病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法完成人員改進(jìn)措施4. 23. 1. 1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷管理規(guī)定 等有關(guān)法規(guī)、規(guī) 范的要求，設(shè)置 病案科/室，由 具備專門資質(zhì)的 人員負(fù)責(zé)病案質(zhì) 量管理與持續(xù)改 進(jìn)工作。配設(shè)相 應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備 與人員梯隊(duì)。C1. 設(shè)置病案科/室。2. 配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員50%o3. 有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4. 配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科（室）文 件；2. 病案科（室）工作人員一覽表（學(xué) 歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限）， 非相關(guān)專業(yè)的

2、人員小于50%3. 查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系 統(tǒng)。4. 病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高 級(jí)職稱。謝量B符合“ C ”，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科（室）主任 和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并 形成人才梯隊(duì)。A符合“ B ”，并1. 有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以 上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2. 非相關(guān)專業(yè)的人員20%0【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員w 20%4. 23. 1. 2制定病案管理、 使用等方面的制 度、規(guī)范、流程 等C1. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2. 有病案工作流程。3. 工作人員知曉木

3、崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理 的相關(guān)法律.決規(guī)和娜童n【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責(zé)。謝量執(zhí)行文件。并對(duì) 相關(guān)人員進(jìn)行培 訓(xùn)與教育。3、相關(guān)培訓(xùn)資料。B符合“ C ”，并1. 有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2. 有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3. 病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在 問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名工作人員，了 解其對(duì)本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、法 規(guī)知識(shí)知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、核查病案科（室）對(duì)制度和流程 落實(shí)情況進(jìn)行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊(cè)記錄。

4、A符合“ B ”，并1. 病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2. 職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。【跟蹤核實(shí)】從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé) 教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中，抽 取 對(duì)科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，追蹤是否 提岀相應(yīng)的整改措施，對(duì)整改成 效的追 蹤評(píng)估記錄。4.2321按規(guī)定為門診、 急診、住院患者 寫書(shū)符合病歷 書(shū)寫基本規(guī)范 要求病歷記錄。C1. 醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫門診、急診、住院患者病歷。2. 保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。3. 住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、岀生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片

5、信息。還應(yīng)當(dāng)包插聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信 息?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看醫(yī)院制訂的病歷書(shū)寫基本規(guī) 范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一 位來(lái)院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項(xiàng)結(jié)合4、5. 7. 3 考核）。謝量【B】符合“ C ”，并1. 每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫的要求。2. 質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷 書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名醫(yī)師，了解對(duì) 病歷書(shū)寫要求的知曉度，知曉率100%【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部改措施。門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫規(guī) 范進(jìn)行督查的資料。A符合“ B ”，并職能部門對(duì)病歷書(shū)

6、寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題及所提岀的整改措施的落實(shí)情況。4. 2322為每一位門診、 急診患者建立就 診記錄或急診留 觀病歷。C1. 對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、 科別等基本信息。2. 為急診留觀患者建立病歷。3. 急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4. 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功 能?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范 要求與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。謝量B符合“ C ”，并質(zhì)量管理

7、相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范 進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查急診留觀病歷、急 診病房（ICU）病歷各5份，按照湖 南 省病歷書(shū)寫規(guī)范的要求，判定甲級(jí)病 案率90%A符合“ B ”，并職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)門急診病 歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問(wèn)題及所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及所提出整改措 施落實(shí)情況。4. 23. 2. 3為每一位住院患 者建立并保存病 案。C1每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、 性別、岀生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2. 有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3. 有為患者及時(shí)調(diào)取病案

8、具體時(shí)間規(guī)定，保證患者【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理 規(guī)定，明確實(shí)行唯一識(shí)別病案資料的病 案號(hào)。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。謝量就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。B符合“ C ”，并1. 通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。2. 保證病案的完整性、連續(xù)性。3. 職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn) 題與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理 模塊，隨機(jī)抽取50份連號(hào)病歷，編號(hào)為 一人一號(hào)，無(wú)空號(hào)、錯(cuò)號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷，并在15分 鐘內(nèi)獲得病案。【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)10名醫(yī)師，了解對(duì) 病案（科）室所提供服務(wù)的

