浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)則

1、 護(hù)理書寫的質(zhì)量要求 1.制定有護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)和文件書寫質(zhì)量考 核標(biāo)準(zhǔn)，對運行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評 價，有考核記錄。 2.護(hù)理書寫的內(nèi)容、關(guān)鍵時間點與醫(yī)療一 致。 3.護(hù)理記錄體現(xiàn)分級護(hù)理要點，護(hù)理記錄 交接體現(xiàn)連續(xù)性和專科護(hù)理特點。 護(hù)理書寫的質(zhì)量要求 4.有在職護(hù)士護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和 考評記錄。 5.承擔(dān)護(hù)理文件書寫的護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士執(zhí) 業(yè)資格。 一、護(hù)理書寫的類別一、護(hù)理書寫的類別 1、體溫單 2、醫(yī)囑單 3、手術(shù)清點記錄單 4、護(hù)理記錄單 5、危重病人記錄單 （重癥監(jiān)測單） 6、手術(shù)病人交接記錄 單 二、護(hù)理文書書寫的基本要求二、護(hù)理文書書寫的基本要求 1、護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活

2、動 中形成的文字、符號、圖表等資料 的總稱。是護(hù)理人員的科學(xué)的思維 方式和業(yè)務(wù)水平的體現(xiàn)。 2、要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、 規(guī)范。 3、全院均用藍(lán)黑墨水筆書寫。 二、護(hù)理文書書寫的基本要求二、護(hù)理文書書寫的基本要求 4、書寫用中文，通常用外文縮寫 和無正式中文譯名的癥狀、體征、 疾病名稱等可使用外文 5、護(hù)理書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、 文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、 語句通順、標(biāo)點正確。 二、二、護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求 6、書寫過程中的錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、 修改人簽名，上級人員有審查修改下級護(hù)理 人員的護(hù)理書寫的責(zé)任。已完成錄入

3、的打印 并簽名的病歷不得修改。 7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并與相應(yīng) 的護(hù)理人員簽名。 8、護(hù)理書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間， 采用24小時制記錄。 三、書寫人員要求書寫人員要求 須為注冊護(hù)士。 實習(xí)期或試用期護(hù)士（未取得執(zhí)業(yè)資 格并注冊）應(yīng)在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下書 寫，經(jīng)審閱和修改后雙簽名。 具有執(zhí)業(yè)資格并注冊的進(jìn)修護(hù)士，應(yīng) 經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方單獨 簽名。 四、體溫單四、體溫單 1.日期填寫格式： 體溫單的日期為年-月-日，如2010- 8-12。第二頁起月-日如8-19。 2.手術(shù)日數(shù)填寫格式： 手術(shù)次日為術(shù)后第1日，自動用阿拉 伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫10日。 體溫單體溫單 手術(shù)

4、后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手 術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示：將前一次手 術(shù)后的天數(shù)作為分母，后一次手術(shù)天 數(shù)作為分子，記錄至最后一次手術(shù)后 10日止。例:1/3,2/410/12，1/3/5 在第一次手術(shù)若后10日行第二次手術(shù)， 則記錄作1/2，2/2依次類推。 體溫單體溫單 4042之間的相應(yīng)時間里，可用紅色水筆填 寫以下相應(yīng)項目： 入院時間 出院 轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)院 手術(shù) 分娩時間 死亡時間 機(jī)械通氣 取消取消“外出外出” 除手術(shù)、出院不寫時間外，其余項目時間需要精確到分鐘除手術(shù)、出院不寫時間外，其余項目時間需要精確到分鐘 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。 體溫表示法體溫表示法 測體溫

5、的頻率：降溫后半小時需測體 溫 體溫不升時，可將“不升”二字寫 在35線以下。 測體溫的頻率 測體溫的頻率 所有發(fā)熱病體溫正常后連續(xù)測2天， 每日2次 。 體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示， 腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán) “”表示。 測量體溫時遇患者不在（外出或拒測）測量體溫時遇患者不在（外出或拒測） 的記錄要求的記錄要求 測量體溫時遇患者不在（外出），患者返 回病房后（24小時內(nèi)）護(hù)士要應(yīng)予以補(bǔ)測、 畫（按實測時間繪制）。 患者外出24小時內(nèi)未返回或拒測體溫等， 應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測溫時段做空項處理， 并在護(hù)理記錄單上真實記錄。 房顫病人畫心率， 用紅圈表示， 脈搏不畫。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符

