乳腺癌診療常規(guī)

1、.乳腺癌診療常規(guī) 一診斷要點（一）臨床表現(xiàn) 癥狀 無痛性腫塊：常是促使患者就診的主要癥狀。 乳頭溢液：乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見，多數(shù)伴有乳腺腫塊。武漢市第一醫(yī)院腫瘤科曾輝 乳頭和乳暈異常：表現(xiàn)為表皮脫屑、糜爛、回縮、固定。 體征 乳腺檢查 腫塊：部位、大小、數(shù)目、活動度、硬度、形態(tài)及邊界。 乳房皮膚：有無皮膚水腫、皮膚粘連、淺表靜脈曲張、類炎癥表現(xiàn)、皮膚潰瘍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 乳頭乳暈：有無表皮脫屑、糜爛、回縮、固定、乳頭溢液。 區(qū)域淋巴結(jié)檢查：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、是否融合、是否疼痛。（二）實驗室診斷血常規(guī)、肝功能、腎功能、ca125、ca15-3、cea。（三）影像學(xué)診斷 乳腺

2、x線照相 超聲顯象檢查精品. 熱圖象檢查 近紅外線掃描 ct與mri檢查 pet檢查（四）病理學(xué)診斷 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查 活組織檢查（包括er/pr及her-2檢測）+（五）其他檢查胸片、腹部b超、骨ect、骨髓檢查、心電圖。二、診斷（一）tnm分期美國癌癥聯(lián)合委員會（ajcc）乳腺癌tnm分期系統(tǒng)（2005年）ttxto(原發(fā)腫瘤)原發(fā)腫瘤無法評估無原發(fā)腫瘤證據(jù)tis僅指原位癌，或非侵襲性乳腺癌，如導(dǎo)管原位癌（dcis）、小葉原位癌 (lcis)、乳頭paget病無腫瘤者精品.t1腫瘤最大直徑2cmt22 cm腫瘤最大直徑5cmt3腫瘤最大直徑5cmt4任何腫瘤大小侵及胸壁或

3、皮膚（桔皮征、乳腺皮膚潰瘍、局限于患側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)）和炎性乳癌n nx（區(qū)域淋巴結(jié)）區(qū)域淋巴結(jié)無法評估(如已先期切除)+n0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可活動n2同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相互融合或固定；或者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至內(nèi)乳淋巴結(jié)，但無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n3同側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及同側(cè)腋下淋巴結(jié)mmx（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估m(xù)0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移m1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二）臨床分期0期tis n0m0期t1 n0 m0精品.a期t0-1 n1 m0t2 n0 m0b 期t2 n1 m0t3 n0 m0a期t0-2 n2 m0t3 n1-2

4、m0b期t4 n0-2 m0c期任何 t n3 m0期任何t任何n m1（三）病理分類 非浸潤性癌 小葉原位癌 導(dǎo)管內(nèi)癌 乳頭paget病 早期浸潤性癌 小葉癌 導(dǎo)管癌精品. 浸潤性特殊型癌 乳頭狀癌 髓樣癌 小管癌 腺樣囊性癌 粘液腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 浸潤性非特殊型癌 浸潤性小葉癌 浸潤性導(dǎo)管癌 單純癌 硬癌 髓樣癌 腺癌 大汗腺癌三、治療（一）治療基本原則 非浸潤性乳腺癌 導(dǎo)管內(nèi)癌 彌漫性病變（2象限）或切緣陽性，行全乳切除術(shù)。精品. 單中心性病變，且切緣陰性，行局部腫塊切除術(shù)加放療或全乳切除術(shù)。如果腫塊小于0.5cm，低分級，可行單純局部腫塊切除術(shù)。er/pr（+）患者可考慮內(nèi)分泌治療。

5、小葉原位癌 觀察。 預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù)。er/pr（+）患者可考慮內(nèi)分泌治療。 浸潤性乳腺癌 、a期乳腺癌 局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，化療后放療或放化療同步，淋巴結(jié)陽性數(shù)4枚，放療靶區(qū)為整個乳腺和鎖骨上區(qū)，考慮內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)陽性數(shù)為13枚，放療靶區(qū)為整個乳腺，考慮鎖骨上區(qū)和內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)為陰性，放療靶區(qū)為整個乳腺。 全乳切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，淋巴結(jié)陽性數(shù)4枚，化療后對胸壁及鎖骨上區(qū)放療，考慮內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)陽性數(shù)為13枚，考慮化療后對胸壁、鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療。淋巴結(jié)為陰性，腫塊5cm或切緣陽性，化療后胸壁放療，考慮鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療；腫塊5cm和切緣1mm，考慮化療后胸壁放

