內(nèi)科學(xué)大課及巡檢：肺栓塞

1、巡診（一） 主訴 肺癌術(shù)后1年半余 咳嗽，喘憋，雙下肢水腫 現(xiàn)病史 2013-12-26 北京某醫(yī)院“右上肺葉切除+縱膈淋巴 結(jié)清掃”中低分化腺癌Ib期。 2014-4 喘憋，氣短，活動(dòng)耐量下降，穿衣進(jìn)食即感 喘憋，伴雙下肢水腫，不能平臥，伴咳白痰，夜間 平臥加重，坐起緩解，無(wú)發(fā)熱，胸痛，尿中泡沫增 多。 2015-4 喘憋，下肢水腫加重，腹圍進(jìn)行性增大。 患病以來(lái)自覺消瘦 既往個(gè)人史 既往：無(wú)殊 個(gè)人：無(wú)殊 婚育：無(wú)殊 月經(jīng)：50歲停經(jīng) 家族：母親肺癌去世 查體： 一般情況：T36，RR15次/分，BP 100/89mmHg,P100bmp SPO290%RA 頸靜脈充盈，雙側(cè)小腿，腰骶部重

2、度可凹性水腫。 肺部：右肺第7肋叩診濁音，右中下肺呼吸音低 心臟：P2A2，肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音 腹部：膨隆，移動(dòng)濁音（+），肝脾大。 化驗(yàn) 血?dú)夥治觯篜H:7.742，pCO2 34.1mmHg pO2 76.5mmHg cHCO3 27.6mmol/L 生化: Alb 31.5g/L, Tbil 34.7mol/L, Dbil 17.9mol/L, Urea 7.36 mmol/L，BNP: 2044pg/ml 常規(guī): WBC 3.87*109/L，NEUT#1.99*109/L，HGB137g/L， PLT66*109/L 凝血：PT13.1s, APTT 34.1s, D-D: 570

3、0ng/ml 腫瘤標(biāo)志物：NSE 28.16ng/ml, CYFRA21-1 14.37ng/ml 感染：CMV/EBV-IgM(-); 結(jié)核抗體-弱陽(yáng)性；T.SOPT-TB(-)；甲肝、乙肝丙 肝抗體（-） 免疫：（-） 心電圖 影像超聲 EF 77% 三尖瓣重度反流，重度肺動(dòng)脈高壓 （76mmHg) 缺失心室大小，室壁運(yùn)動(dòng) 影像胸部CT 影像肺部CT 影像胸部CT 影像腹部CT 病例特點(diǎn) 1，老年女性，慢性病程 2，肺癌術(shù)后，出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)耐量下降，雙下肢水 腫 3，查體：T36，RR15次/分，BP 100/89mmHg,P100bmp SPO290%RA 頸靜脈充 盈，雙側(cè)小腿，腰骶部

4、重度可凹性水腫。右肺第7肋 叩診濁音，右中下肺呼吸音低。 P2A2，肺動(dòng)脈瓣 區(qū)舒張期雜音。膨隆，移動(dòng)濁音（+），肝脾大。 4，D-D: 5700ng/ml.影像學(xué)提示多漿膜腔積液、肺 栓塞、肺動(dòng)脈高壓 擬診討論 1，肺栓塞 1）長(zhǎng)期臥床 2）腫瘤史 2，肺動(dòng)脈高壓方面 考慮繼發(fā)于肺栓塞 3，多漿膜腔積液方面： 1）繼發(fā)肺栓塞，右心功能不全 2）肺癌 3）結(jié)核 處理 1，利尿 2，抗凝治療 克賽4000IU、q12， 完善下肢靜脈超 聲 3，警惕咯血 PE l肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指內(nèi)源 性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床 和病理生理綜合征。 危險(xiǎn)因素

