氣管插管術(shù)及并發(fā)癥

1、氣管插管術(shù)氣管插管術(shù) 氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的 氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。 如把導(dǎo)管插入 單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管 （endobronchial intubation）。 v全身麻醉 氣道梗阻、 v呼吸困難的治療 v 心肺腦復(fù)蘇 大咯血急救 v單側(cè)肺功能測定 v單側(cè)肺沖洗治療 v氣道的應(yīng)用解剖氣道的應(yīng)用解剖 一、頜面、口、齒 二、鼻腔 三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。 四、喉頭 1喉頭位置：喉頭位于頸前部、喉咽 部的前方，上與喉咽部相通，下與氣管相 通。位于成人上界正對第4、5頸椎體之前， 下界平對第6頸椎體下緣；女性略高于男性。

2、 小兒比成人高，隨年齡增長，喉頭位置逐 漸下降。 喉頭軟骨 甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨 會厭軟骨環(huán)杓關(guān)節(jié) 環(huán)甲膜 喉腔 聲門 v小兒喉頭解剖特點 喉頭位置：比成人高 會厭：新生兒的會厭相對較寬、僵硬呈 或形，成人者則扁平、有彈性。 環(huán)狀軟骨：嬰兒的環(huán)狀軟骨窄細，呈前高 后低的傾斜位，是整個氣道最狹窄的部位，從上 向下看呈漏斗狀。 杓狀軟骨：在嬰兒杓狀軟骨的聲帶突占聲 帶全長的因骨性部分較多，聲門相對較小。 粘膜：小兒聲門下的粘膜與其基底組織呈 疏松連接，血管淋巴組織豐富，尤以嬰幼兒為明 顯，因此比成人容易發(fā)生聲門及聲門下水腫并發(fā) 癥。 v氣管 氣管的長度：成人約cm，內(nèi)腔 橫徑.cm，小兒短細，

3、新生兒只有cm 長。 自上門齒到隆突的長度：中等體型成人男 性約為，女性為cmcm， 嬰兒為cm。 v一、術(shù)前檢查和評估 v1.頭頸活動度 寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動度: 關(guān)系 到氣管插管時口、咽、喉三軸線的重疊。 v指下頜內(nèi)側(cè)面至甲狀切跡的距離。正常 34cm（兩橫指）以上，小于此距離可能窺 喉困難。 v2.口齒情況 v張口度（mouth opening） v牙齒情況 vmallampati 氣道分級 v1級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。 v2級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被 v 舌根掩蓋。 v3級：僅可見軟腭。此級病人預(yù)示有 v 插管困難。 v3.鼻腔、咽腔 鼻腔通暢情況 鼻損傷、鼻出血、 咽部手術(shù)

4、史 咽喉部炎性腫塊、喉炎 4.氣管 (trachea) 氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、 氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤） 1.氣管導(dǎo)(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型號 兩種標號：導(dǎo)管內(nèi)徑(id)標號，每 號相差0.5mm。 法制(f)標號，f號 = 導(dǎo)管 外徑(od) 3.14 兩種標號間的換算： f號 = id號42 (3) 導(dǎo)管的選擇 成人：男性 8.09.0mm id，女性7.08.0mm id 氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑 = x線氣管狹窄處 內(nèi)徑 1.5mm v小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列 公式： f = 年齡18 或 id = 歲 / 4 4.5 小

5、兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式： f = 年齡18 或 id = 歲 / 4 4.5 v(4) 插管深度： 導(dǎo)管斜口插入聲門后繼續(xù)推進3 5cm即可， 使導(dǎo)管斜口位于氣管中段（即相當(dāng)于胸骨上 切跡處）。成人女性：2022 cm，男性： 2224cm。 小兒插管深度（cm）= 年齡 / 2 12 v2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分類及特點 低容高壓套囊 高容低壓套囊 (3) 塞布 (3) 纖維光導(dǎo)支氣管 (喉)鏡 (fiberoptic bronchoscope) 是由光導(dǎo)纖維 制成的細長能任意 彎曲的支氣管（喉） 鏡，簡稱喉鏡。常 用于氣管內(nèi)插管困

