腦梗死臨床路徑().doc

1、腦梗死的臨床路徑一、腦梗死臨床路徑標準住院流程：（一）適用對象。第一診斷為腦梗死（icd10：i63.9）（二）診斷依據(jù) 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的局灶癥狀和體征。如偏癱、偏盲、偏身感覺障礙。伴或不伴頭暈頭疼、意識障礙等；2. 頭顱ct排除腫瘤腦內(nèi)出血改變?？擅鞔_腦梗塞之診斷3.臨床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或顱內(nèi)炎癥、變性疾病所致神經(jīng)系統(tǒng)損害。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療；2.低鹽低脂飲食；3.調(diào)控血壓；4.改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、

2、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療。5.治療高血壓、糖尿病、冠心病等原發(fā)?。?.防治并發(fā)癥；7.根據(jù)病情需要決定是否吸氧；8.早期康復治療；（四）臨床路徑標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合腦梗死（icd10：i63.9）疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 3.第一診斷不符合或患者家人不配合而要求轉診者及溶栓治療者不入本路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須檢查的項目（1）血、尿、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血血糖、脂、心肌酶譜、凝血功能、c反應蛋白。（3）頭顱ct、胸片、心

3、電圖，頸動脈彩超，心臟彩超。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：頭顱核磁。（七）選擇治療及用藥1.脫水藥物；2.降壓藥物；3.改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療；4.緩瀉藥；5.防止水、電解質(zhì)紊亂藥物；6.根據(jù)病情需要決定是否康復治療；7.辨證施治選擇中藥湯劑治療；8.針灸治療。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.niss卒中量表。（九）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.合并梗塞后出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑；2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間

4、病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步治療，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。（十一）療效判斷標準：根據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議制定腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準。1.基本痊愈：神經(jīng)功能缺失評分減少91-100%。2.顯著進步：神經(jīng)功能缺失評分減少46-90%。3.進步：神經(jīng)功能缺失評分減少18-45%.4.無變化：神經(jīng)功能缺失評分減少或增加17%以內(nèi)。5.惡化：神經(jīng)功能缺失評分增加18%以上。6.死亡。二、腦梗死臨床路徑表單適用對象： icd-10 住院號： 性別： 住院日期： 年 月 日 出院日期

5、： 年 月 日 患者姓名： 年齡： 實際住院天數(shù)： 時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往檢查：頭顱ct或核磁 初步診斷，急性腦梗塞，確定治療方案 需要吸氧者吸氧 閱讀ct掃描結果，排除腦出血 追訪檢查結果 向患者家屬交代病情，簽醫(yī)患溝通并管理血壓 abcd評價 神經(jīng)功能狀態(tài)評價 完成首次病程及病程記錄 主治醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 評估檢查結果，分析病因 向患者及家屬交待病情 調(diào)整治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài)防治并發(fā)癥 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 調(diào)整治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 記錄會診意見 向患者及家屬交待病情變化，防治并發(fā)

6、癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)，生化全項、凝血七項，胸片、心電圖、頸動脈彩超，頭顱ct，心臟彩超 抗凝或溶栓治療 降纖治療 抗血小板治療 降脂治療 辨證施治中藥治療長期醫(yī)囑： 一級護理 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 凝血功能 抗凝治療 抗血小板治療 辨證施治中藥治療 降脂治療長期醫(yī)囑： 二級護理 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 復查異常結果 抗凝治療 抗血小板治療 辨證施治中藥治療 降脂治療主要護理工作 入院宣教及評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 靜脈取血 護送患者到

7、相關科室檢查，如腦ct、mri等 掌握患者的心理反應，及時交流與開導，使其配合治療，達到心理康復。 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1無 有，原因：1無 有，原因：1 護士簽名醫(yī)師簽名 時間第4-6天第7-10天第11-14天主要診療工作 三級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)如患者病情穩(wěn)定，可進行早期康復、針灸。 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 記錄會診意見。 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長

8、期醫(yī)囑： 二級護理 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 抗凝治療 抗血小板治療 辨證施治中藥治療 降脂治療 康復、針灸治療長期醫(yī)囑： 二級護理 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 抗血小板治療 辨證施治中藥治療 降脂治療 復查頭顱ct，復查異常結果 康復、針灸治療出院醫(yī)囑： 上級醫(yī)師查房，確定能否出院 通知住院處 通知患者及家屬準備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間，將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療方案 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄無 有，原因：1無 有，原因：1無 有，原因：1護士簽名醫(yī)師簽名附：中醫(yī)診療方案腦梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，