臨床路徑培訓(xùn)

1、臨床路徑的定義臨床路徑的定義 臨床路徑的起源臨床路徑的起源 “臨床路徑”的概念最早起源于20世紀(jì)70年 代早期，它是在美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用急速上漲， 政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國(guó)家財(cái)政面臨相當(dāng)大壓力、 負(fù)擔(dān)過重的背景下產(chǎn)生的。 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化提出后受到美國(guó)醫(yī)院界的重 視、試行、推廣成為目前較盛行的既能貫徹 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化 模式,并稱之為臨床途徑臨床路徑。 臨床路徑的基本概念 指針對(duì)某一疾 病建立一套標(biāo) 準(zhǔn)化治療模式 與治療程序 是一個(gè)有關(guān)臨 床治療的綜合 模式 以循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)和指南為指 導(dǎo)來促進(jìn)治療 組織和疾病管 理的方法 起到規(guī)范醫(yī)療 行為，減少變 異，降低成本， 提高質(zhì)量的作 用

2、 臨床路徑的基本概念 病人及病人及 疾病（手術(shù)）疾?。ㄊ中g(shù)） 時(shí)間時(shí)間 入院、診斷、檢查、入院、診斷、檢查、 治療、護(hù)理、飲食、治療、護(hù)理、飲食、 教育、出院等技術(shù)教育、出院等技術(shù) 服務(wù)的提供服務(wù)的提供 中心中心縱軸縱軸 橫軸橫軸 醫(yī)護(hù)專家針對(duì)無并發(fā)癥單純性疾病制定的；所做出適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐?的有時(shí)限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)流程，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程。 引入臨床路徑的原因引入臨床路徑的原因 實(shí)施臨床路徑的意義實(shí)施臨床路徑的意義 規(guī)范醫(yī)療服務(wù) 提高醫(yī)療質(zhì)量 保證醫(yī)療安全 控制醫(yī)療成本 減少資源浪費(fèi) 獲得最佳服務(wù) 實(shí)施臨床路徑的意義實(shí)施臨床路徑的意義 實(shí)施臨床路徑的價(jià)值實(shí)施臨床路徑的價(jià)值 對(duì)主治醫(yī)

3、師而言設(shè)計(jì)出該疾病的最佳治療 模式 對(duì)住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引 對(duì)護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì) 病人應(yīng) 提供的護(hù)理服務(wù) 對(duì)病患而言 可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療服 務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并 發(fā)癥發(fā)生可能。 我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀 我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀 1996年四川華西醫(yī)院就以護(hù)理人員為中年四川華西醫(yī)院就以護(hù)理人員為中 心試點(diǎn)臨床路徑心試點(diǎn)臨床路徑 2002年北大三院制定了全國(guó)第一批臨床年北大三院制定了全國(guó)第一批臨床 路徑的表格病歷。路徑的表格病歷。 衛(wèi)生部衛(wèi)生部 試點(diǎn)啟動(dòng)階段（試點(diǎn)啟動(dòng)階段（2009年年12月）月） 衛(wèi)生部

4、衛(wèi)生部 組織實(shí)施階段組織實(shí)施階段 （2010年年1月）月） 我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀 衛(wèi)生部在近3年時(shí)間里，共制定下發(fā)了22個(gè)專 業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑，組織23個(gè)省110家 醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)。 截至2011年底，全國(guó)3,467家醫(yī)院的25,503個(gè) 科室開展臨床路徑管理。2011年1-12月，全國(guó) 開展臨床路徑管理病例數(shù)為1,414,543例，完 成率達(dá)到89.43%。 我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀 全國(guó)開展臨床路徑管理的醫(yī)院已占到公立醫(yī) 院數(shù)量的46.9%。 可以說臨床路徑在我國(guó)的發(fā)展已不再是純 粹的摸索中前行，而是邊使用邊完善的過程。 國(guó)外臨

5、床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀國(guó)外臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀 美國(guó)已有約60%的醫(yī)院開展了臨床路徑。 2005年德國(guó)在全國(guó)推行了臨床路徑新型服務(wù)模 式的改革，使得全國(guó)平均住院日下降了20%- 30%，醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家， 病床從45萬張減至30萬張。 自20世紀(jì)90年代以來，臨床路徑在英國(guó)、澳大 利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用也逐漸增加，臺(tái)灣、日 本、新加坡也已經(jīng)運(yùn)用了這個(gè)服務(wù)模式，并都 取得了很好的效果。 實(shí)施臨床路徑條件實(shí)施臨床路徑條件 （一）具備以病人為中心服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) （二）路徑文本中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、 連續(xù)性有保障 （三）相關(guān)科室有流程管理文本和訓(xùn)練 （四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)有質(zhì)控保障 （五）緊急情況處置

