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文檔簡介

1、衛(wèi)生許可證申請書 申請單位一經(jīng)工商部門核準(zhǔn)注冊名稱（公章） 申請日期XXXX 年XX 月 X 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制 申請單位 經(jīng)工商部門核準(zhǔn)注冊名稱 經(jīng)濟 性質(zhì) xx 單位負(fù)責(zé)人 xxx 法人及法人代表 xxx 單位地址 生產(chǎn)經(jīng)營具體地址 電話 xxxxxxxx 職工人數(shù) xxx 應(yīng)體驗人數(shù) xx 固定資產(chǎn)（萬元） xxx 使用面積 xx 竣工驗收認(rèn)可證書號 原衛(wèi)生許可證號 申請許可項目：公共場所管理條例規(guī)定的許可項目 申報材料及衛(wèi)生設(shè)施（申報單位填寫） 編號 材料名稱 頁數(shù) 1、 工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件及有關(guān)證明文件 2、 法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明材料 3、 租賃門市房屋協(xié)議 4、 衛(wèi)生

2、管理組織機構(gòu) 5、 從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明 6、 從業(yè)人員健康檢查合格證明 7、 公共場所地址方位示意圖 8、 公共場所平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖 9、 現(xiàn)場衛(wèi)生檢測報告單 10、 公共場所衛(wèi)生許可證發(fā)放審查報告書 衛(wèi)生設(shè)施： 主管部門意見 （公章） 年月日 收到申請書日期 年月日 衛(wèi)生監(jiān)督人員 經(jīng)辦監(jiān)督員意見 衛(wèi)生監(jiān)督人員 年月日 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)審批許可項目 （公章） 年月日 發(fā)證日期及編號 年 月日 編號 有效期限：年月曰至年月日 備注: 填寫說明 1本書由申請者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。 2、填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象。空格處以“無” 字填寫。 3、“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。 4、呈報申請時，必須提交下列材料： （1）建設(shè)項目衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書。 （2 ）設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊規(guī)定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員 健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明。 （3）基本衛(wèi)生設(shè)施情況。安全性證明材料，檢驗設(shè)

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