵路建設、運輸和經(jīng)營領域，并適當放寬限制條件;2 0 0 6年在設計、施工、監(jiān)理方面首次允許路外企業(yè)進入，表明中國鐵路產(chǎn)業(yè)進入管制在放松。因此，在進入管制制度重構框架這

7、一維度,將管制制度重構指標設置為1 9 8 6 1 9 9 2年設置為0.2, 19931999年設置為0 .3,2000 2004年設置為0.5,200 5年以后設置為0.7。2 .價格管制制度重構。中國鐵路產(chǎn)業(yè)一直由政府行政統(tǒng)一定價。根據(jù)鐵路法規(guī)定，國家鐵路的旅客票價率和貨物、包裹、行地方鐵路的李的運價率由國務院鐵路主管部門擬定， 報國務院批準;旅客票價率、貨物運價率和旅客、貨物運輸雜費的收費項目和收費標 準，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府物價主管部門授權的機構規(guī)定。因此，在價格管制制度重構框架這一維度，將價格管制制度重構 指標設置為0。3 .建立法律法規(guī)制度。1990年以前中國鐵路產(chǎn)業(yè)主要

8、依據(jù)行政管理條例治理。19 9 1年5月鐵路法正式施行，此后一系列相應法規(guī)條例陸續(xù)出臺，如1 9 9 2年的國務院批轉國家計委、鐵道部關于發(fā)展中央和地方合資建設鐵路意見的通知、1 9 9 4年的深化鐵路改革三十六條、2 0 0 0年的外商投資鐵路貨物運輸業(yè)審批與管理暫行辦法等，但更多強調(diào)鐵道部在鐵路中的管理地位，與鐵路產(chǎn)業(yè) 發(fā)展需要存在一定差距。2 0 0 5年關于鼓勵和引導非公有制經(jīng)濟參與建設經(jīng)營的實施意見出臺，為民資進入提供了一定的制度保障。所以，在法律法規(guī)建立框架這一維度，將法律法規(guī)建立指標設置 為 1 9 9 0 年之前為 0 ,19912004 年為 0 .5,2 0 0 5年之后為

9、0.7。4 .建立獨立管制機構。中國鐵路產(chǎn)業(yè)長期以來由鐵道部對國家鐵路實行高度集中、統(tǒng) 指揮的運輸管理體制；對地方鐵路、專用鐵路和鐵路專用線進行指導、 協(xié)調(diào)、監(jiān)督和幫助。鐵道部身兼經(jīng)營、管理等多重職責。直到現(xiàn)在，中國鐵路產(chǎn)業(yè)仍沒有一個獨立的管制機構。因此，在獨立管制機構建立指標這一維度， 將獨立管制機構建立 的指標設置為0。綜上，鐵路產(chǎn)業(yè)管制制度變遷的參數(shù)指標為進入管制制度重構、 價格管制制度重構、法律法規(guī)和獨立管制機構的建立四個維度指標的 加總，其結果如表1所示。研究假設、實證模型及數(shù)據(jù)分析一研究假設傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)組織理論認 為，市場結構通過企業(yè)行為影響市場績效， 較高的市場集中度對應著較高的價格

10、和利潤率。同時，制度變遷、產(chǎn)權變化均會在一定程度上影響產(chǎn)業(yè)績效。改革開放后，中國鐵路產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了一系列漸進的體制改革， 管制 制度整體上放松重構以及國有產(chǎn)權比率的變化均在一定程度上影響 了其績效。1.管制制度整體上的放松重構對鐵路產(chǎn)業(yè)績效的影響鐵路產(chǎn)業(yè)管制改革和進入管制的整體放松，調(diào)動了鐵路企業(yè)的積極性，強化了企業(yè)間的競爭，刺激企業(yè)增加鐵路投資建設，總量得到了提高管制制度整體上的放松重構，使鐵路產(chǎn)業(yè)的競爭加劇,考慮到鐵路產(chǎn)業(yè)政府行政剛性定價機制，企業(yè)只是價格的被動接受者。因此，鐵路企業(yè)對價格和利潤的影響可能并不顯著。降低管11,明確的管制條款和獨立的管制機構有利于改善管制承諾, 制風險，使投資者