6、和警告值報(bào)告制度 能力評(píng)估 進(jìn)入臨床路徑患者條件進(jìn)入臨床路徑患者條件 診斷明確 沒有嚴(yán)重合并癥 能夠按路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診 療項(xiàng)目 病例進(jìn)入臨床路徑的流程病例進(jìn)入臨床路徑的流程 （一）主管醫(yī)師完成患者檢診，個(gè)案管 理員和治療組對(duì)患者進(jìn)行路徑準(zhǔn)入評(píng)估 （二）按照路徑確定的診療流程實(shí)施診 療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng) 目，向患者介紹住院期間提供的診療服 務(wù)計(jì)劃，將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù) 理組 病例進(jìn)入臨床路徑的流程病例進(jìn)入臨床路徑的流程 （三）護(hù)理組為患者作入院介紹，詳細(xì) 介紹住院期間診療計(jì)劃（術(shù)前注意事 項(xiàng)），需要配合的內(nèi)容 （四）主管醫(yī)師、個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天 診療服務(wù)完成情況及

7、病情變化，對(duì)當(dāng)日 變異情況分析、處理，做好記錄 （五）醫(yī)師版路徑服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí) 行人應(yīng)簽名 臨床路徑實(shí)施的流程臨床路徑實(shí)施的流程 退出臨床路徑的條件退出臨床路徑的條件 （一）實(shí)施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 需轉(zhuǎn)科治療 （二）實(shí)施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn) 院或改變治療方式 （三）診斷錯(cuò)誤進(jìn)入路徑 （四）嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成 路徑 路徑實(shí)施效果評(píng)估路徑實(shí)施效果評(píng)估 （一）手術(shù)病人評(píng)價(jià) 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用類型、應(yīng)用天數(shù)， 非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥， 住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，住院費(fèi)用、 藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康 教育情況，滿意度 路徑實(shí)施效果評(píng)估路徑實(shí)施效果評(píng)估 （二）非手

8、術(shù)病人評(píng)價(jià) 病情嚴(yán)重程度，藥物選擇、并發(fā)癥情況， 住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材 費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意 度 臨床路徑的管理臨床路徑的管理 臨床路徑的管理臨床路徑的管理 如果把治療的過程比作是一條公路， 那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、 限制了醫(yī)生治療的方案，而是像路標(biāo)一 樣規(guī)定、指引治療的方向。 路邊的路牙石就是臨床路徑的“底 線”，醫(yī)生可以在公路內(nèi)行進(jìn)，但不能 越過底線，除非出現(xiàn)“變異”。 臨床路徑的管理臨床路徑的管理 “變異”好比公路上出現(xiàn)的“障礙 物” ，醫(yī)生需要判斷處理方式，例如是 搬走它還是從“路牙”繞過去或者是駛 離這條公路。有的障礙很簡(jiǎn)單，可以直 接繞過；有的

9、障礙需要“搬走”，也就 是消除變異；有的障礙需要從路牙上 “繞過”，也就是一定程度上改變治療 方案；而如果“障礙物”導(dǎo)致無法通行， 需要“駛離公路”，這就是退出路徑。 臨床路徑的管理臨床路徑的管理 “變異”是臨床路徑工作的重點(diǎn)和難 點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生 的原因、針對(duì)變異改變治療方案。 抓住了“變異”，治療方案才能不斷得 到改進(jìn)。 變異的定義變異的定義 廣義的變異是指事物的性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生 了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以前有所不同或 者有差別。臨床路徑的研究人員對(duì)變異給出兩 個(gè)定義， 定義一：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程； 定義二：變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的 過程。我們

10、把病人偏離臨床路徑的情況或在沿 著臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過程中出現(xiàn)偏差的 現(xiàn)象稱為變異。 變異原因的分析變異原因的分析 （一）系統(tǒng)變異 1、檢驗(yàn)受理時(shí)間受限 ：各項(xiàng)檢查出現(xiàn)排 隊(duì)等候的現(xiàn)象 、部門之間配合或協(xié)調(diào)不 到位的現(xiàn)象 2、手術(shù)時(shí)間原因 3、臨床診斷與病理診斷不相符 變異原因的分析變異原因的分析 （二）病人原因的變異 治療過程中對(duì)治療方案依從性差 ， 即病人要求使用貴重藥物或病人要求改 變治療方案等。 變異原因的分析變異原因的分析 （三）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異。 醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過程中，由 于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制， 不能完全按照臨床路徑的有關(guān)程序完成 臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑

11、診療流程出現(xiàn) 偏差，對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時(shí)間和 相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生一定的影響。 實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)分析實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)分析 （一）疾病本身的不確定性 （二）醫(yī)院的管理協(xié)調(diào)不到位 （三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后 （四）評(píng)估考核體制不健全 （五）醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高 （六）患者認(rèn)知程度不高，參與率低 推進(jìn)臨床路徑開展的對(duì)策推進(jìn)臨床路徑開展的對(duì)策 （一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理 （二）構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)平臺(tái) （三）完善評(píng)估考核體制 （四）加大對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員的宣傳力 度 臨床護(hù)理路徑臨床護(hù)理路徑 臨床護(hù)理路徑是臨床路徑在護(hù)理中的應(yīng)用， 是針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以 入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治

