患者氣道管理.ppt

1、呼吸道管理呼吸道管理 i i company logo 課程介紹 一、呼吸生理 二、保持呼吸道通暢 三、氣道濕化 四、吸痰 五、防止誤吸 company logo 學(xué)習(xí)目標(biāo) 護(hù)士能 1、說出保持患者氣道通暢的方法 2、描述氣道管理的要點(diǎn) 3、知曉吸痰時(shí)機(jī)及方法 氣道管理重要性 氣道管理是確保醫(yī)療過程中，病人的肺部和外面的世界暢 通，以及確保安全的肺部有一個(gè)開放的途徑。 airway management is a primary consideration in cardiopulmonary resuscitation , anaesthesia , emergency medicine ,

2、 intensive care medicine and first aid .在心肺復(fù)蘇術(shù) ， 麻醉 ， 急診醫(yī)學(xué) ， 重癥醫(yī)學(xué) ， 急救氣道管理是一個(gè)主要的考慮因素。 company logo 氣道管理重要性 氣道管理是一個(gè)高度優(yōu)先的臨床護(hù)理。 這是因?yàn)槿绻麤]有 氣道，可沒有了呼吸，因此沒有氧合的血液，因此循 環(huán)（和所有其他重要的身體機(jī)能）將很快停止。 根據(jù)2010年美國心臟協(xié)會和國際聯(lián)絡(luò)小組的復(fù)蘇cpr指引， a是氣道在“cab”（胸外按壓，氣道，呼吸）的心 肺復(fù)蘇 。 company logo 一、呼吸生理 呼吸是維持機(jī)體新陳代謝和其他功能 活動所必需的基本生理過程之一。 在人體生命過

3、程中是不可須臾停頓 的。 危重急癥常會影響呼吸功能,處置和搶 救急癥患者時(shí)必須盡力維護(hù)患者的 呼吸功能 呼吸過程 外呼吸、氧氣和二氧化碳在血液中的運(yùn)輸、內(nèi)呼吸 呼吸系統(tǒng)的功能是吸入氧氣，排出二氧化碳，呼吸過程是由三個(gè)相 互銜接并且同時(shí)進(jìn)行的環(huán)節(jié)來完成的，包括肺通氣、肺換氣(外 呼吸）和血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換（內(nèi)呼吸）。 一是外界空氣與肺泡之間以及肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交 換，這稱為外呼吸； 二是氣體在血液中的運(yùn)輸，通過血液中的運(yùn)行，一方面把肺部攝取 的氧及時(shí)運(yùn)送到組織細(xì)胞，另一方面又把組織細(xì)胞產(chǎn)生的二氧 化碳運(yùn)送到肺毛細(xì)血管以便排出體外；三是血液與組織細(xì)胞之 間的氣體交換。 co

4、mpany logo 評價(jià)呼吸功能的常用指標(biāo) 頻率 10-30次/分 節(jié)律 規(guī)則 脈搏血氧飽和度 90% 呼氣末二氧化碳 40mmhg 潮氣量 6-8ml/kg 動脈血?dú)?po2 60-100mmhg 聽診 兩肺呼吸音相等 肺活量 20-40ml/kg 吸氣力 -40cmh2o 呼吸道的解剖 呼吸系統(tǒng)respiratory system由呼吸道和肺二部分組成。 呼吸道包括鼻腔、咽、喉、氣管和支氣管，鼻腔、咽、 喉為上呼吸道，氣管和支氣管為下呼吸道。 company logo company logo company logo company logo 二、保持呼吸道通暢 緊急方法分為手法、口咽

5、通氣管和有創(chuàng)氣道 company logo 舌阻塞airways.png company logo 頭翹起的下巴瘦臉頭翹起的下巴瘦臉 -頭傾斜下巴瘦臉是主要的演習(xí)中使用的任何病人，其中頭傾斜下巴瘦臉是主要的演習(xí)中使用的任何病人，其中頸椎頸椎損傷不是損傷不是 一個(gè)問題。一個(gè)問題。 the simplest way of ensuring an open airway in an unconscious patient is to use a head tilt chin lift technique, thereby lifting the tongue from the back of the

