揚(yáng)州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保宣傳手冊(cè)

1、XX市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保 xx一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群市區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，以及無(wú)力參加 基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具有市區(qū)戶籍（不含所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的城市居民以及各類在校學(xué) 生。各類人群按現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療 保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。具體包括：1、在校學(xué)生市區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的各類學(xué)校（包括幼兒園、中小學(xué)校、職技校、高等學(xué) 校）中，未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全日制在校學(xué) 生。2、社區(qū)居民（ 1）少兒、新生兒：未就學(xué)未成年居民，出生之日起三個(gè)月內(nèi)的新生兒；（ 2）老年居民：男 60 周歲、

2、女 50 周歲以上，從未參加社會(huì)保險(xiǎn)的；以靈活就業(yè)人員身份 從未參加或因困難停止參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，符合持有揚(yáng)州市居民最低生活 保障救助證的低保人員，持有中華人民共和國(guó)殘疾人證的殘疾人員，持 有特困職工證的特困職工及家庭成員，夫妻雙方均為失業(yè)人員，離異、喪 偶的失業(yè)人員，本人或配偶、子女患有重大疾病（惡性腫瘤、臟器移植或血 透）的人員條件之一的。（3）一般居民：除在校學(xué)生，少兒、新生兒，老年居民以外，從未參加社會(huì)保險(xiǎn)的；因困 難停止參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，符合持有揚(yáng)州市居民最低生活保障救助證的 低保人員，持有中華人民共和國(guó)殘疾人證的殘疾人員，持有特困職工證的特困職工及家庭成員，夫妻雙方均為失業(yè)人員

3、，離異、喪偶的失業(yè)人 員，本人或配偶、子女患有重大疾病（惡性腫瘤、臟器移植或血透）的人員條 件之一的。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保流程1、在校學(xué)生由所在學(xué)校于每年征繳期（ 9月1日至 10月15日）到所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 集中辦理登記、申報(bào)手續(xù)，并持 “繳費(fèi)通知書 ”前往江蘇銀行揚(yáng)州分行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn) 繳納保費(fèi)。非征繳期參保參照?qǐng)?zhí)行。其中，因居民醫(yī)保斷保重新續(xù)保辦理手續(xù)的有效 時(shí)間為當(dāng)期醫(yī)保年度起始時(shí)間起半年內(nèi)。2、社區(qū)居民（ 1）首次參保新生兒：自出生之日起 3 個(gè)月內(nèi)，憑戶口簿和監(jiān)護(hù)人的身份證（原件及復(fù)印件）等 有關(guān)資料，到戶籍所屬社區(qū)辦理登記、申報(bào)手續(xù)，并持戶口簿和監(jiān)護(hù)人的身份 證前往江蘇銀行揚(yáng)

4、州分行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)。其他社區(qū)居民：每年征繳期（ 4月 1日至 6月20日）內(nèi)，憑戶口簿（或身份證）等有關(guān)資 料，到戶籍所屬社區(qū)辦理登記、申報(bào)手續(xù)，并持戶口簿（或身份證）前往江蘇 銀行揚(yáng)州分行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)。非征繳期參保參照?qǐng)?zhí)行。其中，因居民醫(yī)保斷保重新續(xù)保辦理手續(xù)的有效 時(shí)間為當(dāng)期醫(yī)保年度起始時(shí)間起半年內(nèi)。（ 2）連續(xù)參保已參保居民于每年征繳期（ 4月1日至 6月20日）內(nèi)，憑戶口簿或身份證 前往江蘇銀行揚(yáng)州分行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)。三、社會(huì)保障卡首次參保居民于繳費(fèi) 30 日后，持戶口簿或身份證前往登記社區(qū)領(lǐng)取揚(yáng)州市 社會(huì)保障卡。其中，新生兒、未就學(xué)未成年居民憑戶口簿及法定監(jiān)護(hù)人身份證 前往

5、社會(huì)保障卡服務(wù)大廳（汶河北路 2 號(hào)）領(lǐng)取。四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)如何？在校學(xué)生，少兒、新生兒每人每年暫按 80 元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；老年居民每人每年暫按 300 元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；一般居民每人每年暫按 400 元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行； 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社區(qū)發(fā)展和居民收入水平增長(zhǎng)情況適時(shí)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 持有揚(yáng)州市居民最低生活保障救助證的參保居民、中華人民共和國(guó) 殘疾人證（殘疾 1 級(jí)或 2 級(jí)）的參保居民以及特困職工證的參保居民個(gè) 人不繳費(fèi)。揚(yáng)州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受 xx一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間征繳期（在校學(xué)生為每年 9 月 1 日至 10月 15日；社區(qū)居民為每年 4 月 1 日至