12、療、 護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等 理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表， 對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá) 到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的 描述說明與記錄。 臨床護(hù)理路徑的意義臨床護(hù)理路徑的意義 使得護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑 或等醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理， 而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作。 病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參 與護(hù)理過程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能 力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促 進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù) 理工作模式。 臨床路徑在我院的開展臨床路徑在我院的開展 我院現(xiàn)已有8個(gè)科室29個(gè)病種開展了臨床 路徑 其中呼吸

13、與危重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、 心胸外科、血管外科、心血管內(nèi)科、骨 科六個(gè)科室開展臨床路徑已一年多；婦 產(chǎn)科和兒科則剛剛起步。 2011年1月份至今，全院開展臨床路徑管 理的病例數(shù)已達(dá)一千余。 臨床路徑在我院的開展臨床路徑在我院的開展 臨床路徑在我院的開展臨床路徑在我院的開展 我院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組：我院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)： 第一副組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 質(zhì)管科原先的臨床路徑管理流程質(zhì)管科原先的臨床路徑管理流程 提供衛(wèi)生部的臨床路徑表單 臨床科室根據(jù)實(shí)際情況修改 各臨床科室每月上報(bào)一次，包括臨床路徑效 果評(píng)價(jià)表及臨床路徑表單 質(zhì)管科人員于病案統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)計(jì)相關(guān)病種出院 人數(shù) 根據(jù)臨床

14、科室上報(bào)數(shù)據(jù)及病案統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)進(jìn) 行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行反饋 傳統(tǒng)的臨床路徑統(tǒng)計(jì)方法的缺點(diǎn)傳統(tǒng)的臨床路徑統(tǒng)計(jì)方法的缺點(diǎn) 監(jiān)控流于形式，數(shù)據(jù)及其統(tǒng)計(jì)分析無法保證準(zhǔn) 確性 增加醫(yī)生和相關(guān)統(tǒng)計(jì)人員的工作負(fù)擔(dān) 手工統(tǒng)計(jì)工作量大、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不全且容易出錯(cuò) 統(tǒng)計(jì)和分析均由質(zhì)量管理科非臨床人員完成， 難以提高醫(yī)療質(zhì)量。 病案統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，造成入徑率計(jì)算不準(zhǔn) 確 臨床路徑信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)臨床路徑信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 簡(jiǎn)化流程、優(yōu)化資源、減少工作量； 全程監(jiān)控，真實(shí)反映臨床路徑的執(zhí)行情況； 實(shí)時(shí)搜集、記錄并監(jiān)控變異情況；實(shí)時(shí)進(jìn) 行統(tǒng)計(jì)和查詢。 臨床路徑的基本概念 指針對(duì)某一疾 病建立一套標(biāo) 準(zhǔn)化治療模式 與治療程序 是一個(gè)

15、有關(guān)臨 床治療的綜合 模式 以循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)和指南為指 導(dǎo)來促進(jìn)治療 組織和疾病管 理的方法 起到規(guī)范醫(yī)療 行為，減少變 異，降低成本， 提高質(zhì)量的作 用 病例進(jìn)入臨床路徑的流程病例進(jìn)入臨床路徑的流程 （三）護(hù)理組為患者作入院介紹，詳細(xì) 介紹住院期間診療計(jì)劃（術(shù)前注意事 項(xiàng)），需要配合的內(nèi)容 （四）主管醫(yī)師、個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天 診療服務(wù)完成情況及病情變化，對(duì)當(dāng)日 變異情況分析、處理，做好記錄 （五）醫(yī)師版路徑服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí) 行人應(yīng)簽名 變異的定義變異的定義 廣義的變異是指事物的性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生 了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以前有所不同或 者有差別。臨床路徑的研究人員對(duì)變異給出兩 個(gè)定義，

16、 定義一：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程； 定義二：變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的 過程。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿 著臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過程中出現(xiàn)偏差的 現(xiàn)象稱為變異。 變異原因的分析變異原因的分析 （一）系統(tǒng)變異 1、檢驗(yàn)受理時(shí)間受限 ：各項(xiàng)檢查出現(xiàn)排 隊(duì)等候的現(xiàn)象 、部門之間配合或協(xié)調(diào)不 到位的現(xiàn)象 2、手術(shù)時(shí)間原因 3、臨床診斷與病理診斷不相符 變異原因的分析變異原因的分析 （三）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異。 醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過程中，由 于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制， 不能完全按照臨床路徑的有關(guān)程序完成 臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑診療流程出現(xiàn) 偏差，對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時(shí)間和 相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生一定的影響。 實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)分析實(shí)施臨床路