試驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證

1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：申請(qǐng)日期： 聯(lián)系人：聯(lián)系電話：受理單位： 受理日期:填報(bào)說(shuō)明1、本申請(qǐng)書 中“設(shè)施類別”是指中華 人民共和國(guó) 實(shí)驗(yàn)動(dòng) 物標(biāo)準(zhǔn)實(shí) 驗(yàn)動(dòng) 物 環(huán)境及 設(shè)施所規(guī) 定“設(shè)施分 類及技 術(shù)要求 ”（如：普通環(huán)境、屏 障 環(huán)境、隔離環(huán)境等） 。2、同一單 位不在同一地點(diǎn)的 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè) 施，需分別申領(lǐng)許 可證。3、新建設(shè) 施需在 試運(yùn)行后正式啟用之前申 領(lǐng)許 可證。4、本申請(qǐng)書 及如下附件一并提交，方可作 為 完整申 請(qǐng) 材料予以受 理： 所用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來(lái)自有 許可證單位的證明，即動(dòng)物來(lái)源單位的 “實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證”復(fù)印件及 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證；

2、 省級(jí)實(shí)驗(yàn)動(dòng) 物質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的 環(huán)境及設(shè)施檢測(cè)報(bào) 告； 其它相關(guān) 證明材料。5、用鋼筆或計(jì)算機(jī)填寫，字跡工整清楚。6、空格不夠 填寫時(shí)，可另附加頁(yè)。7、本申請(qǐng)書同樣適用于增加適用范 圍1. 單位基本情況單位名稱：?jiǎn)挝坏刂罚亨]政編碼：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：法定代表人：動(dòng)物設(shè)施負(fù)責(zé)人：設(shè)施地點(diǎn)：2. 申請(qǐng)項(xiàng)目2.1 一般動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施設(shè)施類別主要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)科目及所用動(dòng)物品種設(shè)施面積m2)2.2特殊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施設(shè)施類別主要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)科目設(shè)施面積m2)1、放射性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2、感染性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3、化學(xué)毒性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)4、其它(詳細(xì)說(shuō)明)3. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施保障情況3.1主要人員（包括主要設(shè)施管理人員、獸醫(yī)、實(shí)驗(yàn) 技術(shù)人員等）姓名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué)歷1主要工作3.2主要儀器設(shè)備（回標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）名稱數(shù)量運(yùn)行情況3.3主要規(guī)章制度（設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員 培訓(xùn)、SOP等）附件1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物部門主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月文化程度職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間工作簡(jiǎn)歷及特長(zhǎng)：附件2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作人員一覽表序