9、滿意度，滿 意率100%A符合“ B ”，并職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題及所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及所提岀整改措施 落實(shí)情況。4. 2324住院病案首頁(yè)應(yīng) 有主管醫(yī)師簽 字，應(yīng)列岀患者 所有與本次診 療相關(guān)的診斷與 手術(shù)、操作名 稱。C1. 病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要 求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2. 病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看職能科室的檢查記錄與檢查 情況通報(bào)。2、病案科（室）每月對(duì)病案

10、首頁(yè)填 寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計(jì)表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取50份紙質(zhì)病 歷，查看并統(tǒng)計(jì)首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師簽名符 合 率、診斷填寫完整率、主要診斷的正確 喚斗r 1 CC區(qū)張益群【B】符合“ C ”，并【跟蹤核實(shí)】從臨床科室的自查記1. 病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、 操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。2. 病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持 依據(jù)。3. 病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng) 規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查記 錄中，抽取檢

11、查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需要整改的病 歷（10份）核查是否按要求整改。A符合“ B ”，并職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效?！靖櫤藢?shí)】職能部門提供案例說(shuō) 明，各科室對(duì)住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn) 的問(wèn)題高度重視，采取了相應(yīng)的整改措 施，有持續(xù)改進(jìn)的效果。4. 2325病程記錄及時(shí)、 完整、準(zhǔn)確，符 合衛(wèi)生部病歷 書(shū)寫基本規(guī)范。C1. 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書(shū)寫基 本規(guī) 范。2. 相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查 看病案科（室）對(duì)評(píng)審周期內(nèi)各年度的 病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的資 料。張益群B符合“ C ”，并1. 病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)

12、合檢查結(jié)果有分 析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2. 臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn) 提高病程記錄質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取10份在架住 院 病歷（隨機(jī)抽取，不限科室）核查病程 記錄是否符合國(guó)家、省級(jí)衛(wèi)生行 政部門 制定的病歷書(shū)寫規(guī)范的要求，合格率 95% o【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名臨床醫(yī)師，了 解其對(duì)病程記錄規(guī)范的知曉地，知曉率 100%【A】符合“ B ”，并【跟蹤核實(shí)】抽查2個(gè)病區(qū)，追蹤臨用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。床科室質(zhì)控員對(duì)醫(yī)師病歷書(shū)寫平時(shí)檢 查、質(zhì)控的情況，評(píng)價(jià)科室病歷質(zhì)量檢 查、評(píng)價(jià)措施是否落實(shí)。4. 2326保持病案的可獲 得性。C1. 保持病

13、案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去 向。（2 ）病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病 案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2. 有3年病案存放的發(fā)展空間。3. 對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4. 對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5. 患者岀院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科 達(dá)90%o【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制訂的病案報(bào)送、核對(duì)、校正、 評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2. 病案科（室）對(duì)違反規(guī)定情形的通 報(bào)。3 .職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“ C ”，并1. 患者岀院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%o2. 病案科與

14、職能部門對(duì)患者岀院后病歷未能及時(shí)回歸病 案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取已辦畢出院手 續(xù)3天V 5天的患者住院號(hào)50個(gè)，從 病案室提取病歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率90%【A】符合“ B ”，并1. 患者岀院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科 達(dá)95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。2. 病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. 隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)2天V 4 天的患者住院號(hào)50個(gè)，從病案室 提取病 歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率100%2. 從病歷借閱登記本，追蹤辦理借岀手 續(xù)病歷的去向（10份），并核實(shí)是否在借出人員處。4. 2331醫(yī)院有保護(hù)病案

15、 及信息安全的相 關(guān)制度，有應(yīng)急 預(yù)案。C1. 保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案2. 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制 度。3. 有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。4. 病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5. 配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看醫(yī)院制訂的保護(hù)病案及信息 安全相關(guān)制度。2. 配置消防器材的位置示意圖。3. 醫(yī)院制訂的應(yīng)急預(yù)案。4. 職能部門的檢查記錄。張益群B符合“ C ”，并1. 病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處路流程。2. 指定專人負(fù)責(zé)安全管理。3.科室定期進(jìn)行安全檢 查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。【現(xiàn)場(chǎng)核