11、形成合理、穩(wěn)定的預期，進行最優(yōu)生產(chǎn)決策 有助于運營效率的提高。2.國有產(chǎn)權比率變化對鐵路產(chǎn)業(yè)績效的影響鑒于中國國鐵對鐵路產(chǎn)業(yè)的獨家壟斷經(jīng)營，而其他產(chǎn)權結構的鐵路市場占比過小。因此，本文將以國有產(chǎn)權比率衡量其產(chǎn)權和市場結構指標。一方面，鐵路產(chǎn)業(yè)屬于高投入、高風險的網(wǎng)絡型產(chǎn)業(yè)，有限的民 資無力滿足其投資建設及運營風險，國有產(chǎn)權比率越咼，其總量增長 越快。另一方面，國有產(chǎn)權比率越高將會引起國有資本市場勢力增強, 從而抑制民資及外資的進入，在國有資本剛性制約的情況下，導致其總量增長放緩。因此，國有產(chǎn)權比率與鐵路總量間不一定存在顯著相關關系。鐵路咼國有產(chǎn)權比率引起的國有資本市場勢力增強將導致其利 潤提高

12、和市場效率降低。另外，鐵路產(chǎn)業(yè)的行政定價機制中企業(yè)為被動的價格接受者，從 而使國有產(chǎn)權比率對價格的影響可能不顯著。因此，本文有如下假設假設1管制制度整體上的放松重構導致鐵 路總量和效率的提高，與鐵路價格和利潤不一定存在顯著相關關系。假設2國有產(chǎn)權比率與鐵路產(chǎn)業(yè)利潤呈正相關關系，與其效率呈 負相關關系，與其總量、價格水平不一定存在顯著相關關系。二實證模型本文采用時間序列對中國鐵路產(chǎn)業(yè)1986201 0年的相關數(shù)據(jù)對其進行實證檢驗，其基本模型如下Yt = a + PXt+ 丫Rt + 1其中，Yt為t時刻的績效指標；Rt為t時刻的管制制度重構和國有產(chǎn)權比率兩個變量； Xt為t時刻其他影響鐵路產(chǎn)業(yè)績

13、效的變量；a為常數(shù)項，為隨機誤差項。具體而言總量檢驗模型1 nZZZLt = a + p1GZt + p2 1nRJGD Pt + 331nLC + 2其中，ZZZL為鐵路運輸總周轉量；GZ為管制制度重構變量；RJGDP和LC分別為人 均國內(nèi)生產(chǎn)總值和國家鐵路營業(yè)里程。人均GDP既直接影響消費者乘車頻率，又間接反應工業(yè)發(fā)展程 度對貨運的需求，預期總周轉量與人均GDP正相關。由于中國鐵路總體處于短缺狀態(tài)，運輸密度較高，因此預期總周轉量與國家鐵路營業(yè)里程正相關。價格檢驗模型JGt = a + p1GZt + p2CQt + p3HJt + 34SDt + 3其中，JG為鐵路噸公里收入；GZ和CQ分

14、別表示管制制度重構變量和國有產(chǎn)權比率； HJ為民航噸公里收入;SD為列車技術速度。民航與鐵路互為替代品，存在一定競爭；列車技術速度反映了服 務質(zhì)量。因此，預期鐵路價格與民航價格、列車技術速度呈正相關關系。利潤檢驗模型JZCLRt = a + p1CQt + p2 1nCB t + 3 3 1nRJGD Pt + 4其中， JZCLR為鐵路產(chǎn)業(yè)凈資產(chǎn)利潤率CQ為國有產(chǎn)權比率；CB為國家鐵路運輸成本。鐵路運營成本水平影響其產(chǎn)業(yè)盈利水平，預期凈資產(chǎn)利潤率與其 生產(chǎn)成本負相關。人均GDP既反應了消費者收入水平，又反應了經(jīng)濟發(fā)展程度, 在鐵路服務量供不應求情況下，預期其與凈資產(chǎn)利潤率呈正相關關系。效率檢

15、驗模型TFP t = a + p1GZt + p2CQt + p31 nLCLt + 5其中，TFP為鐵路產(chǎn)業(yè)的全要素生產(chǎn)率； GZ和CQ分別為管制制度重構變量和國有產(chǎn)權比率；LCL為國家鐵路列車擁有量。鐵路產(chǎn)業(yè)是網(wǎng)絡型基礎產(chǎn)業(yè)，因此，國家列車擁有量的提高會增 加其規(guī)模經(jīng)濟效應，預期其與全要素生產(chǎn)率正相關。三數(shù)據(jù)來源、處理及描述統(tǒng)計本文計量檢驗的時間跨度為19862010年，1986年為鐵道部實行經(jīng)濟承包責任制的起始年,2 0 10年為可獲得最近數(shù)據(jù)的年份。受數(shù)據(jù)限制，某些檢驗數(shù)據(jù)時間跨度有所減小。經(jīng)驗分析表明，鐵路每運1個人就少運34噸貨物。13據(jù)此，本文將鐵路客貨運按照1人公里=3.5噸公