6、 throat.確保在一個(gè)昏迷病人的氣道開放的最簡單的方法是使用歪頭下巴提升確保在一個(gè)昏迷病人的氣道開放的最簡單的方法是使用歪頭下巴提升 技術(shù)，從而把舌頭從后面的喉嚨提升。技術(shù)，從而把舌頭從后面的喉嚨提升。 this is taught on most first aid courses as the standard way of clearing an airway.這是教的標(biāo)準(zhǔn)方式清除氣道的這是教的標(biāo)準(zhǔn)方式清除氣道的急救急救課程。課程。 仰額抬頦法仰額抬頦法 company logo 口咽通氣道 company logo company logo 氣管插管氣管插管 氣管插管 compan

7、y logo 氣管插管 company logo 鼻插管 company logo 喉罩通氣道 company logo 從氣管插管患者的護(hù)理要點(diǎn)講起 company logo company logo 氣管插管氣管插管 日常護(hù)理日常護(hù)理 company logo 固 定 患者生命線！ company logo 位置管理 成人插管深度：男性2324cm，女 性2122cm。 按時(shí)檢查深度。 翻身時(shí)止過度牽拉以至插管脫出。 躁動患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 company logo 保持有創(chuàng)氣道通暢 company logo 引起導(dǎo)管不暢的原因？ 管道的扭曲、患者咬管、 固定過緊 氣管切開患者定時(shí)查看

8、患者氣管導(dǎo)管是否移位、 牽拉 氣囊移位，壓迫組織壞死，竇道形成 保持通暢 company logo 三、氣道濕化 痰痂 company logo company logo 濕化 上呼吸道：氣體的過濾和加溫濕化作用上呼吸道：氣體的過濾和加溫濕化作用（消失）（消失） 人工氣道：增加呼吸道水分蒸發(fā)人工氣道：增加呼吸道水分蒸發(fā) 黏膜干燥，分泌物黏稠黏膜干燥，分泌物黏稠 氣管黏膜纖毛運(yùn)動減弱或消失氣管黏膜纖毛運(yùn)動減弱或消失 肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高 company logo company logo 濕化方法濕化方法 間斷推注濕化法間斷推注濕化法 持續(xù)

9、氣道濕化法持續(xù)氣道濕化法 直接氣道灌洗法直接氣道灌洗法 氧氣霧化濕化法氧氣霧化濕化法 加溫氣道濕化法加溫氣道濕化法 人工鼻濕化法人工鼻濕化法 company logo . 濕化工具 company logo 合理的濕化合理的濕化 濕化滿意：分泌物較稀薄，可以順利通過吸痰濕化滿意：分泌物較稀薄，可以順利通過吸痰 管，病人安靜，呼吸道通暢管，病人安靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突發(fā)濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突發(fā) 呼吸困難，紫紺加重呼吸困難，紫紺加重 濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷 吸引吸引 吸痰吸痰-常規(guī)評估常規(guī)評估

10、 吸痰常規(guī)評估 痰液粘稠度評估： 度、度、度 咳嗽反射評估： 強(qiáng)、中、弱 company logo 四、吸痰 對長期機(jī)械通氣病人來說，吸痰是最頻繁的操作之一，對 病人刺激性較大，但又是保持呼吸道通暢，清理呼吸 道分泌物最直接而有效的方法。 美國呼吸治療學(xué)會2010年關(guān)于氣管內(nèi)吸痰的10項(xiàng) 建議 美國呼吸治療學(xué)會在2010年發(fā)表了一篇有關(guān)對使用人工氣 道進(jìn)行機(jī)械通氣的病患在做氣管內(nèi)吸痰時(shí)的臨床指南 。 這個(gè)臨床指南是根據(jù)從1990年1月到2009年10月之間 已發(fā)表的電子文獻(xiàn)和美國醫(yī)學(xué)索引medline， cinahl，和cochrane library databases醫(yī)學(xué)資料 庫的數(shù)據(jù)，并

