最新惡性心律失常的急診處理

1、惡性心律失常的急診處理惡性心律失常的急診處理 導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至?xí)炟?、?dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至?xí)炟省?猝死猝死 快速型和緩慢型快速型和緩慢型 定定 義義 電復(fù)律電復(fù)律 藥物藥物 起搏器起搏器 處處 理理 措措 施施 射頻消融射頻消融 處處 理理 原原 則則 是否伴有器質(zhì)性心臟病？是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？是否存在誘發(fā)因素？ 緩慢型還是快速型？緩慢型還是快速型？ 緩慢型心律失常緩慢型心律失常 治療治療 藥物藥物 阿托品、腎上腺素、阿托品、腎上腺素、 異丙腎上腺素、多巴胺異丙腎上腺素、多巴胺 臨時(shí)臨時(shí)/永久永久

2、 起搏器起搏器 藥物：阿托品、異丙腎、腎上腺素、多巴胺 起搏：血流動(dòng)力學(xué)障礙但仍有脈搏； 心肺復(fù)蘇：無(wú)灌注； 治療病因、誘因 緩慢型心律失常緩慢型心律失常 惡性快速型心律失常惡性快速型心律失常 惡性快速型心律失常惡性快速型心律失常 持續(xù)性室性持續(xù)性室性 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 心心 室室 撲撲 動(dòng)動(dòng) 心心 室室 顫顫 動(dòng)動(dòng) 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 伴房顫伴房顫 單形性 多形性 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 單形性：?jiǎn)涡涡裕?1.糾正病因； 2.血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選電復(fù)律； 3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可選藥物治療，首選胺碘酮； 與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可選擇利多卡因。 4.反復(fù)發(fā)作者，起搏刺激

3、可能有用； 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 acc2006室性心律失常指南 5.特發(fā)性室速： 右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯 劑、利多卡因 左室：首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮 有血流動(dòng)力學(xué)障礙或心功能不全者：電復(fù)律 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 acc2006室性心律失常指南 多形性：多形性： 更多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病； 治療上更強(qiáng)調(diào)病因和誘因的糾正； 對(duì)心律失常本身，治療措施同持續(xù)性單形性室速 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 acc2006室性心律失常指南 先天性先天性qtqt間期延長(zhǎng)伴間期延長(zhǎng)伴tdptdp 獲得性獲得性qtqt間期延長(zhǎng)伴間期延長(zhǎng)伴tdptdp

4、藥物：抗心律失常藥物、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣 心臟疾病：心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血、心功能不全 神經(jīng)源性：顱內(nèi)高壓 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食、酗酒 尖端扭轉(zhuǎn)性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速（tdptdp） 2012年中國(guó)急性心律失常處理專家共識(shí) 獲得性獲得性qtqt間期延長(zhǎng)伴間期延長(zhǎng)伴tdptdp： 1.去除導(dǎo)致qt間期延長(zhǎng)的因素 2.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂 3.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致者 4.提高心率：如阿托品、異丙腎上腺素可作為起 搏前的臨時(shí)治療措施，提高至90次/分以上或 更高。 5.不推薦使用任何抗心律失常藥 尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速（tdptdp） 先天性先

5、天性qtqt間期延長(zhǎng)伴間期延長(zhǎng)伴tdptdp： 1.祛除誘因：如減少或避免體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)； 避免用延長(zhǎng)qt間期的藥物；糾正電解質(zhì)紊亂 2.一般具有自限性，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)給予電復(fù)律； 3.受體阻滯劑可作為首選治療。 4.急性期后，評(píng)價(jià)是否需要安裝icd。 尖端扭轉(zhuǎn)性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速（tdptdp） 預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫 1.多數(shù)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)同步電復(fù)律 指征：旁道有效不應(yīng)期270ms；最短預(yù)激性r-r間距 180ms 2.可選用普羅帕酮或胺碘酮、伊布利特 3.射頻消融治療 4.禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣 拮抗劑 胺碘酮抑制房室結(jié)的作用遠(yuǎn)大于抑制旁道的作用，胺碘酮抑制

6、房室結(jié)的作用遠(yuǎn)大于抑制旁道的作用， 可致室顫，應(yīng)予注意?？芍率翌潱瑧?yīng)予注意。 室速風(fēng)暴室速風(fēng)暴 定義：24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定的室速或室顫 頻繁的icd放電 機(jī)制：過(guò)量的兒茶酚胺 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ) 交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素 室速風(fēng)暴的治療室速風(fēng)暴的治療 排除誘發(fā)因素； 電復(fù)律； 靜脈注射受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾； 鎮(zhèn)靜：安定、咪達(dá)唑侖； 胺碘酮： 胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑被認(rèn)為是最有 效的方法； 射頻消融治療 二尖瓣脫垂： 室早、陣發(fā)性室上速、室速、房撲、房顫、室顫 首選受體阻滯劑：改善心律失常；減少心肌氧 耗和室壁張力，改善二尖瓣脫垂