6、難時引導(dǎo)氣管插管。 v4.其他插管用具 (1)銜接管(connector) (2) 導(dǎo)管芯(stylet) (3) 插管鉗(forceps) (4) 牙墊(bite block) (5) 噴霧器(sprayer) v 5.插管前準備 應(yīng)妥善準備及檢查插管用 具，包括：氣管導(dǎo)管、套囊、喉鏡、導(dǎo)管芯、 牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝 置、氧氣、呼吸機及生命體征監(jiān)測儀等。 1.全麻誘導(dǎo)：即用全麻藥輔 以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻 醉方法，多用于氣管插管估計無困難的病人。 2.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分 梗阻或有反流誤吸傾向的病人。 (1) 表面麻 醉 (2) 喉上神經(jīng)阻滯

7、 (3) 氣管內(nèi)注藥 3.局部麻 醉及全身麻醉復(fù)合：用于無窒息危險的困難 插管病人。 分類（classification） 根據(jù)插管徑路分為： 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 v根據(jù)插管時是否顯露聲門分為： 明視插管法 盲探插管法 1.適應(yīng)癥： 全身麻醉、呼吸機治療 、心肺復(fù)蘇。 2.優(yōu)點： 保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。 便于呼吸管理，保證通氣。 減少氣道死腔量， 增加有效肺泡通氣量 頭頸部手術(shù)可遠距離控制麻 醉和通氣。 便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術(shù)野，利 于精細的手術(shù)操作。 v3.禁忌癥： 喉水腫、氣道急性炎癥絕對禁忌 胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質(zhì) 者 相對禁忌 面罩給氧 v經(jīng)口插管的頭位

8、 v喉鏡置入 v導(dǎo)管插入氣管 1.經(jīng)鼻插管適應(yīng)證 口內(nèi)手術(shù)、有解剖畸 形或上氣道有病不能直接窺喉者 術(shù)后需較 長時間機械通氣者 困難插管病人 v2.經(jīng)鼻插管禁忌證 凝血功能障礙者 嚴重鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂者 顱底骨折者 有腦脊液漏者 經(jīng)鼻明視插管：用于窺喉 無困難者 v經(jīng)鼻盲探插管：用于窺喉困難的病人 v4.經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟 準備 經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管 盲探插管受阻時的糾正方法誤入梨狀窩 誤入會厭谷 誤入食管 誤入咽后間隙 1.纖鏡引導(dǎo)插管法 2.逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法 3.順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法 包括：病側(cè)支氣管堵塞引流，現(xiàn)已罕用 健側(cè)（單側(cè)）支氣管插管：適用于身材 矮小病例或兒童 雙側(cè)支氣管插管：目

9、前最常用 1.大咯血、肺膿腫、支氣管擴張?zhí)?量過多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人。 支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等病人。外傷性 支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)。 v 2.優(yōu)點優(yōu)點 可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿 汁或分泌物淹滅或污染健側(cè)肺。 防止患側(cè) 支氣管漏氣。 顯著改進開胸手術(shù)的條件， 便于手術(shù)操作。 v3.缺點缺點 單肺通氣易致動脈低氧血癥。 支氣管內(nèi) 徑較吸，明顯增加通氣阻力，應(yīng)輔用肌松藥。 1.注意事項(1)單肺通氣 可因肺內(nèi)分流而致低氧血癥。(2)所用導(dǎo)管較 一般導(dǎo)管長(3236cm)，管徑小 id6.5 8.0），套囊長度不超過2cm，且緊靠導(dǎo)管斜 口。 (3)右支氣管導(dǎo)管應(yīng)凹

10、向右后方，以免堵 塞右肺上葉支氣管。 (4)支氣管導(dǎo)管不宜插入 過深，且要適當(dāng)固定。 v2.插管方法：類似氣管內(nèi)插管 優(yōu)點：使左、右肺隔離， 可獨立地進行一側(cè)或雙側(cè)肺通氣及分別吸引兩側(cè) 分泌物。 vtypes： v carlens double-lumen endobronchial tubes v white double-lumen endobronchial tubes v robertshaw double-lumen endobronchial tubes v插管方式：基本類似氣管內(nèi)插管 ：自主呼吸恢復(fù)良好 咽喉 反射恢復(fù) 意識基本恢復(fù)血氧飽和度 95%以上。 口腔頜面部手術(shù)、困難插

