靜脈置管的護理規(guī)范

1、 1.個人準(zhǔn)備 洗手、戴口罩、戴手術(shù)帽、穿 無菌隔離衣。 2.病人準(zhǔn)備 根據(jù)病人治療類型、周期以及 藥物性質(zhì)，選擇合適血管，并評估穿刺部 位皮膚情況及穿刺部位的皮膚清洗。 3.環(huán)境準(zhǔn)備 操作前半小時停止清掃，進行 環(huán)境空氣消毒，操作過程中減少人員流動。 4.物品準(zhǔn)備 靜脈導(dǎo)管一套（頭發(fā)留置針、或深靜脈穿刺包、或經(jīng)外周 插入的中心靜脈導(dǎo)管picc穿刺包） 消毒治療盤1個 超負荷運轉(zhuǎn)無粉手套2付 無菌20ml注射器3個 透明貼（10cm10cm以上）1張 肝素帽（或可來福接頭）1個 100ml生理鹽水1瓶 肝素生理鹽水（濃度為10-100u/ml）1瓶 靜脈切開包1個 picc置管病人還需要1個皮

2、尺和1卷脫敏膠布 深靜脈置管 去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，在 兩肩之間脊柱正中墊一小柱形枕，使穿刺 側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量下垂。嚴(yán)重呼吸困難者取半 臥位。 picc置管 平臥，穿刺側(cè)上肢外展90或 45 。嚴(yán)重呼吸困難者取半臥位。 （一）深靜脈置管 （二）picc置管 1.見醫(yī)囑，簽署手術(shù)同意書 2.護士衣帽整齊，戴口罩、洗手，備齊用物 至病人床旁，向病人解釋。 3.從胸鎖關(guān)節(jié)向外三橫指外鎖骨下緣0.5- 1cm處為進針點。 4.頸、胸、肩部常規(guī)皮膚消毒 5.打開無菌包，戴手套，鋪洞巾，抽取1% 利多卡因5ml作局部浸潤麻醉。 6.用5ml注射器抽取生理鹽水3-4ml后與穿刺 針相連，排盡空氣。 7.針頭與

3、皮膚成30-40進針，針梗緊巾 鎖骨下緣。進針過程中囑病人不要咳嗽。 8.進針時，針尖方向鎖骨頭上緣進針，深度 3-4cm，邊進針，邊抽回血，見有暗紅色血 液通暢出即停止進針。 9.置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，再擴張器擴張皮 下組織退出。 10.置入中心靜脈導(dǎo)管，深度為12-16cm。 11.皮膚進針處以75%酒精再次消毒待干， 使用無菌透明敷貼固定并注明導(dǎo)管種類、 穿刺日期、長度。 12.導(dǎo)管未端接上肝素帽或正壓接頭，用肝 素稀釋液正壓封管。 13.確定導(dǎo)管的位置正確（x線攝片）。 14.安置病人于舒適臥位向病人交代注意事 項。 15.整理用物帶回，必要時處理醫(yī)囑。 16.及時進行護理文件的記錄。

4、 1.沖管 2.封管 3.沖管、封管的正確步驟 （1）定義 用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥 物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少 藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之 間或封管前。 （2）方法 沖洗液通常為生理鹽水，用注 射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法， 使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于 把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。 （1）定義 保持暢通的靜脈輸液通路，通 常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。 （2）封管液種類 1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止 輸液后每隔8小時封管1次。 2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上。 3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素 10-100u，相當(dāng)于一支肝素（1

5、.25萬u）稀 釋于125-1250ml等滲鹽水中。 （3）正壓封管方法 將針頭斜面留在肝素 帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推 封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保 留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。 （4）封管注意事項 必須是正壓封管。 1.sash法s生理鹽水，a給藥，s生理 鹽水，h稀釋肝素液 2.10ml以上等滲鹽水 3.稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100u肝 素） 4.picc封管量=（導(dǎo)管容積+外接器具容積） 2 中心靜脈套管針：每3天更換一次。 picc管：插管后24小時更換一次，以后每 周更換1-2次。 中心靜脈套管針：可留置2-4周 picc管：可留置2周-1年

