醫(yī)學(xué)交流課件：海陸空全線出擊處理AMI合并頑固性心衰

1、海陸空全線出擊，處理AMI合并頑固性心衰 （PCI+IABP+機械通氣+ECMO+CRRT+藥物） 一般資料 l姓名:楊XX l出生地:四川成都 l性別:女 l年齡:73歲 l婚姻狀況:已婚 l入院時間:2018-02-07 l民族:漢族 主訴及現(xiàn)病史 l 主訴：反復(fù)胸悶、氣緊2+年，突發(fā)胸痛1+小時 l 現(xiàn)病史:2+年前患者反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶，氣緊，偶有胸痛，無放射 左肩背部，無頭暈、頭痛，每次持續(xù)1-3分鐘左右，經(jīng)休息后可緩解 ，未予以重視及正規(guī)治療。1+小時前突發(fā)胸悶胸痛、心累，憋悶感， 牽扯背肩部疼痛，嘔吐胃內(nèi)容物，遂至我院急診科就診，急診以“急 性冠脈綜合征”收入我科。 l 既往史:

2、有高血壓病史10+年，長期服用硝苯地平控釋片，血壓控制 可；有糖尿病史10+年，長期口服拜糖平等控制血糖，自訴血糖控 制可；有“慢性支氣管炎”病史多年，否認“肝炎、肺結(jié)核”等傳 染?。环裾J外傷史；否認輸血史；否認藥物、食物過敏史；預(yù)防接 種史不詳。 l 個人史:出生并長期居住于成都市；否認吸煙、飲酒等不良嗜好，否 認疫區(qū)、疫水接觸史。 l 婚育史:適齡結(jié)婚，育有1女2子，子女均體健，配偶因食管癌去世。 l 家族史:否認家族遺傳病史。 既往史及個人史 l T:36.2 P:82次/分 R:24次/分 BP:164/72mmHg 體重:52kg l 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車推入導(dǎo)管室。頭顱五官無畸

3、形，雙側(cè)瞳孔等 大等圓，光敏。伸舌居中，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。 l 雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸音粗，雙下肺可聞少量濕羅音。心界 向左下擴大，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 l 全腹軟，未捫及腫塊，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未捫及， 莫菲氏征(-)，移濁(-)，雙腎區(qū)無扣痛，腸鳴音無亢進，無氣過水聲。 l 生理反射存在，病理征未引出，前后二陰未查 體格檢查 血常規(guī) 糖化血紅蛋白 血生化 血生化 甲狀腺功能 凝血功能 感染標記物 血氣分析 入院診斷 n 冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死 急性心功能不全 Killips III級 n 高血壓病3級（很高危組） n 2型糖尿病

4、n 慢性支氣管炎伴肺部感染？ 入院治療 倍林達 90mg bid 阿司匹林腸溶片 100mg qd 阿托伐他汀鈣片 40mg qn 依諾肝素 4000iu q12h 美托洛爾 12.5mg bid 注射用呋塞米 40mg bid 螺內(nèi)酯片 20mg qd 阿卡波糖片 50mg tid 格列本脲片 2.5mg bid 建議患者換用胰島素皮下注射控制血糖，患者堅決拒絕。 建議患者急診PCI術(shù)。 病情演變經(jīng)過 l 患者術(shù)后膀胱充盈，小便不出，予導(dǎo)尿處理，術(shù)后共引流出小便 2000ml。2018-02-08日晨10：30分患者突發(fā)呼吸困難、胸前區(qū) 不適，氧飽和度下降，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及雙下肺散

5、在濕 羅音。生命體征：P：120次/分，R：30次/分，BP： 98/62mmhg左右，SPO2:89%。 l 急查血氣分析，血常規(guī)，生化、心肌損傷標志物，B型鈉尿肽測定， 急查急診心電圖，再次告知書面病危。 血氣分析 血常規(guī) 生化檢查 DIC全套 現(xiàn)階段主要矛盾 l 患者病情繼續(xù)惡化，與家屬溝通后轉(zhuǎn)監(jiān)護室繼續(xù)治療 l 予機械輔助通氣、IABP、ECMO等生命輔助裝置。 藥物治療情況 n 倍林達 90mg bid n 阿司匹林腸溶片 100mg qd n 阿托伐他汀鈣片 40mg qn n 注射用呋塞米 20mg qd n 阿卡波糖片 50mg tid n 格列本脲片 2.5mg bid n

6、米力農(nóng)+左西孟旦+新活素治療 n 患者自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)，但心臟彩超提示心功能仍然極差，考慮 患者IABP、ECMO使用時間已經(jīng)超過1周，給予嘗試脫機參數(shù)后 ，于2018年2月16日拔除IABP、ECMO等，擬轉(zhuǎn)回普通病房治療 n 拔除IABP、ECMO后，患者癥狀及病情迅速反復(fù)，于2018年2月 18日患者心累氣緊再次明顯加重，重新給予IABP、ECMO置入 病情演變 急診床旁超聲心動圖 n 患者系急性心肌梗死合并急性心力衰竭，已行早期血運重建治療，但 患者梗死面積較大、心尖部室壁瘤巨大，心功能極差，IABP、ECMO 脫機后，病情迅速進展，心功能急劇惡化，臨床下一步治療該何去何 從？ n 患

7、者的藥物治療方案是否需要優(yōu)化？是否應(yīng)該積極使用金三角或者 ARNI？ n 因患者還有左主干及右冠仍有病變存在，行完全血運重建治療是否對 患者的心功能有改善？ 思考 ECMO支持下完全血運重建治療 患者于2018年3月16日病情趨于穩(wěn)定，停用IABP、ECMO后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。 患者從監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房 n 替格瑞洛片 90mg bid n 阿司匹林腸溶片 100mg qd n 阿托伐他汀鈣片 40mg qn n 比索洛爾 5mg qd n 諾欣妥 50mg bid n 甘精胰島素 20IU qn n 注射用呋塞米 20mg qd n 螺內(nèi)酯 20mg qd n 阿卡波糖片 50mg tid n 新活素 0.5mg 持續(xù)靜脈泵入 n 擇