6、 6 月 20日）內(nèi)繳費(fèi)到賬的，待遇享受期為完整的醫(yī)保年度，即：在校學(xué)生為 9 月 1 日至次年 8 月 31 日；社區(qū)居民為 7 月 1 日至次年 6 月 30 日。新生兒自出生之日起三個(gè)月內(nèi)繳費(fèi)到賬的，待遇享受期自出生之日起至當(dāng) 期醫(yī)保年度結(jié)束之日止。非征繳期內(nèi)，因戶籍新增、戶籍遷入、新入學(xué)、因確有困難以靈活就業(yè)人 員身份首次申請(qǐng)參保的人員繳費(fèi)到賬次日起一個(gè)月后至當(dāng)期醫(yī)保年度結(jié)束之日 止為待遇享受期；居民醫(yī)保斷保后重新續(xù)保人員從繳費(fèi)到賬次日起三個(gè)月后至 當(dāng)期醫(yī)保年度結(jié)束之日止為待遇享受期。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類型、待遇標(biāo)準(zhǔn)1、門診統(tǒng)籌：老年居民和一般居民持社會(huì)保障卡在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)

7、院就診，一個(gè)醫(yī)保年 度內(nèi) 100 元-500 元之間醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付 50% （在院端刷卡結(jié)算）。2、門診特殊病種：門診特殊病種分為一類（惡性腫瘤須放化療、血透、血友病、腎器官移 植）；二類（精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血）。起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng) 一為 500 元，一類門特費(fèi)用結(jié)算類同住院；二類門特在醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào) 銷 70%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為 2500 元。3、住院：參保居民持社會(huì)保障卡（在校學(xué)生持社保證）到居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院辦理住 院手續(xù)，出院時(shí)憑卡（證）結(jié)算。確需到市外醫(yī)院住院的，由市區(qū)二級(jí)及以上 定點(diǎn)醫(yī)院填寫 “市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表 ”，經(jīng)院

8、方審核后報(bào)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)、備 案，出院后，于每月 1-10 號(hào)持“證、卡、歷 ”及市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、出院記錄或出 院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、原始票據(jù)等規(guī)定材料到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)至 10 萬(wàn)元（含）醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷 比例為 70%，10 萬(wàn)元以上至最高支付限額醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例為 75%。其中，政府舉辦的基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額 醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為 75%。目前，居民醫(yī)保最高支付限額為 18 萬(wàn)元。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)和轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī) 院住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 150 元、 300元、 600元和 800元。其中，

9、參保在校學(xué) 生，少兒、新生兒在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為150 元。4、居民大病保險(xiǎn)：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人員住院（含轉(zhuǎn)外住院）和一類門特發(fā)生 的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人承擔(dān)超過(guò) 1.5 萬(wàn)元的可以享受居民大 病保險(xiǎn)待遇。具體為： 1.5萬(wàn)-6萬(wàn)（含）報(bào)銷 50%， 6萬(wàn)-10 萬(wàn)（含）報(bào)銷55%，10萬(wàn)-15萬(wàn)（含）報(bào)銷 60%，15 萬(wàn)以上報(bào)銷 65%（一類門特患者 15萬(wàn)以 上報(bào)銷 70%）。三、參保居民長(zhǎng)期居住外地的待遇享受參保居民須填寫 “揚(yáng)州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民長(zhǎng)期居住外地就醫(yī)申請(qǐng) 表”，經(jīng)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、備案，方可到選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。如 發(fā)生就診行為相關(guān)費(fèi)用由患者先行墊付，待出院或終結(jié)治療后，于每月 1-10 號(hào) 持 “證、卡、歷 ”、揚(yáng)州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)居外地申請(qǐng)表、出院記錄或出院 小結(jié)、住院醫(yī)療費(fèi)用清單、原始票據(jù)等規(guī)定材料到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。 待遇享受標(biāo)準(zhǔn)按我市醫(yī)保政策執(zhí)行。四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的情況（1）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急救搶救除外）；（2）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、長(zhǎng)居異地手續(xù)，擅