6、 1.穿刺時，患者能保持正確的體位，并且身 體放松。 2.管道留置期間，應(yīng)保持局部的清潔、固定 牢固，使患者活動時舒適（老人、兒童、 躁動者需用彈力繃帶加強固定）。 (一)靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 (二)靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素 類型表現(xiàn)護理措施 導(dǎo)管 病菌 定植 插管部位無臨床感染征象 加強消毒 密切觀察 導(dǎo)管未端半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌 15cfu 定量培養(yǎng)病菌濃度103cfu 穿刺 部位 插管處2cm內(nèi) 匯報醫(yī)生 給予拔管 皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結(jié)、皮溫升高或膿性分 泌物 小室 感染 完全植入裝置貯器表面的皮膚有紅腫、壞死，或 皮下包容有貯器的軟組織腔室產(chǎn)生膿性分泌物 隧道 感染 覆蓋導(dǎo)管表面和插管處

7、大于2cm的皮膚或組織出 現(xiàn)紅腫、壓痛和皮溫升高 類型表現(xiàn)護理措施 導(dǎo)管導(dǎo)致的 血液感染 導(dǎo)管培養(yǎng)和靜脈血培養(yǎng)分離到相 同病原體（外周靜脈取血） 排除其他原 因的體溫升 高，匯報醫(yī) 生，給予拔 管 病人有血液感染相關(guān)臨床表現(xiàn) （如體溫升高） 無明顯的其他感染來源 血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)（一）， 但導(dǎo)管拔除后全身癥狀好轉(zhuǎn) 1）主要相關(guān)因素： a導(dǎo)管的固定、封管。 b靜脈輸液所有器具。 c導(dǎo)管使用的頻率。 d合理用藥。 e拔針后的護理。 f醫(yī)護人員的手衛(wèi)生。 2）其他因素： a病人使用導(dǎo)管前，有較長住院史。 b長期使用導(dǎo)管。 c導(dǎo)管輸液連接口穿刺部位高菌落數(shù)。 d頸內(nèi)靜脈留置。 e留置導(dǎo)管期間使用抗

8、菌素。 f導(dǎo)管穿刺時不恰當(dāng)?shù)臒o菌屏障。 細菌進入靜脈茶插管內(nèi)途徑 1）灌注液污染 2）插管接口處污染。 3）插入點污染。 手的消毒 在觸碰穿刺部位之前之后洗手 當(dāng)手被污染或可疑污染時，應(yīng)清潔手部 有侵入性的操作前后，應(yīng)洗手 接觸兩個患者之間 戴手套之前和脫手套之后 嚴(yán)格無菌操作 醫(yī)務(wù)人員進行置管操作時戴口罩、帽子、手套 必要時穿隔離衣 操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范 0.5碘伏或2%洗必泰 醇消毒皮膚 皮膚消毒后，完全待干再進行下一步操作 最佳穿刺部位的選擇 中心靜脈置管首選鎖骨下靜脈 外周靜脈置管成人建議使用上肢靜脈 嬰兒建議選擇手、頭皮或足部靜脈 每日檢查導(dǎo)管是否 可以繼續(xù)使用 當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能

9、繼續(xù)使用時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管 級別臨床表現(xiàn) 0沒有癥狀 1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫 3 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫， 條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 4 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物形成， 可觸及的條索狀物長度大于2.5cm，有膿液流出 1.牢固的固定。 2.對病人進行預(yù)防脫管的健康教育。 1.觀察要點 管道補液時不能保持通暢性。 2.護理措施 1）嚴(yán)禁加壓推注。 2）中心靜脈導(dǎo)管和周圍靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)導(dǎo)管 堵塞時，立即拔管。 3）picc導(dǎo)管出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時，溶栓治療。 （1）觀察要點 患者呼吸困難、皮下氣腫、 捻發(fā)音。 （2）護理措施

10、 發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生，積極 配合處理。 1.護理觀察 患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫 脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙 或肩周不適。 2.診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和 醫(yī)生協(xié)商，請血管科會診，常規(guī)血管b超（必要 時血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo) 準(zhǔn)）及時診斷處理。 3.觀察要點 用藥期間每日觀察患者有無出血現(xiàn) 象，如牙齦出血、鼻腔出血、大小便出血、皮膚 瘀斑等。匯報醫(yī)生，酌情調(diào)整用藥。 1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔 除導(dǎo)管。 2）制動：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運動， 如有節(jié)律的肌肉舒縮。 3）溶栓：尿激酶：對35天的新鮮血栓效果較好。 25萬u+ns100