11、且通過對氣管內(nèi)吸痰總共114例的臨床跟 蹤，62例回顧和6例薈萃分析對原有的臨床指南做出的 更新。 在這個(gè)指南當(dāng)中，有10項(xiàng)建議是按照推薦分級的評估，制 定與評價(jià)（grade）的標(biāo)準(zhǔn)提出的。 company logo 1.氣管內(nèi)吸痰僅僅是在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的 。也就是說病患有需要吸痰的指征時(shí)才吸痰(it is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ； 2.如果病患在吸痰時(shí)，臨床上有明顯的血氧飽和度

12、下降 的問題，建議吸痰前提高氧濃度(it is suggested that pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童 和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎(chǔ)氧濃度的10% （10% increase of baseline in neonates)； company logo 3.建議在給呼吸機(jī)上的病患吸痰時(shí)不要讓病患與呼吸機(jī)分 離（performing suc

13、tioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)； 4.基于對嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰 而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能會造成氣管 黏膜的損傷（use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)； company logo 5.建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。（ it is sugges

14、ted that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)； 6.建議對使用高濃度的氧或peep，或具有肺泡重新塌 陷風(fēng)險(xiǎn)的成人和嬰兒采用封閉式吸痰（the use of closed suction is suggested for adults with high fio2,or peep,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)； company logo 7.建議對嬰兒采取

15、封閉式的氣管內(nèi)吸痰（endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)； 8.如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導(dǎo)致的肺（泡 ）重新塌陷，建議避免將病患與呼吸機(jī)斷開和采用（吸 痰后的）肺復(fù)張（avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with

16、 acute lung injury)； company logo 9.建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的 氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%(it is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)； 10.建議每次吸痰的時(shí)間不要超過15秒鐘(it is suggested that the dura

17、tion of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)； company logo 吸痰-常規(guī)評估 患者 直接觀察到et/tt有分泌物 肺部聽診可及痰鳴音 呼吸機(jī) 氣道高壓報(bào)警 低潮氣量報(bào)警 呼吸頻率快 監(jiān)護(hù)儀 血氧飽和度下降 呼吸頻率快 心率增快 血壓增高 吸痰并發(fā)癥 氣道損傷 吸痰管質(zhì)量差，質(zhì)地僵硬、粗糙、管徑過大 操作不當(dāng) 如動作粗暴、插管次數(shù)過多、插 管過深、用力過猛、吸引時(shí)間過長、負(fù)壓過大等 呼吸道黏膜水腫及炎癥水腫及炎性滲出，黏 膜相對脆弱，易受損。 不適加溫系統(tǒng)濕化器溫度過高，可引起氣道 黏膜溫度過高或燒傷

18、，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄 吸痰并發(fā)癥 感染 沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 呼吸道黏膜受損，纖毛的排送功能減弱或喪失，從而 導(dǎo)致黏液潴留，促進(jìn)微生物黏附和定植而誘發(fā)氣道感 染。 吸痰并發(fā)癥 低氧血癥 吸痰過程中供氧中斷 吸痰時(shí)負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)富氧氣體吸出，從吸痰管周圍 卷入的氣體是氧濃度較低的空氣 吸痰操作過程，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸頻率 下降，引起缺氧。 吸痰時(shí)負(fù)壓過高、時(shí)間過長、吸痰管外徑過 粗、置管過深等均可造成低氧血癥。 患者原有缺氧性疾病 吸痰 vs 鼓肺 吸痰 vs 鼓肺 負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引 正壓通氣正壓通氣 （容控型呼吸器）（容控型呼吸器） 鼓肺吸痰的優(yōu)點(diǎn) 1.增加了通氣儲備，有效預(yù)防低

