心臟起搏器培訓(xùn)資料：心臟起搏器安置方法

1、Education Department, Greater China Region2021-5-81 Education Department, Greater China Region2021-5-82 起搏器的植入概況 Education Department, Greater China Region2021-5-83 q導(dǎo)管室：消毒的連接線；導(dǎo)管室：消毒的連接線； q起搏分析儀；起搏分析儀； q與所用導(dǎo)線尺寸匹配的撕開鞘；與所用導(dǎo)線尺寸匹配的撕開鞘； （7，9F） q已用程控儀核查參數(shù)的待植入起搏器。已用程控儀核查參數(shù)的待植入起搏器。 Education Department, Gr

2、eater China Region2021-5-84 導(dǎo)管室及導(dǎo)管室及C C型臂型臂DSADSA機(jī)機(jī) Education Department, Greater China Region2021-5-85 鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頭靜脈頭靜脈 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈 頸外靜脈頸外靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 上腔靜脈上腔靜脈 下腔靜脈下腔靜脈 膈肌膈肌 肺肺 Education Department, Greater China Region2021-5-86 q頭靜脈頭靜脈 q鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 q頸內(nèi)與頸外靜脈頸內(nèi)與頸外靜脈 Education Department,

3、 Greater China Region2021-5-87 v目前：目前： ( (首選首選) ) 頭靜脈頭靜脈 (90%)(90%) q優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) ： 1. 1. 手術(shù)操作安全手術(shù)操作安全 2. 2. 幾乎無并發(fā)癥幾乎無并發(fā)癥 3. 3. 無遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂無遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂 4. 4. 靠近起搏器囊袋靠近起搏器囊袋 Education Department, Greater China Region2021-5-88 左左 側(cè)側(cè) 頭頭 靜靜 脈脈 Education Department, Greater China Region2021-5-89 左左 側(cè)側(cè) 頭頭 靜靜 脈脈 Education

4、Department, Greater China Region2021-5-810 頭 腳 左左 側(cè)側(cè) 頭頭 靜靜 脈脈 Education Department, Greater China Region2021-5-811 Education Department, Greater China Region Education Department, Greater China Region2021-5-813 F皮膚消毒范圍皮膚消毒范圍 F在胸大肌、三角肌的肌溝內(nèi)，鎖骨下在胸大肌、三角肌的肌溝內(nèi)，鎖骨下2-3cm2-3cm，切開，切開3cm3cm F逐層分離避免出血，暴露肌溝的脂肪墊逐

5、層分離避免出血，暴露肌溝的脂肪墊 F剪開血管的剪開血管的1/3-1/41/3-1/4，讓其出血，讓其出血 F不要插入靜脈夾層不要插入靜脈夾層( (用眼科小無齒鑷或靜脈鉤用眼科小無齒鑷或靜脈鉤) ) F導(dǎo)線的指引鋼絲要頂緊導(dǎo)線的指引鋼絲要頂緊 F在進(jìn)入鎖骨下有阻力時(shí)，可拔出鋼絲在進(jìn)入鎖骨下有阻力時(shí)，可拔出鋼絲2cm2cm或使手臂外展張開或使手臂外展張開 F注意導(dǎo)線返回進(jìn)入腋靜脈；進(jìn)入頸內(nèi)，對側(cè)鎖骨下靜脈注意導(dǎo)線返回進(jìn)入腋靜脈；進(jìn)入頸內(nèi)，對側(cè)鎖骨下靜脈 Education Department, Greater China Region2021-5-814 v次選次選: : 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈(

6、10%)(10%) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1. 1. 技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線 2. DDD2. DDD起搏時(shí)的導(dǎo)線徑路起搏時(shí)的導(dǎo)線徑路 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1. 1. 手術(shù)時(shí)有一定并發(fā)癥手術(shù)時(shí)有一定并發(fā)癥 血腫、氣栓、血腫、氣栓、 氣胸等氣胸等 2. 2. 遠(yuǎn)期有導(dǎo)線斷裂可能遠(yuǎn)期有導(dǎo)線斷裂可能 3. 3. 局部感染時(shí)處理困難局部感染時(shí)處理困難 v其它其它: : 頸外、頸內(nèi)靜脈頸外、頸內(nèi)靜脈 Education Department, Greater China Region2021-5-815 頭靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 Education Department, Gre

7、ater China Region2021-5-816 鎖鎖 骨骨 下下 靜靜 脈脈 擠擠 壓壓 鎖骨與第一肋骨間必須留有充足的空間 Education Department, Greater China Region2021-5-817 鎖鎖 骨骨 下下 靜靜 脈脈 擠擠 壓壓 太太 靠靠 中中 間，間，4 年年 后后 Education Department, Greater China Region2021-5-818 1.1. 解剖要點(diǎn)：解剖要點(diǎn)： v 始于第一肋外緣始于第一肋外緣( (腋靜脈的延續(xù)腋靜脈的延續(xù)) )，終于前斜角肌內(nèi)側(cè)，終于前斜角肌內(nèi)側(cè) 緣。在胸鎖關(guān)節(jié)后面頸內(nèi)靜脈匯合成