11、ml快速靜滴bid，兩周。pt延長超 過5秒時停用。 4）八曲酶：對陳舊性血栓效果較好。首劑10 bu+ns100ml緩慢靜滴，而后隔日用1次，每次5 bu。共使用3次。三天測一次纖維蛋白原，若 0.5g/l停藥。 5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000u，腹壁皮下 注射，bid連用7天。每周監(jiān)測血小板兩次。 6）祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長期口服。 低分子右旋糖酐：250500mlvd.qd一般使用2周。 丹參注射液：30ml+5%gs250ml vd.qd。 脈絡(luò)寧：30ml+5% gs250ml vd.qd。 華法令：3mg.po.qd。停用克賽前2天就開始長期 口服

12、。使用前開始每35天監(jiān)測血三項1次，當(dāng)pt 延長超過5秒時，改為半量口服。 1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽 回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁 加壓推注。 2.正確封管（詳見前述）。 3.維持靜脈補液的速度不能低于5ml/h,建議 使用輸液泵勻速補液。 4.使用深靜脈管道或picc管道輸血、營養(yǎng) 液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈 沖式?jīng)_管一次。 5.24小時持續(xù)補液，必須保證每日沖管一次。 6.管道留置期間若停止輸液，picc管每星 期沖管一次，深靜脈管道用可來福接頭封 堵的每周沖管一次，用肝素帽封堵的每日 沖管一次。 7.管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進食 后確認(rèn)管道是

13、否繼續(xù)保持通暢。 碘伏棉簽消毒兩遍可來福接頭20ml生理 鹽水脈沖式?jīng)_管并停留20秒用空針棄去 picc前端的血2ml用干燥空針采集所需 的血量空針插入一個真空試管中（按真 空采血試管順序的要求進行）20ml生理 鹽水脈沖式?jīng)_管，直至導(dǎo)管內(nèi)無血液將 其他血液分入各自試管中，晃動試管2ml 肝素生理鹽水（1:100）封管。 注意：常規(guī)抽取標(biāo)本和輸血時，建議采用 4fr以上的導(dǎo)管，以防溶血。 心臟病患者和新生兒及兒童以及其他限制 入量患者沖管液量需減半。 1.導(dǎo)管拔除時，病人仰臥手臂低于心臟。 2.胳膊下置一止血帶。 3.穿刺點局部消毒。 4.應(yīng)從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次 510cm，切勿

14、過快過猛。 5.立即壓迫止血，覆蓋無菌油紗或金霉素軟 膏等封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，再用敷 料封閉式固定。 6.測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。 7.讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有 無不適癥狀。 8.記錄。 注意：當(dāng)拔管遇到阻力時，應(yīng)立即停止采 用其他方法，不可強行拔管。 應(yīng)準(zhǔn)備的器具如下：應(yīng)準(zhǔn)備的器具如下： （1）10ml注射器一支，一支注射器一支，一支1ml或或3ml 盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。 （2）無菌三通一個。）無菌三通一個。 （3）無菌手套一副。）無菌手套一副。 （4）口罩。）口罩。 （5）消毒棒。）消毒棒。 2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始

15、。抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。 實心箭頭表示三通處于關(guān)閉狀態(tài)實心箭頭表示三通處于關(guān)閉狀態(tài) 空心箭頭表示三通開放的方向空心箭頭表示三通開放的方向 （1）戴口罩和手套。）戴口罩和手套。 （2）將病人手臂放在低于心臟水平，用碘）將病人手臂放在低于心臟水平，用碘 棒消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器棒消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器 和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。 （3）消毒三通的一個接口后，連接一支空）消毒三通的一個接口后，連接一支空 的的10ml注射器。消毒三通的另一個接口后注射器。消毒三通的另一個接口后 連接抽好藥液的連接抽好藥液的1ml或或3m

16、l注射器。注射器。 （4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方 向，使向，使10ml注射器的三通開口開放。注射器的三通開口開放。 （5）回吸）回吸10 ml注射器，將注射器，將picc導(dǎo)管內(nèi)抽導(dǎo)管內(nèi)抽 空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負壓?？?，使導(dǎo)管內(nèi)形成負壓。 （6）將連接）將連接10 ml空注射器的三通口旋至空注射器的三通口旋至 關(guān)閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三關(guān)閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三 通口。通口。 （7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液 在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。 （8）打開三通并檢查有無血液回流。如果）打開三通并檢查有無血液回流。如果 回吸可見回血，則回吸回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再以生血棄掉，再以生 理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進行持續(xù)靜脈理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進行持續(xù)靜脈 治療或連接靜脈帽并封管。治療或連接靜脈帽并封管。 按照上述步驟操作，因為藥劑是通過負壓按照上述步驟操作，因為藥劑是通過負壓 進入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會造成導(dǎo)管破裂。所進入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會造