11、管、有氣道梗阻 或誤吸危險的病人：、同上 意識完全 清醒 。 拔管前吸凈導(dǎo)管內(nèi)、口腔、咽 喉部及套囊上方分泌物。雙腔導(dǎo)管吸痰困 難時應(yīng)更換氣管導(dǎo)管再吸痰。拔管前充 分吸氧。呼氣時拔管。有氣管萎陷或 不能張口的病人拔管前應(yīng)留置細引流管。 備插管用具及藥品、吸引器等。拔管 后繼續(xù)觀察一段時間。 v原因：喉鏡使用不當(dāng)原因：喉鏡使用不當(dāng) v 窺喉困難窺喉困難 v 病人有牙病或牙周疾病病人有牙病或牙周疾病 v v 1.喉痙攣（喉痙攣（laryngospasm） 淺麻醉下 拔管偶可發(fā)生 ，亦可發(fā)生在拔管后 2.拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞 原因：飽食或腸梗阻病人口腔頜面手術(shù)病

12、人遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等 拔管后舌后墜 3.拔管后氣管萎陷拔管后氣管萎陷(tracheal collapse) 原原 因因：頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過 久 注意注意：拔管前備氣管切開包及氣管插管用具 于床旁，拔管時預(yù)置引導(dǎo)管 1.咽炎、喉炎（咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因原因：插管時咽喉部粘膜受損、琥珀膽堿的 肌震顫 、套囊壓迫氣管范圍增寬或套囊壓力 過高 癥狀癥狀：主要為咽喉痛，咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞。 2.喉水腫或聲門下水腫喉水腫或聲門下水腫(laryngeal edema, subglottic edema) ：多發(fā)生于嬰幼兒 發(fā)生機理

13、：發(fā)生機理：嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱、疏松 導(dǎo)管過粗、插管動作粗暴、導(dǎo)管不潔或感染消毒液 的化學(xué)刺激 處理處理：鎮(zhèn)靜、面罩給氧、霧化吸入、激素等， 嚴重時可行氣管切開。 預(yù)防預(yù)防：嬰幼兒氣管插管后常規(guī)用激素，使用聚氯乙 烯或硅膠導(dǎo)管。 3.聲帶麻痹聲帶麻痹：偶見單側(cè)聲帶麻痹。發(fā)生機制發(fā)生機制：不 清，可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫喉返神經(jīng)分支于甲 狀軟骨上。癥狀癥狀：聲音嘶啞及說話困難 4.杓狀軟骨脫位杓狀軟骨脫位 原因原因：直喉鏡片置于入過深直達環(huán)狀軟骨后 上提喉鏡所致。 癥狀癥狀：拔管后聲嘶或不能出聲，持久不愈。 治療治療：及早行復(fù)位可治愈，頑固性脫位者需行 環(huán)杓關(guān)節(jié)成形術(shù)。 5.上頜竇炎癥狀：

14、上頜竇炎癥狀：術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻 悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱。7-8天后x線 片即顯示上頜竇影像模糊，有時有液面。 治療治療：敏感抗菌素，麻黃堿滴鼻 6.肺部感染肺部感染(pneumonia) 7.氣管狹窄原因：氣管狹窄原因： 套囊壓力過高、導(dǎo)管頻繁移動與氣管壁 摩擦、置管時間過久、細菌感染或持續(xù) 低血壓等。 治療：治療：輕者可行氣管擴張術(shù)，嚴重者需做狹 窄段氣管切除成形術(shù)。 預(yù)防：預(yù)防：采用高容低壓套囊，定時放松套囊以 恢復(fù)局部粘膜血流。 概述概述: 喉罩（ laryngeal mask airway ， lma ）是一種獨特的聲門上通氣裝置，插入 咽喉部罩在聲門上方，套囊沖氣后可封閉聲 門入口，可讓病人自主呼吸或行正壓控制呼 吸。其總的作用介于面罩和氣管內(nèi)插管之間。 通氣罩（通氣罩（airway mask） 通氣管（通氣管（airway tube） v lma is currently available in seven sizes for neonates, infants, young children, older children, and small, normal, and large adults. 2.method of use