血液透析患者腎性骨病的護(hù)理體會(huì)

1、血液透析患者腎性骨病的護(hù)理體會(huì)王凌霄 吳燕 吳秀清（ 510120）廣東省廣州市廣東省中醫(yī)院血液凈化中心腎性骨?。≧OD）是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，與體內(nèi)鈣、磷 代謝紊亂，維生素 D3 代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)以及酸中毒 等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為骨軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松或骨硬化。 患者常感到骨痛，活動(dòng)時(shí)加重，尤其是下肢，嚴(yán)重者可發(fā)生骨折和畸 形，特別對(duì)血液透析患者危害較大。 我們通過(guò)對(duì) 45 例 ROD 患者的護(hù) 理，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1、臨床資料1.1一般資料 觀察血液透析患者 65 例，男 40 例，女 25例，年 齡 3675 （ 43）歲，病程 120（9.5）年。其中纖維性

2、骨炎 28 例， 骨軟化 5例，骨硬化 5 例，低鈣抽搐者 31例，骨痛者 45例。1.2 常規(guī)治療1.2.1 高周轉(zhuǎn)骨病的治療 調(diào)整血鈣、磷的水平，使血鈣、磷的水 平保持在最佳水平是防治腎病骨病的基本措施。高磷（60mg/dl）和 鈣磷乘積的增加（70mg7dl2）可使心血管鈣化和死亡率明顯增加。 因此，使血磷和鈣磷乘積控制在理想水平 （分別為 3.55.5mg/dl 和55 mg2/dl2）十分重要，為此，每日元素鈣的攝入量不宜超過(guò)2g。理想的磷結(jié)合劑應(yīng)既能降磷，又不誘發(fā)高鈣血癥?；钚跃S生素D類(lèi)似物的應(yīng)用：常用鈣三醇1,25（OH）2D3和1 a (0H)D3。a(0H)D3主要經(jīng)肝臟25

3、-羥化酶的作用轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3 而起作用，鈣三醇是活性最強(qiáng)的維生素 D 代謝物，可直接抑制的合 成和分泌，并限制甲狀旁腺細(xì)胞的生長(zhǎng)， 鈣三醇對(duì)繼發(fā)性甲旁亢的療 效確切，但對(duì)不同程度甲旁亢的治療， 鈣三醇的劑量、 用法各不相同。 此外，鈣三醇可增加胃腸道對(duì)鈣磷的吸收和骨鈣的動(dòng)員， 治療過(guò)程中 常常出現(xiàn)高鈣高磷血癥， 從而需要減少劑量甚至停用鈣三醇， 以減少 心血管及其它軟組織鈣化的危險(xiǎn)。其它治療方法：鈣敏感受體激動(dòng)劑的應(yīng)用、甲狀旁腺局部注射1,25(OH)2D3或乙醇等療法。1.2.2 骨軟化癥和無(wú)力型骨病的治療 主要包括減少鋁的攝入，如 停止使用磷結(jié)合劑，透析中應(yīng)用反滲水，必要時(shí)應(yīng)

4、用去鐵胺治療等。2、護(hù)理體會(huì)2.1 心理護(hù)理：骨礦代謝受機(jī)體的精神內(nèi)分泌因素影響，良好的 精神狀態(tài)是精神內(nèi)分泌功能平衡的保證， 因此，要使患者心情愉快， 對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心。同時(shí)向患者宣傳腎病常識(shí)，認(rèn)識(shí) ROD 的危害 性，使患者積極配合治療。2.2 飲食護(hù)理2.2.1 適當(dāng)增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率，根據(jù)血鈣的多 少來(lái)補(bǔ)充鈣。建議保證(1100 士 22.3)mg/d的鈣質(zhì)。常見(jiàn)的富含鈣的食 品有奶制品、豆制品、部分海產(chǎn)品、蔬菜、水果等。促進(jìn)食物中鈣質(zhì) 的吸收，防止各種影響鈣吸收的因素。 攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維 生素 C 有利于鈣的吸收。奶中的乳白蛋白、蛋類(lèi)的白蛋白、骨頭里 的骨白

5、蛋白都含有膠原蛋白和彈性蛋白， 可促進(jìn)骨的合成， 因此奶制 品等都是鈣的良好來(lái)源；新鮮蔬菜、水果中的維生素 C 對(duì)骨膠原的 合成非常有利。同時(shí)，為減少高蛋白攝入引起的肌酐升高，主張優(yōu)質(zhì) 低蛋白飲食。補(bǔ)充維生素 D和維生素A。為了增加經(jīng)腸道攝入鈣 的吸收率，更好地升高血鈣水平，抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，補(bǔ)充維生 素 D 是必要的。維生素 D 不但能促進(jìn)鈣的吸收，而且有利于鈣的骨 化。除了適量補(bǔ)充維生素 D 外，還應(yīng)多曬太陽(yáng)以便從多種途徑合成 維生素D。維生素A參與骨有機(jī)質(zhì)膠原和粘多糖的合成，每天攝取 維生素A800 g,可以促進(jìn)骨形成。蛋黃、動(dòng)物肝臟、黃紅色蔬菜（胡 蘿卜等）、以及水果等都是維生素