7、程度 致心律失常性右室心肌?。?反復(fù)發(fā)生非持續(xù)性室速、室顫 無(wú)特異性藥物 索他洛爾 胺碘酮 受體阻滯劑 維拉帕米 器質(zhì)性心臟病伴發(fā)心律失常器質(zhì)性心臟病伴發(fā)心律失常 低鉀血癥低鉀血癥 室早、室速、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫 補(bǔ)鉀最大濃度可達(dá)0.8%，最大速度可達(dá)3g/h，宜 采取微靜推的方式。 高鉀血癥高鉀血癥 對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性：葡萄糖酸鈣 降低血鉀：葡萄糖+胰島素 降血鉀樹(shù)脂 速尿 碳酸氫 鈉 透析 保證心臟有效射血：阿托品；臨時(shí)起搏（嚴(yán)重高鉀有 致起博器感知障礙可能） 急性心肌梗死伴發(fā)心律失常急性心肌梗死伴發(fā)心律失常 下壁和（或）右室下壁和（或）右室ami 易出現(xiàn)緩慢性心律失常： 起搏：三度avb

8、伴寬qrs波逸搏心律，心室停搏；癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二 度ii型avb或三度avb伴窄qrs波逸搏心律；經(jīng)阿托品治療無(wú)效；雙側(cè)束 支傳導(dǎo)阻滯；新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生 的左束支；傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度avb；二度ii型avb。 起搏電極誘發(fā)室速，反復(fù)發(fā)生 措施：電復(fù)律、利多卡因或可達(dá)龍、根據(jù)血壓情況應(yīng)用多 巴胺，必要時(shí)腎上腺素 盡快開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈、血管重建是關(guān)鍵 下壁和（或）右室下壁和（或）右室ami pci過(guò)程中惡性性低血壓 低血壓或泵衰竭，尤其是合并嚴(yán)重彌漫回旋支和 前降支病變者，急診或擇期pci治療時(shí) 預(yù)防：術(shù)前心功能的最大改善；維持血鉀 4.5mmol/l以上；術(shù)中

9、應(yīng)用多巴胺使收縮壓較平素 高20mmhg；適當(dāng)延長(zhǎng)自開(kāi)通血流至支架置入的時(shí) 間 1.改善心肌缺血 2.糾正誘發(fā)因素 3.處理心律失常 室性：受體阻滯劑 胺碘酮or利多卡因？ 緩慢性：起搏、阿托品無(wú)效、異丙腎上腺素慎用 4.iabp 前壁前壁amiami 胺碘酮的應(yīng)用方法胺碘酮的應(yīng)用方法 （5mg/kg） （2.5mg/kg） 胺碘酮的應(yīng)用方法胺碘酮的應(yīng)用方法 惡性室性心律失常預(yù)防惡性室性心律失常預(yù)防: 0.8: 0.81.6/d1.6/d，2 2 3 3周，周， 房顫預(yù)防：房顫預(yù)防：1.21.21.8g/d1.8g/d靜滴或分次口服，靜滴或分次口服， 直至總量直至總量10g10g。 警惕警惕t

10、dptdp（低血鉀，心動(dòng)過(guò)緩）（低血鉀，心動(dòng)過(guò)緩） - - 院外負(fù)荷量院外負(fù)荷量0.6-0.8/d0.6-0.8/d 旁道旁道 胺碘酮的應(yīng)用方法胺碘酮的應(yīng)用方法 個(gè)體化！個(gè)體化！ 2.02.02.2g/1d2.2g/1d 無(wú)血壓降低無(wú)血壓降低劑量合適或不足劑量合適或不足 低血壓可同用多巴胺低血壓可同用多巴胺 過(guò)緩心律過(guò)緩心律減量或停藥，起搏？減量或停藥，起搏？ 小小 結(jié)結(jié) 心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要 考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。 心律失常急性期處理方式應(yīng)根據(jù)主要矛盾，選擇應(yīng) 以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。 不應(yīng)局限于藥物治療，適時(shí)選擇pci、iabp、起搏 器植入等方式。 利多卡因的應(yīng)用利多卡因的應(yīng)用 b b利多卡因利多卡因( (lidocaine) )： 用法：用法：1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg靜注，靜注，5-10min5-10min重復(fù)，重復(fù)， 總量總量3mg/kg 3mg/kg , , 1-4mg/min 1-4mg/min 靜點(diǎn)靜點(diǎn) 注意：注意： 連續(xù)應(yīng)用連續(xù)應(yīng)用24-48h24-48h后半