6、號，再用紅 色筆在體溫符號外劃“” 體溫單底欄 主要記錄體重、血壓、呼吸、大便次 數(shù)、入量、出量（尿量、引流量）等。 體重記錄：入院日應(yīng)有體重記錄；以 后根據(jù)醫(yī)囑測量并記錄；無醫(yī)囑者每 周測一次并記錄，患者無法沒體重時， 可填寫（臥床）等表示法。 體溫單底欄 2.bp記錄： 入院應(yīng)有bp記錄，根據(jù)醫(yī)囑 測血壓 并記錄；無醫(yī)囑至少每周測血壓一次， 并記錄。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)記。 3.大便記錄： 大便失禁用“”表示，“人工肛人工肛 門門” ” “” 。灌腸后大便次數(shù)用“e” 分之幾表示 五、醫(yī)囑單五、醫(yī)囑單 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師 書寫，護(hù)士填寫其中的醫(yī)囑執(zhí)行時間和 簽名。 1）準(zhǔn)確執(zhí)

7、行醫(yī)囑 護(hù)士對下達(dá)的醫(yī)囑，執(zhí)行前要先檢查格 式是否符合要求，日期、醫(yī)師簽名等項 目是否完整，醫(yī)囑是否合法有效， 有疑問時及時澄清。 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 口頭醫(yī)囑執(zhí)行：搶救急?；颊哚t(yī)師需要下 達(dá)的口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，確 認(rèn)無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后由醫(yī)師應(yīng)據(jù)實 補(bǔ)記醫(yī)囑，再由護(hù)士補(bǔ)寫其中的執(zhí)行時間 并簽名。其他時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 。 取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣 并簽名，護(hù)士認(rèn)真核對。禁忌嵌入補(bǔ)寫醫(yī) 囑。 書面醫(yī)囑應(yīng)仔細(xì)查對，確信無誤后方可執(zhí) 行。 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 2）執(zhí)行醫(yī)囑的時限性 臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，指定 執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在執(zhí)行時間內(nèi) 完成。 臨時醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后

8、簽名，臨時醫(yī)囑單 的執(zhí)行時間和護(hù)士簽名，為實際執(zhí)行該 醫(yī)囑開始時間和護(hù)士簽名。 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 3）有關(guān)執(zhí)行醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定 對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑 （如心電圖、各項化驗檢查，腰椎穿刺等）護(hù) 士不必簽名，快速血糖測定結(jié)果記錄處簽時間 及雙簽名。 輸血醫(yī)囑：須雙人核對，在輸血單上核對雙簽 名(無其他護(hù)士時可由在崗醫(yī)師核對簽名）。 醫(yī)囑單上血交叉、輸血均雙簽名。 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 藥物過敏試驗結(jié)果由護(hù)士直接記錄在臨 時醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復(fù)核者并雙簽名 （無其他護(hù)士時可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷 結(jié)果并簽名）。若為陽性結(jié)果，“+”用 紅筆書寫表示。 電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定 1、批量變更醫(yī)

9、囑同一時間的一張醫(yī)囑單 同一人處理和查對醫(yī)囑可以一處簽處理 名和查對名。 2、打印紙不能用抄搞紙，保存期半年。 3、變更醫(yī)囑處理后必須有查對和處理醫(yī) 囑打，打方式與原來處理方法相同。 4、建議減少轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑環(huán)節(jié)。 5、臨時醫(yī)囑加強(qiáng)第二次查對工作。 6、皮試醫(yī)囑要有時間、結(jié)果、雙簽名。 護(hù)理記錄護(hù)理記錄 病重（病危）護(hù)理記錄： 應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的護(hù)理?？铺攸c書寫， 記錄出入液量、tprbp等病情觀察、護(hù) 理措施和效果、護(hù)士簽名等，記錄時 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用字點記錄法， 記錄頻次視病情而定。特級護(hù)理至少 每小時評估一次并予記錄。生命體征 出現(xiàn)變化時，要隨時記錄，直至生 命體征平穩(wěn)。 護(hù)理記錄護(hù)理記錄

10、首次護(hù)理記錄： 簡要病史（要求把最近病情過程寫 清楚、門診特殊檢查和化驗結(jié)果）、 過敏史（包括有或無）、跌倒危險因 素評分、皮膚壓瘡危險因素評分、護(hù) 理措施、特殊用藥、健康教育、效果 評價、觀察要點等。（過去史在醫(yī)生 記錄中已有不用重復(fù)記錄） 思維模式思維模式 護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實施護(hù) 理措施這一過程的原始記載。護(hù)理記錄要體現(xiàn)護(hù) 理程序的應(yīng)用，記錄評估的問題（患者的病情變 化、心理反應(yīng)等）、計劃與實施（處理措施）， 以及效果評價（處理后的結(jié)果）。即pio記錄。 護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī)。要有證據(jù) 意識，文書記錄是重要的書證。 患者的客觀病情患者的客觀病情： 患者的主訴

