常州市生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法(20210313011746)

1、常州市生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法第一條為保障參保人員基本生育醫(yī)療需求，合理控制生育醫(yī)療費(fèi)用，提咼生育保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)市政府辦公室關(guān)于實(shí)施江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定 的通知（常政辦發(fā)2014145號(hào)）等規(guī)定，制定本辦法。第二條生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算范圍限符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)施服務(wù)范圍。第三條生育醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式包括直接結(jié)算和零星報(bào)銷結(jié)算。直接結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）、參保人員三方按照一定規(guī)則結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用；零星報(bào)銷結(jié)算是指參保人員 墊付相關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用后，

2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定規(guī)則與其結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。第四條參保人員持社會(huì)保障卡或醫(yī)保 IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可享受直接結(jié)算的生育醫(yī)療待遇。第五條參保人員發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按限額標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。參保人員發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，其中應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付部分，按分娩方 式、手術(shù)類型和就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，設(shè)定相應(yīng)結(jié)算定額（見附件2）,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)超規(guī)定范圍和超限額應(yīng)由個(gè)人按比例支付部分的 費(fèi)用，由參保人員承擔(dān)；如仍有未結(jié)算到的費(fèi)用，除特殊情形外，原則上由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承 擔(dān)。參保人員在分娩住院期間，因診治子癇、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、

3、羊水栓塞、產(chǎn)后出 血、產(chǎn)后急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)褥感染等由生育引起的疾病，發(fā)生的符合 規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，除按規(guī)定應(yīng)由參保人員承擔(dān)的費(fèi)用外，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按項(xiàng)目進(jìn)行 結(jié)算。第六條 參保人員因病情確需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān) 審批手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，且轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在轉(zhuǎn)出定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)已發(fā)生費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金墊付后，由參保單位憑常州市生育保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單及相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定一并報(bào)銷生育相關(guān)待遇。在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用參保人 員直接刷卡結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法第五條規(guī)定結(jié)算。I參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外，

4、經(jīng)我市有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)審批 手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生 的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金墊付后，由參保單位憑常州市生育保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單及相關(guān)資料到醫(yī) 保中心按規(guī)定一并報(bào)銷生育相關(guān)待遇。第七條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已作記帳處理的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，按照應(yīng)結(jié)算費(fèi)用的 95%按月結(jié)付，其余5%艮據(jù)年度考核等情況按規(guī)定予以結(jié)付。第八條對(duì)參保人員發(fā)生符合規(guī)定的可零星報(bào)銷結(jié)算的住院分娩期間的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。對(duì)參保人員發(fā)生符合規(guī)定的可零星報(bào)銷結(jié)算的因生育引起的流 （引）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用及計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生

5、育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（見附 件2），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按手術(shù)類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，在不超過定額標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)予以報(bào)銷。第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，核對(duì)參保人員身 份，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制自費(fèi)項(xiàng)目的使用，履行自費(fèi)項(xiàng)目書面告知義務(wù)，確保參保人員 生育醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確和規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的生育醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)比例過高，且明顯超出正常范圍的，醫(yī)保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)，可對(duì)超比例部分費(fèi)用在應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用中扣除。第十條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)用上傳數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)地稽查等方式，做好生育醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。第十

6、一條市人力資源社會(huì)保障部門可視實(shí)際情況，會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門，適時(shí)調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。第十二條金壇市、溧陽市和武進(jìn)區(qū)可按照本辦法的規(guī)定，在遵循生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的原則、框架下，制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則。第十三條本辦法自2014年10月1日起施行。附件2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)單位：元序號(hào)項(xiàng)目名稱生育保險(xiǎn)基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1順產(chǎn)（包括手法助產(chǎn)）1800280032002助娩產(chǎn)（包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助 產(chǎn)、臀位牽引）、無痛分娩2100310038003剖宮產(chǎn)3400450051004妊娠不足3個(gè)月流產(chǎn)5005妊娠3個(gè)月以上，不足7個(gè)月流（引）產(chǎn)1500240030006妊娠7個(gè)月以上引產(chǎn)180028003200放置宮內(nèi)節(jié)育器4508取出宮內(nèi)節(jié)育器2009絕育手術(shù)200010復(fù)通手術(shù)2000注：1.以上各類結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，含文件中未列舉的因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、因 實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用以及