19、氧血癥。 2.改善因缺氧所致的血流動力學(xué)紊亂。 3.預(yù)防和治療肺不張。 4.模擬深呼吸，有效咳嗽，加之有效濕化，做到了痰液的徹底引流。 吸痰效果肯定，吸痰效率高，避免了反復(fù)多次抽 吸所造成的粘膜損傷，減少了氣道出血。 吸痰效果肯定，吸痰效率高，從根本上減少了工 作量，節(jié)約了人力。 痰液的徹底引流，減少了vap的發(fā)生率，加快了治 療進(jìn)程，縮短了病程，減少了機(jī)械通氣日，icu住院 日，降低了死亡率。 膨肺吸痰不良反應(yīng) 通氣過度/不足 氣壓傷 血壓下降 五、防 止 誤 吸 誤吸是指液體、異物、口咽分泌物 或胃內(nèi)容物被吸入到呼 吸道的 過程 誤吸的原因 意識障礙 吞咽 病情嚴(yán)重 嘔吐 咳嗽反射 咀嚼功

20、能下降 會厭反射未完全時(shí)氣管拔管 經(jīng)口進(jìn)食的能力評估不足 未根據(jù)病情選擇食物和進(jìn)食途徑 誤吸誤吸 誤吸 誤吸和吞咽困難是肺部感染的最重要因素 誤吸是吞咽困難的常見并發(fā)癥 j am geriatr soc 2002 apr;50(4 suppl):s9, a27 j clin monit comput. 2010;24(2):161-8 吸入物來源 吸入（aspiration ） 口咽部分泌物 副鼻竇炎 消化道返流物 食團(tuán)和其他異物 氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation） j clin monit comput 2010;24(2):161-8 誤吸性肺炎 易感因素 意識障礙 毒物和藥

21、物抑制了吞咽和咳嗽（深度鎮(zhèn)靜） 下鼻胃管和氣管插管，氣管切開 反復(fù)嘔吐 copd 口腔定植含菌量大 機(jī)體免疫功能低下 針對誤吸性肺炎的預(yù)防及治療策略針對誤吸性肺炎的預(yù)防及治療策略 短期鼻飼（及早空腸內(nèi)營養(yǎng)）短期鼻飼（及早空腸內(nèi)營養(yǎng)） 口腔清潔口腔清潔 坐位坐位 避免過度鎮(zhèn)靜避免過度鎮(zhèn)靜 洗手洗手 bipap和和cpap company logo 防止誤吸 做好氣囊管理 company logo 重要性重要性 口咽部的病原體以及氣管口咽部的病原體以及氣管 插管氣囊上方含有細(xì)菌插管氣囊上方含有細(xì)菌 的分泌物的吸入是細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌 進(jìn)入下呼吸道的重要途進(jìn)入下呼吸道的重要途 徑徑 company logo 最小容量閉合技術(shù) 高容積、低壓氣囊 合適的壓力！ company logo 注意觀察氣囊有無漏氣：注意觀察氣囊有無漏氣： 病人喉部能發(fā)聲病人喉部能發(fā)聲 聽診喉部有氣流經(jīng)過的聲音聽診喉部有氣流經(jīng)過的聲音 病人口腔內(nèi)有泡沫冒出病人口腔內(nèi)有泡沫冒出 呼吸機(jī)低壓及低通氣量報(bào)警呼吸機(jī)低壓及低通氣量報(bào)警 company logo 我們的選擇 一點(diǎn)注意 患者在做脫機(jī)實(shí)驗(yàn)時(shí)候因?yàn)槿斯獾?給患者帶來呼吸阻力，呼吸做功增 加，因此需放掉氣囊里氣體。 company logo company logo 總結(jié)總結(jié) 患者氣道 日常護(hù)理