8、無名靜脈，肺尖緣。在胸鎖關(guān)節(jié)后面頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，肺尖 位于匯合處后方約位于匯合處后方約5mm,5mm,。鎖骨下靜脈與第一肋交叉后。鎖骨下靜脈與第一肋交叉后 行走于鎖骨前下方行走于鎖骨前下方 2.2. 頭低足高位，教會(huì)病人深呼吸動(dòng)作。頭低足高位，教會(huì)病人深呼吸動(dòng)作。 3.3. 可以利用頭靜脈切口，或另選切口?？梢岳妙^靜脈切口，或另選切口。 v 穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)：鎖骨中內(nèi)：鎖骨中內(nèi)1/31/3交叉點(diǎn)外下約交叉點(diǎn)外下約2cm2cm處，穿刺針角處，穿刺針角 度度3030度，方向?qū)ο蛐毓潜雄E上方，深度約度，方向?qū)ο蛐毓潜雄E上方，深度約3cm 3cm ，可，可 先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對準(zhǔn)下

9、方間隙。邊穿先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對準(zhǔn)下方間隙。邊穿 刺，邊加負(fù)壓吸引。刺，邊加負(fù)壓吸引。 Education Department, Greater China Region Needle Guide wire Peel-away sheath Siringe Vein dilator Scalpel Education Department, Greater China Region Education Department, Greater China Region Education Department, Greater China Region Lateral view Fr

10、ontal view Education Department, Greater China Region2021-5-823 4.4. 鎖骨下靜脈遠(yuǎn)端穿刺法鎖骨下靜脈遠(yuǎn)端穿刺法(Magney, 1993)(Magney, 1993) v穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)：肩胛骨喙突與胸骨角中點(diǎn)連線的外：肩胛骨喙突與胸骨角中點(diǎn)連線的外1/31/3處，穿刺方處，穿刺方 向?qū)?zhǔn)鎖骨的中內(nèi)向?qū)?zhǔn)鎖骨的中內(nèi)1/3 1/3 處處( (距離胸骨約距離胸骨約4-5cm)4-5cm)，深度約，深度約2.5-2.5- -3cm-3cm 5.5. 以標(biāo)準(zhǔn)以標(biāo)準(zhǔn)SeldingerSeldinger法插入電極。法插入電極。 6.6. 指引

11、鋼絲要在指引鋼絲要在X X線下插至下腔靜脈。線下插至下腔靜脈。 7.7. 靜脈擴(kuò)張管要插得深一點(diǎn)，外套鞘管可進(jìn)入靜脈靜脈擴(kuò)張管要插得深一點(diǎn)，外套鞘管可進(jìn)入靜脈 8.8. 任何擴(kuò)張操作，均應(yīng)在引導(dǎo)鋼絲下進(jìn)行，不能盲目單用擴(kuò)任何擴(kuò)張操作，均應(yīng)在引導(dǎo)鋼絲下進(jìn)行，不能盲目單用擴(kuò) 張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫 Education Department, Greater China Region2021-5-824 腳腳 頭頭 .E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantati

12、onpunctie.avi Education Department, Greater China Region2021-5-825 .E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantationintroducer.avi Education Department, Greater China Region2021-5-826 導(dǎo)導(dǎo) 引引 鋼鋼 絲絲 的的 通通 路路 在穿刺鞘進(jìn)入前以導(dǎo)引鋼絲確認(rèn)穿刺針的位置 L-Imandrijn in hoofd.avi L-Imandrin goed.avi Educatio

13、n Department, Greater China Region2021-5-827 Education Department, Greater China Region2021-5-828 q需與導(dǎo)線粗細(xì)匹配；需與導(dǎo)線粗細(xì)匹配； q熟知實(shí)用方法；熟知實(shí)用方法； Education Department, Greater China Region2021-5-829 v頭靜脈粗，可以同時(shí)或兩次插入兩根導(dǎo)線。頭靜脈粗，可以同時(shí)或兩次插入兩根導(dǎo)線。 v一根導(dǎo)線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。一根導(dǎo)線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。 v鎖骨下靜脈同時(shí)放入兩根導(dǎo)線鎖骨下靜脈同時(shí)放入兩根導(dǎo)線 v鎖骨下靜

14、脈兩次套管法放入兩根導(dǎo)線鎖骨下靜脈兩次套管法放入兩根導(dǎo)線 Education Department, Greater China Region2021-5-830 Education Department, Greater China Region2021-5-831 心心 室室 電電 極極 導(dǎo)導(dǎo) 線線 Education Department, Greater China Region2021-5-832 1.1. 導(dǎo)線插至右心房，更換頭部呈傘柄狀的彎鋼絲，弧度導(dǎo)線插至右心房，更換頭部呈傘柄狀的彎鋼絲，弧度 大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲

15、不能有曲 折，插入后導(dǎo)線彎度向右。折，插入后導(dǎo)線彎度向右。 2.2. 逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲，并推進(jìn)導(dǎo)線，使導(dǎo)線向前通過三尖逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲，并推進(jìn)導(dǎo)線，使導(dǎo)線向前通過三尖 瓣進(jìn)入右心室，然后達(dá)肺動(dòng)脈。瓣進(jìn)入右心室，然后達(dá)肺動(dòng)脈。 q導(dǎo)線要在三尖瓣開放的時(shí)間通過，不要嵌入三尖導(dǎo)線要在三尖瓣開放的時(shí)間通過，不要嵌入三尖 瓣腱索內(nèi)。瓣腱索內(nèi)。 q若從左側(cè)鎖骨下進(jìn)入，鋼絲彎成若從左側(cè)鎖骨下進(jìn)入，鋼絲彎成120-150120-150度。度。 qCSCS在三尖瓣的后下方。在三尖瓣的后下方。 Education Department, Greater China Region2021-5-833 3.3. 拔出彎鋼

16、絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導(dǎo)管，將導(dǎo)線頭送至右拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導(dǎo)管，將導(dǎo)線頭送至右 心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。 4.4. 拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導(dǎo)線，導(dǎo)線頭有肌小梁鉤住拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導(dǎo)線，導(dǎo)線頭有肌小梁鉤住 的感覺，頭部不移動(dòng)然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。的感覺，頭部不移動(dòng)然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。 5.5. 拔出鋼絲，測定腔內(nèi)心電圖及參數(shù)：拔出鋼絲，測定腔內(nèi)心電圖及參數(shù)： q心腔內(nèi)心電圖：心腔內(nèi)心電圖：rSrS、R/SR/S或或R/s, STR/s, ST段上抬；段上抬； Ed

17、ucation Department, Greater China Region2021-5-834 心心 室室 電電 極極 導(dǎo)導(dǎo) 線線 L-IRV lead met houk in stylet.avi Education Department, Greater China Region2021-5-835 心房、心室腔內(nèi)電圖（損傷電流） Education Department, Greater China Region2021-5-836 心室導(dǎo)線的放置 Education Department, Greater China Region2021-5-837 q感知度感知度(R(R波波)

18、 5mv) 5mv q電壓閾值：電壓閾值： 1.0V (2mv) 2mv q電壓閾值：電壓閾值： 1.01.5V (1.01.5V (脈寬在脈寬在0.5ms0.5ms左右左右) ) q阻抗：阻抗：300 300 1000 ohm1000 ohm Education Department, Greater China Region2021-5-847 Education Department, Greater China Region2021-5-848 v采用一個(gè)或兩個(gè)切口。 v埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中， 徹底止血。 v電極導(dǎo)線與起搏器正確連接，并盤起后 埋在起搏器后面 Educatio

19、n Department, Greater China Region2021-5-849 X 光透視應(yīng)由植入醫(yī)生操作! 提醒植入醫(yī)生正確連接導(dǎo)線與起搏器提醒植入醫(yī)生正確連接導(dǎo)線與起搏器 Education Department, Greater China Region2021-5-850 v局部沙袋壓迫局部沙袋壓迫6h6h v抗菌素短期運(yùn)用抗菌素短期運(yùn)用 v次日傷口換藥，次日傷口換藥，7-87-8日拆線日拆線 v次日即可坐起活動(dòng)，注意上肢及肩關(guān)節(jié)的活次日即可坐起活動(dòng)，注意上肢及肩關(guān)節(jié)的活 動(dòng)動(dòng) Education Department, Greater China Region2021-5-

20、851 了解起搏部位的新發(fā)展 .E_USERPDTleads5076placemnt.mov Education Department, Greater China Region2021-5-852 qRV apical pacing diminishes LV function1, 2 qLonger term studies have shown improved clinical outcome with selective site RV pacing3, 4 qRVOT pacing is safe, and may attenuate ventricular remodeling

21、associated with RVA pacing3 qAlternate site atrial pacing reduces p-wave duration, improve inter-atrial mechanical conduction delay and may prevent atrial tachyarrhythmia recurrence5 1Tse HF, Lau CP. Long-term Effect of Right Ventricular Pacing on Myocardial Perfusion and Function. J Am Coll Cardiol

22、. 1997 Mar 15;29(4):744-749. 2Sweeney, et. al. Circulation. 2003; 107:2932-2937. 3Gammage. Heart Rhythm;2004:1:S243. 4Tse HF, Yu C, Wong KK, et. al. Functional Abnormalities in Patients With Permanent Right Ventricular Pacing: the Effect of Sites of Electrical Stimulation. J Am Coll Cardiol. 2002 Oct 16;40(8):1451-1458. 5 Bailin, J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;12; 912-917. Education Department, Greater China Region2021-5-853 q器械的術(shù)前準(zhǔn)備（器械的術(shù)前準(zhǔn)備（TSR、Dealer）；）； q靜脈途徑選擇（頭靜脈、鎖骨下靜脈及撕開鞘靜脈途徑選擇（頭靜脈、鎖骨下靜脈及撕開鞘 的使用）；的使用）； q導(dǎo)線的安置及測試參數(shù)（心房、心室）；導(dǎo)線的安置及測試參數(shù)（心房、心室）； q起搏器的埋置（接頭正確連接