5、 u誘發(fā)型VTE/非誘發(fā)型VTE u高危：下肢骨折、3月內(nèi)因HF/AF入院、髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換 術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、3月內(nèi)心梗、既往VTE、脊髓損傷 u中危：膝關(guān)節(jié)鏡、CTD、輸血、中心靜脈置管、化療、心衰、 呼衰、EPO、激素替代治療、體外受精、感染、UC/CD、腫 瘤、避孕藥、卒中癱瘓、產(chǎn)后、淺靜脈血栓、易栓傾向 u低危：臥床3天、DM、HTN、長(zhǎng)時(shí)間坐位、年齡、腹腔 鏡、肥胖、妊娠、靜脈曲張 臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)什么情況考慮 PTE 表現(xiàn)多樣（癥狀輕重不一），缺乏特異性表現(xiàn)多樣（癥狀輕重不一），缺乏特異性 呼吸困難及氣促（呼吸困難及氣促（88.6%） 胸痛胸痛 胸膜炎性胸痛（胸膜炎性胸痛（45.2

6、%） 心絞痛樣疼痛（心絞痛樣疼痛（30%） 咳嗽（咳嗽（56.2%） 咯血（咯血（26%） 心悸（心悸（32.9%） 暈厥（暈厥（13%） 煩躁不安、驚恐、瀕死感煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3%） 看病人看啥？ l一般情況，基礎(chǔ)生命體征 l肺部：呼吸急促、發(fā)紺、肺部啰音/哮鳴音、胸膜 摩擦音等 l心臟：心率快、奔馬律、P2亢進(jìn)、右心衰竭體征 等 l下肢：深靜脈血栓體征（雙側(cè)不對(duì)稱腫脹） 右心壓力增高，右心衰竭右心壓力增高，右心衰竭 左心： 1、肺靜脈回流減少； 左室充盈下降體 循環(huán)壓減低 2、右室充盈壓升高， 室間隔左移。 冠脈： 1、右室室壁張力 增加 2、體循環(huán)低血壓 輔助檢查輔助檢查

7、n動(dòng)脈血?dú)夥治?n心電圖 n胸部X線平片 n血漿D-二聚體 n超聲心動(dòng)圖 n核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注顯像灌注顯像 n螺旋螺旋CTCT和電子束和電子束CTCT肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 n磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）肺動(dòng)脈造影）肺動(dòng)脈造影 n肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 確診確診 手段手段 輔助檢查 D-Dimer：敏感度高（92%100%）。特異性低 (40%43%)。 心肌酶：可輕度升高。 血?dú)夥治觯旱脱跹Y，肺泡動(dòng)脈氧分壓差（P（A-a） O2）增高。 胸部X線：肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)； 肺梗死征象如楔形陰影：肺動(dòng)脈高壓征象如 肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)?征。 雙下肢深

8、靜脈加壓彩超：判斷有無(wú)DVT。 輔助檢查 超聲心動(dòng)：右室增大、三尖瓣返流速度增快、 室壁運(yùn)動(dòng)異常征象、肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈內(nèi) 栓子檢出率較低。 CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度 充盈缺損。 肺灌注/通氣顯像：通氣顯像不匹配的呈肺段 分布的肺灌注缺損。 查點(diǎn)哈？ u心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、肺性P波、S1Q3T3、 完全或不完全右室傳導(dǎo)阻滯。 u25%無(wú)改變 重點(diǎn)關(guān)注：重點(diǎn)關(guān)注： 有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)變化（有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)變化（BP） 右室功能不全改變。右室功能不全改變。 急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層及治療 肺栓塞死亡肺栓塞死亡 危險(xiǎn)危險(xiǎn) 危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí) 推薦治療推薦治療 臨床

9、癥狀臨床癥狀 （休克或低血壓）（休克或低血壓） ( (休克或低血壓休克或低血壓) ) 右室功能右室功能 不全不全 心肌損傷心肌損傷 高危高危(15%)(15%) + + + + 溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘 除術(shù)除術(shù) 中危中危(3-15%)(3-15%) - - + + + 住院治療住院治療 + +- - - -+ + 低危低危(1%)(1%) - - - - 早期出院或門診治療早期出院或門診治療 溶栓適應(yīng)癥 1.大塊肺血栓栓塞：右心功能不全，伴低血壓或心源 性休克 2.次大塊肺血栓栓塞癥：血壓正常，右心功能不全 3.首選rtPA 50-100mg 2h，備選尿激酶 抗凝 無(wú)抗凝禁忌患者都考慮抗凝治療 低分子肝素，如依諾肝素鈉（法安明） 10