16、里的比例進行換算，即運輸總周轉量億噸公里=3. 5X旅客周轉量+貨運周轉量；國家鐵路列車擁有量輛=3. 5X國家鐵路客車擁有量+國家鐵路貨車擁有量。同時，將客貨周轉量占總周轉量比重的均值， 作為客貨運在鐵路 市場份額的占比，經(jīng)計算得出客運市場份額占比為4 9.2 5 %，貨 運市場份額占比5 0.7 5 %。價格元/噸公里、列車技術速度公里/時分別由客貨運價格、 客貨運技術速度與其市場份額權重之積加總而得。生產(chǎn)成本以會計成本近似衡量；凈資產(chǎn)利潤率由利潤與凈資產(chǎn)之 比而得。管制制度重構變量前文已有分析結果，國有產(chǎn)權比率以客貨運周 轉量的國有比率占比與其市場份額權重之積加總而得。民航價格元/噸公里

17、來自2 0 0 2年和2 0 11年兩期 從統(tǒng)計 看民航的數(shù)據(jù)；全要素生產(chǎn)率來源于石磊和彭恒文2 0 0 8的測算13，經(jīng)作者計算將基期調(diào)整為1 9 8 6年。本文中的其他數(shù)據(jù)基本上來自 中國統(tǒng)計年鑒各年份數(shù)據(jù)以及 作者根據(jù)以上數(shù)據(jù)處理而得。所有變量的描述統(tǒng)計如表2所示。實證結果及分析本文建立了四個不同的時間序列模型， 各模型的 各變量均是一階單整，對其進行時間序列檢驗的結果如表3所示。總量檢驗的回歸結果表明1管制制度重構、鐵路營業(yè)里程和人均GDP三個因素聯(lián)合起來較好地解釋了中國鐵路的總周轉量變化。模型擬合優(yōu)度為0 .9 5 8, F統(tǒng)計量十分顯著。2管制制度重構變量的符號為正，與預期一致，且

18、在5%水平上顯著。3鐵路營業(yè)里程的符號為正，與預期一致，且在1%水平上顯著。4人均GDP的符號為正，與預期一致，且通過水平為1%的顯著性檢驗。高風險，使新進入企業(yè)短期成本較高。政府多目標的行政定價機制中經(jīng)濟性指標占比較高， 在某種程度 上會模擬市場機制提高價格。 3國有產(chǎn)權比率變量未通過水平為10%的顯著性檢驗， 與 預期一致。4民航價格符號為正，與預期一致，且通過水平為5%的顯著性檢驗。5列車技術速度符號為正，與預期一致，且通過水平為1%的顯著性檢驗。利潤檢驗的回歸結果表明1國有產(chǎn)權比率、 人均GDP、列車運 輸成本能夠解釋86.6%的鐵路產(chǎn)業(yè)利潤變動。模型擬合優(yōu)度約為0 .8 6 6, F

19、統(tǒng)計量十分顯著。2國有產(chǎn)權比率符號為負，通過水平為1%的顯著性檢驗，但與預期相反?？赡艿慕忉尀閲谢蔫F路產(chǎn)業(yè)集團利益目標與企業(yè)經(jīng)營目標 的不一致，導致其采取尋租、創(chuàng)租等手段來增加集團利益；而責權利 的不對等強化了利益集團的尋租、 創(chuàng)租行為，從而使國有產(chǎn)權比率與 鐵路利潤變動呈負相關關系。3人均GDP符號為正，與預期一致，通過水平為1%的顯著性檢驗。4鐵路運輸成本符號為正，通過水平為10%的顯著性檢驗， 但 與預期結果相反。出現(xiàn)這種結果的一種可能性解釋是，由于中國鐵路產(chǎn)業(yè)成本加成 的行政定價機制以及審計核算機制的不透明等， 使國鐵內(nèi)部存在虛報 成本等情況，從而使其利潤得到提高。效率檢驗的回歸結

20、果表明1管制制度重構變量、國有產(chǎn)權比率、鐵路列車擁有量三個因素聯(lián)合起來較好地解釋了中國鐵路產(chǎn)業(yè)效率 的變化。模型擬合優(yōu)度約為0 .9 2 9, F統(tǒng)計量十分顯著。2管制制度重構變量符號為正，與預期一致，且通過水平為10%的顯著性檢驗。3國有產(chǎn)權比率符號為負，與預期一致，且通過水平為1%的顯著性檢驗。4鐵路列車擁有量符號為正，與預期一致，且通過水平為10%的顯著性水平檢驗。五、結論與政策建議通過對中國鐵路產(chǎn)業(yè)績效影響因素較全面的 分析表明1管制制度整體上的放松重構在統(tǒng)計意義上顯著促進了中國鐵路產(chǎn)業(yè)總量的提高和效率的改善，而其之所以對降低價格水平影響失效，主要原因在于鐵路產(chǎn)業(yè)高初始投資額、高風險等