6、療；腫塊5cm和切緣1mm，化療后不放療。精品.腫塊0.6cm1.0cm，有預(yù)后不良因素，考慮化療；腫塊0.5cm，不化療。er/pr（+）患者加用內(nèi)分泌治療。如淋巴結(jié)為陰性，腫塊0.5cm或腫塊0.6cm1.0cm，無預(yù)后不良因素，不需要內(nèi)分泌治療。 、a期乳腺癌術(shù)前化療指南 術(shù)前化療34周期，完全緩解或部分緩解腫塊可切除者，行局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療。er/pr（+）加用內(nèi)分泌治療。 術(shù)前化療34周期，部分緩解但腫塊不可切除或無變化或進(jìn)展者，行全乳房切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療。er/pr（+）加用內(nèi)分泌治療。 期乳腺癌 術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療,有

7、反應(yīng)者, 行全乳房切除術(shù)或局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后對胸壁及鎖骨上區(qū)放療,如內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)受累者, 應(yīng)對內(nèi)乳區(qū)放療。 術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療,無反應(yīng)者, 行術(shù)前放療，有反應(yīng)者,遵循上述治療原則；仍無反應(yīng)者,個體化治療。 復(fù)發(fā)/期乳腺癌 局部病變?nèi)榍谐g(shù)后復(fù)發(fā)，行外科手術(shù)加放療，然后化療。乳房腫塊切除術(shù)加放療后復(fù)發(fā)者行全乳切除術(shù)，然后化療。 全身病變精品.a: er（+）、pr（+），僅骨和軟組織轉(zhuǎn)移，無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，如一年內(nèi)行過內(nèi)分泌治療，采用二線內(nèi)分泌治療。如一年內(nèi)未行內(nèi)分泌治療和未行過內(nèi)分泌治療者，絕經(jīng)前應(yīng)用卵巢去勢或功能性抑制加絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療；絕經(jīng)后應(yīng)用芳香化酶抑制

8、劑或抗雌激素治療，直到出現(xiàn)進(jìn)展或不能耐受的毒性，考慮新的內(nèi)分泌藥物治療或化療。b: er（-）、pr（-），有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療無效者，如her-2(+)，采用herceptin加化療；如her-2(-)，采用化療，連續(xù)3周期無效或ecog行為狀態(tài)指數(shù)3，不再考慮行化療，給予姑息對癥支持治療。（二）治療方法 術(shù)后化療代表方案 cmf方案ctx 100mg/m2 p.o d1-14mtx 40mg/m2 iv d1、d85-fu 600mg/m2 iv d1、d828天為1個周期，共6個周期 fac方案5-fu 500mg/m2 iv d1、d8adm 50mg/m2 iv d1ctx 500

9、mg/m2 iv d121天為1個周期，共6個周期精品. ac方案adm 60mg/m2 iv d1ctx 600mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期 caf方案 ctx 100mg/m2 p.o d1-14 adm 30mg/m2 iv d1、8 5-fu 500 mg/m2 iv d1、8 28天為1個周期，共個6周期 ec方案 e-adm 100 mg/m2 iv d1 ctx 830 mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共8個周期 acpaclitaxel方案 adm 60 mg/m2 iv d1 ctx 600 mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周

10、期 后接 紫杉醇 175-225 mg/m2 靜注3小時 d1 21天為1個周期，共4個周期 劑量密度acpaclitaxel方案 adm 60 mg/m2 iv d1精品. ctx 600 mg/m2 iv d1 14天為1個周期，共4個周期 后接 紫杉醇 175mg/m2 靜注3小時 d1 14天為1個周期，共4個周期 劑量密度atc方案 adm 60 mg/m2 iv d1 14天為1個周期，共4個周期 后接 紫杉醇 175mg/m2 靜注3小時 d1 14天為1個周期，共4個周期 后接 ctx 600 mg/m2 iv d1 14天為1個周期，共4個周期 tac方案 多西紫杉醇 75m

11、g/m2 iv d1adm 50 mg/m2 iv d1 ctx 500 mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共6個周期 acmf方案 adm 75 mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期精品. 后接ctx 600mg/m2 iv d1mtx 40mg/m2 iv d15-fu 600mg/m2 iv d121天為1個周期，共8個周期 ecmf方案e-adm 100mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期后接ctx 100mg/m2 p.o d1-14mtx 40mg/m2 iv d1、85-fu 600mg/m2 iv d1、8 28天為1個周期，共4個周期或