11、，護(hù)士觀察和評估到的患者身 心整體情況，患者和家屬的要求，其他重 要檢測數(shù)據(jù)。 如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話， 則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理， 則不必加雙引號 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、 給藥措施，實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健 康教育及安全措施、心理護(hù)理等內(nèi)容。 我院要求：給藥措施-重點指特殊藥物 效果評價效果評價 采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心 整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述 和護(hù)士觀察到的客觀變化。 基礎(chǔ)護(hù)理記錄 記錄在相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理項目欄內(nèi)，用打 或代碼形式。 護(hù)理記錄頻率護(hù)理記錄頻率 一級護(hù)理記錄： 白天要求記錄一次（如有病情變化搶救

12、記錄后 無變化不用再記錄），晚上有病情變化、特殊 治療或特殊處理的患者時點式記錄，病情穩(wěn)定 不用記錄。 二級護(hù)理及三級護(hù)理記錄： 病情穩(wěn)定的原則上不作要求，但有病情變化、 特殊治療或特殊處理必須按時點式記錄。 手術(shù)前護(hù)理記錄 應(yīng)記錄擬手術(shù)名稱，病情觀察、主 要健康教育、心理狀況及護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn) 備情況等，晚上有護(hù)理問題和措施（如 灌腸、鎮(zhèn)靜）時點式記錄，術(shù)前如有插 胃管、留置導(dǎo)尿、宮頸標(biāo)記等應(yīng)記錄， 記錄送手術(shù)室的時間。(如血壓高、月經(jīng) 來潮等向醫(yī)生匯報必須記錄）暫停手術(shù) 要記錄原因和病人的反應(yīng)。 手術(shù)后護(hù)理記錄手術(shù)后護(hù)理記錄 應(yīng)重點記錄患者返回病室時間、麻醉方式及麻醉方式及 術(shù)式術(shù)式、麻醉清醒

13、狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、 傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者傷口疼痛、患者 主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。 我院要求：主要用藥我院要求：主要用藥-指診療原則和特殊用指診療原則和特殊用 藥。藥。 手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄 對手術(shù)中所用器械、敷料數(shù)量的清點核 對等的記錄，由巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽 名，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即完成。 手術(shù)安全核查單：由手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī) 生、手術(shù)醫(yī)生在患者麻醉實施前、手術(shù) 開始前、離開手術(shù)室前三方核對并簽名。 轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容 1 1、內(nèi)容同首次病情記錄，包括病情、壓瘡跌倒評估、主、內(nèi)容同首次病情記錄，包括病情、壓瘡

14、跌倒評估、主 要的治療、護(hù)理措施、健康教育等。要的治療、護(hù)理措施、健康教育等。 2 2、轉(zhuǎn)科的原因，入科后的護(hù)理評估、措施、效果評價等。、轉(zhuǎn)科的原因，入科后的護(hù)理評估、措施、效果評價等。 3 3、我院建議：因血糖、我院建議：因血糖9mmol/l9mmol/l遵醫(yī)囑于遵醫(yī)囑于由胸外科轉(zhuǎn)由胸外科轉(zhuǎn) 入，入，-、- 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容 患者主要病情（指當(dāng)前病情）、本科尚 未解決的特殊情況（病情、?？魄闆r、 特殊用藥、管道等）+轉(zhuǎn)xx科繼續(xù)治療。 死亡護(hù)理記錄內(nèi)容死亡護(hù)理記錄內(nèi)容 患者病情演變過程和護(hù)士配合搶救過 程及死亡時間。包括尸體護(hù)理和家屬 安撫等。 跌倒/墜床評分記錄 1、評估記

15、錄頻次：評分4分者，入院時 記錄一次；評分4分者，每周記錄一次； 跌倒墜床評分發(fā)生變化時應(yīng)隨時記錄。 2、發(fā)生跌倒時應(yīng)記錄跌倒/墜床時間、地 點、患者情況和處理經(jīng)過。 壓瘡評估記錄 1、評估記錄頻次：評分18分者，入院 時記錄一次；評分1318分者，每周記 錄一次；評分12分者、有院前壓瘡或院 內(nèi)壓瘡者，每天記錄一次；壓瘡評分發(fā) 生變化時應(yīng)隨時記錄。 2、已發(fā)生的壓瘡應(yīng)每日記錄壓瘡的部位、 面積、深度，處理措施、發(fā)生變化隨時 記錄。 輸血記錄 1、輸血病人應(yīng)記錄每袋血開始時間、血袋 號、15分鐘觀察prbp及有無輸血反應(yīng)， 結(jié)束時間、輸血過程有無反應(yīng)。 2、如有反應(yīng)應(yīng)客觀、及時記錄癥狀、處 理情況及結(jié)果。 出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄 1、出院時間和醫(yī)囑執(zhí)行時間一致，無特殊情況 不用寫護(hù)理小結(jié)直接寫上出院指導(dǎo)，是一級護(hù) 理出完院最好還是要記錄出院小結(jié)目前情況： 應(yīng)記錄特殊情況（如帶管道出