21、產(chǎn)業(yè)特征,放松管制短期內(nèi)，新進入企業(yè)短期成本較高;政府原行政定價較低以及政府多目標定價機制中經(jīng)濟性指標占比較大,在某種程度上會模擬市場機制提咼價格。2產(chǎn)權結構調(diào)整也是影響鐵路價格、利潤及效率指標的重要因素,但與一般競爭性產(chǎn)業(yè)分析存在較大差異。其主要原因是政府行政剛性定價機制，各企業(yè)均為被動的價格接 受者，使國有產(chǎn)權比率的降低并不能影響鐵路服務價格。同時，中國鐵路國鐵一股獨大，國有化的鐵路產(chǎn)業(yè)集團利益目標 與企業(yè)經(jīng)營目標的不一致性，導致其采取尋租、創(chuàng)租等非生產(chǎn)性手段來增加集團利益；而責權利的不對等強化了利益集團的尋租、創(chuàng)租行 為，從而使國有產(chǎn)權比率與鐵路利潤變動呈負相關關系。本文根據(jù)對中國鐵路產(chǎn)

22、業(yè)績效影響因素的實證分析， 提出以下政 策建議1 .完善鐵路產(chǎn)業(yè)管制方式，提升管制質(zhì)量。實證結果表明，中國鐵路產(chǎn)業(yè)管制效果總體明顯，應進一步實施 放松價格管制，通過制定專門的鐵路管制法律法規(guī)確保責權利對等、 獨立管制的鐵路改革方向。具體改革中應重點把握實施責權利明晰公正合理的法律法規(guī)，依 法實施鐵路產(chǎn)業(yè)管制；設立獨立的綜合性管制機構，以形成管制機構 的范圍經(jīng)濟性，提高管制質(zhì)量；以及逐步放松經(jīng)濟性管制，加強社會 性管制，尤其是安全管制，以形成鐵路產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展和國民經(jīng)濟持續(xù) 增長的長效機制。2 .促進鐵路產(chǎn)業(yè)形成多寡頭市場結構，實施激勵性管制。鐵路產(chǎn)業(yè)高投資、高風險等特征，使在國有股一股獨大的情況

23、下, 僅通過放松管制引入外部競爭并不能形成有效競爭局面。較可行的路徑為將原國鐵分割為幾個規(guī)模相當、 基本同質(zhì)的區(qū)域 公司，以形成相互制衡；并同時允許民資、外資進入，以形成有效競 爭的局面。在競爭性市場結構下，政府應逐步放松價格管制，對其實施激勵 性管制，以促進重組后各企業(yè)間的競爭，達到提高企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營效率、 提高服務質(zhì)量和增加投資的目的，最終實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。3 .加強鐵路產(chǎn)業(yè)會計核算制度，完善信息監(jiān)督機制。中國鐵路產(chǎn)業(yè)由于責權利不對等，使國鐵內(nèi)部常會虛報成本以及 利益集團目標與企業(yè)經(jīng)營目標的偏離， 強化了利益集團間尋租、創(chuàng)租 等非生產(chǎn)性行為，導致鐵路產(chǎn)業(yè)績效較低。因此，完善監(jiān)督機制以及增加信

24、息透明度有利于優(yōu)化鐵路企業(yè)成 本結構和利潤分配保障制度并控制企業(yè)信息租金，提高鐵路產(chǎn)業(yè)效率。加強鐵路會計審計部門的獨立性和公正性建設， 加強管制機構監(jiān) 督和社會監(jiān)督等都是改善鐵路產(chǎn)業(yè)管制機制的重要方式。以及論由于中國鐵路產(chǎn)業(yè)制度和結構類指標的變遷不是很明顯， 文中數(shù)據(jù)處理可能存在的誤差，使實證檢驗的精確度可能不是很高， 存在一定的誤差。但論文通過將管制制度重構變量和國有產(chǎn)權比率引入到鐵路產(chǎn) 業(yè)績效的實證研究，對鐵路產(chǎn)業(yè)績效影響因素進行了較為全面分析， 可供政府制定鐵路產(chǎn)業(yè)改革政策提供參考。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥

25、肺炎 【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(in te nsive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護

26、理(醫(yī)療)相關性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) )

27、炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重

28、癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;砂尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計

29、數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準,或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急

30、性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕,病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

31、病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CA

32、P的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的

33、中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 D

34、NA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有 軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很

35、明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺，

36、有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進展緩慢可區(qū)另于普通細菌性肺炎。X 線片顯示雙側間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標本