12、ctx 750mg/m2 iv d1mtx 50mg/m2 iv d15-fu 600mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期 fec方案ctx 75mg/m2 p.o d1-14e-adm 60mg/m2 iv d1、85-fu 500mg/m2 iv d1、8精品.以磺胺甲基異惡唑支持 28天為1個周期，共6個周期 術(shù)后放療 保乳術(shù)后放療技術(shù) 乳腺切線野照射技術(shù)：不作腋鎖照射時，應(yīng)在鎖骨頭下緣水平。如作腋鎖野照射時，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皺襞下2cm，外切野在腋中線或腋后線，內(nèi)切野視是否要包括同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)而定。如要用切線野來照射內(nèi)乳淋巴結(jié)，內(nèi)切野的位置應(yīng)在體中線健

13、側(cè)3cm；如切線野不包括內(nèi)乳淋巴結(jié)，則內(nèi)切野在體中線或與內(nèi)乳野相鄰接。切線野的寬度足以包括全部乳腺組織及小部分肺組織在內(nèi)，受照射的肺組織以23cm厚為宜，前界開放，留出1.52cm空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。 瘤床局部補量技術(shù)a電子束放療技術(shù)：首先確定原發(fā)灶的位置，照射野應(yīng)超過腫瘤邊緣2-3cm。b組織間插植放療技術(shù)：適合乳腺較大，腫瘤位置較深者；采用電子束追加放療所需劑量較大，肺組織受量較大者；組織學(xué)證實切緣癌陽性而未行再切除或伴有其它預(yù)后較差的病理學(xué)特征者。 乳腺調(diào)強放療技術(shù)a常規(guī)分割調(diào)強放療：指先進(jìn)行全乳調(diào)強放療，待結(jié)束后再進(jìn)行瘤床所在象限調(diào)強放療，劑量分割方式始終是

14、常規(guī)分割。精品.bsib調(diào)強放療：指全乳調(diào)強放療的同時實現(xiàn)瘤床加量的調(diào)強放療方式。c象限調(diào)強放療：指放棄全乳照射而僅以瘤床作為靶區(qū)進(jìn)行調(diào)強放療。 根治術(shù)后放療技術(shù) 內(nèi)乳野：內(nèi)界為鎖骨中線，外界為胸骨中線旁開5cm，上界為鎖骨上野下緣，下界為第34肋水平。常規(guī)內(nèi)乳野參考點設(shè)于2.53cm深度。 胸壁野：a.電子束全胸壁照射技術(shù)：內(nèi)緣為內(nèi)乳野外界或胸骨中線，上、外緣為鎖骨上下區(qū)腋窩野的下/外界；下緣視手術(shù)范圍而定，一般為手術(shù)瘢痕下3cm。電子束能量選擇必須根據(jù)ct測得的胸壁厚度而定，填充物必須常規(guī)使用以使皮膚量提高至90%以上。b.乳腺切線野照射技術(shù)：同上所述。 腋鎖野：上界平環(huán)甲膜，內(nèi)界位于中線

15、沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣上行達(dá)上界，外界為肱骨頭內(nèi)緣或肱骨頭外緣下35cm（鉛擋肱骨頭），下界在模擬定位機下定位，于鎖骨體下緣下1cm平行向外延伸至腋前線第3肋骨下緣水平，轉(zhuǎn)向外達(dá)外界。由于腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)不在同一深度，鎖骨上野處方計量參考點較淺，所以必須通過腋后野補充腋窩淋巴結(jié)劑量的不足。腋后野布野如下：上界平鎖骨下緣，內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1.5cm,下界同腋鎖野的下界，外界與腋鎖野肱骨頭鉛擋相接，一般包括1cm肱骨頭。腋后野的處方計量參考點為腋中群淋巴結(jié)位置，投影相當(dāng)于鎖骨中點下2cm處，深度平均皮下56cm。精品.根治術(shù)后淋巴引流區(qū)及胸壁腫瘤量50gy/5周，保乳術(shù)后全乳切線總劑量50gy/5周，瘤床補充劑量1015gy，單次劑量為1.82.0gy。3術(shù)后內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)前，服用他莫昔芬23年功能性卵巢抑制或卵巢去勢，當(dāng)絕經(jīng)后繼服他莫昔芬，或改服依西美坦或阿那曲唑，總共5年，然后服用來曲唑5年；未絕經(jīng)繼服他莫昔芬，總共5年，當(dāng)絕經(jīng)后繼服用來曲唑5年，未絕經(jīng)不進(jìn)一步內(nèi)分泌治療。 絕經(jīng)后，服阿那曲唑5年，或服他莫昔芬2-3年，改服依西美坦或阿那曲唑共5年；或服他莫昔芬4.56年，繼服來曲唑5年；或有服芳香化酶抑制劑禁忌癥或患者拒