醫(yī)療核心制度39019

1、 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。符合病歷保存期限和復(fù)印要求。 統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷、已完成錄入打印并簽名的病歷 不得修改。不得修改。 新版新版規(guī)范規(guī)范增加如下內(nèi)容增加如下內(nèi)容: 1.病程記錄中增加：病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 2.麻醉同意書麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 4.病危通知書病危通知書 新版新版規(guī)范規(guī)范有如下新規(guī)定：有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、病歷書寫應(yīng)當

2、客觀、真實、準確、 及時、完整、規(guī)范及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水 書寫書寫 3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù) 人員書寫的病歷的責任人員書寫的病歷的責任 4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時 間，采用間，采用24小時制記錄小時制記錄 5.門門(急急)診搶救記錄按照住院病歷搶診搶救記錄按照住院病歷搶 救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來日常病程記錄時限要求由原來1、 2、3、5天改為天改為1、2、3天天 7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)明確了會

3、診時限，而且申請會診醫(yī) 師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看 患者的相關(guān)情況患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽 名名 醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度 基本要求：及時、客觀、真實、準確、 完整、規(guī)范 溝通內(nèi)容 溝通方式 注意事項： 1、以病人為中心，充分尊重患者知情 權(quán)、選擇權(quán) 2、保護性醫(yī)療措施 3、保護患者隱私 4、溝通時要深入淺出、科學、準確，充 分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通 6、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與 患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患者 7、重要溝通一定要簽署知情同意書， 并于病程記錄中摘要記錄 8、對患者的意見、建議要認真考慮，