6、A的良好來(lái)源?？茖W(xué)烹調(diào)能夠促 進(jìn)鈣的吸收。 谷類(lèi)及某些蔬菜如油菜等也含有較多的鈣質(zhì), 但由于谷 類(lèi)中的植酸和蔬菜中所含的草酸會(huì)與鈣結(jié)合成不溶性鈣鹽而影響鈣 的吸收。因此它們不宜直接與含鈣的食品一起烹飪。注意烹調(diào)方法, 可以有效去除妨礙鈣吸收的因素。 例如吃蔬菜時(shí)應(yīng)先將蔬菜用沸水焯 一下,使草酸先溶于水再炒食,能夠更多地吸收鈣質(zhì),但焯水時(shí)間不 能過(guò)長(zhǎng),以防營(yíng)養(yǎng)成分丟失。 吃米飯時(shí)應(yīng)先將大米在水中浸泡后再洗, 可以增加植酸酶的活性； 將面粉、麥淀粉、豆粉發(fā)酵并延長(zhǎng)發(fā)酵時(shí)間, 可使植酸水解, 使游離鈣離子增加。 烹調(diào)時(shí)盡量少用鉛制品盛放或者 烹飪食物, 能夠減少鉛的攝入, 也能減輕腎性骨病。 避免過(guò)

7、量飲酒, 以免影響鈣的吸收。鈣劑最好在進(jìn)餐時(shí)服用,能更有效地結(jié)合磷,口 服時(shí)與堿性藥物（小蘇打）間隔 30 分鐘,以免影響鈣的吸收。2.2.2維持食物中正常的鈣磷比值建議保持 1：1或 2：1的水平,限制膳食中磷的攝入，每天膳食中攝入的磷應(yīng)低于100mg。2.2.3 熱能攝入應(yīng)充足 每天應(yīng)攝入( 223023.56)kcal。2.2.4 限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量 透析治療患者蛋白攝入量 (1.23 士 0.4) g/(kg.d)，在總量范圍內(nèi)盡力提咼優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例(占總量 的 50%70%)。2.2.5 膳食的選擇 為了讓患者更直觀地了解食物中鈣、磷、蛋白 質(zhì)的含量， 把含有以上 3 種成分

8、的食物列成表格， 作為飲食宣傳資料 交給患者或家屬，使其能按照飲食指導(dǎo)的內(nèi)容選擇適合自己的膳食。2.3 防跌倒護(hù)理2.3.1 跌倒低度危險(xiǎn)患者的護(hù)理措施 主要讓其免于外在因素及透 析中可能遇到的情況所帶來(lái)的傷害。 介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中 可能遇到的并發(fā)癥、 跌倒可能導(dǎo)致的傷害， 向患者及家屬說(shuō)明輔助設(shè) 施，如：床檔、病床制動(dòng)裝置及輪椅的安全使用；環(huán)境整潔，照明良 好，防止地面濕滑；衛(wèi)生間設(shè)置扶手等輔助設(shè)施；將需要物品放置在 患者伸手可及之處， 并保證呼叫系統(tǒng)暢通； 協(xié)助患者上下床， 用病床、 平車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)確保升起床檔或系好安全帶； 觀察患者用藥后的不良 反應(yīng)；隨時(shí)評(píng)估病情變化；發(fā)現(xiàn)透析

9、并發(fā)癥及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行針對(duì) 性治療。在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)加強(qiáng)骨骼肌肉的活動(dòng)； 對(duì)于體質(zhì)虛弱的 患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。2.3.2 跌倒咼度危險(xiǎn)患者的護(hù)理措施 除上述外在因素的防控外， 還應(yīng)包括：加強(qiáng)交班，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的跌倒危險(xiǎn)性給予特別注意； 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)， 伴有意識(shí)障礙的患者最好專人看護(hù)； 昏迷或躁動(dòng)患者必要 時(shí)略加約束，依靠家屬給予一定的協(xié)助；協(xié)助床上排便，上、下床時(shí) 有護(hù)士跟隨照顧；根據(jù)病情采取不同臥位，膝下墊小枕或搖高床尾， 防止由半臥位而引起的患者身體下滑， 并增加舒適感； 協(xié)助老年人更 換臥位，避免翻身、移動(dòng)身體時(shí)失去重心而造成墜床。透析治療過(guò)程 中尤其治療結(jié)束離床時(shí)，囑咐老年人動(dòng)作要緩慢，由臥位T坐位T站 位T行走逐漸進(jìn)行體位改變，每一動(dòng)作后可暫停片刻，防止眩暈和不 穩(wěn)定，不宜立即起床；在治療過(guò)程中服過(guò)降壓藥或血壓不穩(wěn)定者，離 床前應(yīng)短時(shí)睜眼靜臥，對(duì)周?chē)h(huán)境適應(yīng)后，再改變體位。2.3.3院外干預(yù)措施 透析患者多為門(mén)診患者，在血液凈化中心的 治療時(shí)間僅有幾個(gè)小時(shí)， 因此，如何預(yù)防院外跌倒的健康教育亦非常 重要。對(duì)處于跌倒高度危險(xiǎn)的患者進(jìn)行相關(guān)健康教育， 家屬尤其照顧 者應(yīng)參與到防止跌倒的計(jì)劃中， 使患者及其家屬能識(shí)別院外引起跌倒 的因素，并可采取適當(dāng)措施防范跌倒的發(fā)