16、查】1. 核查病案庫(kù)設(shè)施（含消防設(shè)施）是 否符合要求。2. 核查病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、 防蛀、防高溫措施是否達(dá)到規(guī)定要求?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)1名工作人員，了 解其對(duì)應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉度， 知曉率100%A符合“ B ”，并職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消 除隱患，保障安全?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)病案庫(kù)安 全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提岀整改 措施的落實(shí)情況。4. 23. 4. 1有病歷書(shū)寫基 本規(guī)范的實(shí)施 文件，發(fā)至每一 位醫(yī)師。【C】1. 有病歷書(shū)寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī) 師。2. 病歷書(shū)寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之O3. 病歷書(shū)寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)

17、的主要內(nèi)容之一?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 查看醫(yī)院制訂的病歷書(shū)寫基本規(guī) 范的實(shí)施文件。2相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名醫(yī)師，了解其 對(duì)病歷書(shū)寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的楊偉軍4.有病歷書(shū)寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。知曉度，知曉率100%【B】符合“ C ”，并有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考 核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率95%培訓(xùn) 考核合格率98%A符合“ B ”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%,病歷書(shū)寫考核合格率95%O【現(xiàn)場(chǎng)核查】1核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全 院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率95%培訓(xùn)考核合格 率98%2.核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)2年內(nèi)

18、的醫(yī)師，參訓(xùn)率100%培訓(xùn)考核合 格率100%4. 2342有病歷質(zhì)量控制 與評(píng)價(jià)組織?！綜】1. 有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資 格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2. 有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 容。3. 臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考 核內(nèi)容。4. 職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核 內(nèi)容。5. 院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任 醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的 文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的工作計(jì)劃

19、 與工作記錄。3. 病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4. 臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與 評(píng)價(jià)資料（抽2個(gè)科）。5. 職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通 報(bào)。（此項(xiàng)結(jié)合4.563考核）楊偉軍B符合“ C ”，并1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.按500張床位1名專職院級(jí)質(zhì)控人 員、每科廣2名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn)2.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提 岀整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。配備病歷質(zhì)控人員。2. 核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料（專業(yè)、 技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時(shí)間）。3. 核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報(bào)告（每季度）。A符合“ B ”，并院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住

20、院病案 總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%,病歷甲級(jí)率90%,無(wú)丙級(jí)病歷?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. 隨機(jī)抽取出院病歷（內(nèi)、夕卜、婦、 兒科C、D型非死亡病例）10份，依據(jù)湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病例質(zhì)量，病歷甲級(jí)率 90%無(wú)丙級(jí)病歷。2. 核查年度住院病案總檢查數(shù)（院、科 二級(jí)檢查）占總住院病案數(shù)70% （抽 1個(gè)病區(qū)評(píng)審前1年度的）。4. 23. 5. 1采用衛(wèi)生部發(fā)布 的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3,對(duì)出院病案進(jìn) 行分類編碼。（）【C】1. 對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī) 疋。2. 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3. 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼

21、培訓(xùn)計(jì)劃?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個(gè)年度）1 在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職 稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料），要求從事編 碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受 過(guò)較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。2. 編碼員接受省級(jí)及以上專門的培訓(xùn)資 料，及所取得培訓(xùn)合格證。3. 衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對(duì)編碼準(zhǔn) 確 率抽查情況的通報(bào)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取20份出院病歷，核 查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，楊偉軍編碼準(zhǔn)確率95%B符合“ C ”，并1落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確 性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .抽查2名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合 格 證。2

22、.核查醫(yī)院開(kāi)展診斷相關(guān)疾病組（DRGs情況。A符合“ B ”，并1. 編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2. 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3. 有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取20份出院病歷，核 查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼 準(zhǔn)確率98%【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)5名醫(yī)師（中、初 級(jí)），了解其對(duì)疾病分類弓手術(shù)操作分 類相關(guān)知識(shí)知曉度，知曉率9 0%4. 23. 5. 2建立出院病案信 息的查詢系統(tǒng)。C1. 有岀院病案信息的查詢系統(tǒng)。2. 病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3. 病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提 供2年以上完整信息?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看岀

23、院病案信息的查詢系統(tǒng)。2在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁(yè)全部資料信息（抽看2例）o楊偉軍【B】符合“ C ”，并1. 查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住 院患者的病案信息。（2 ）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù) 合查詢住院的病案信息。2. 能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. 抽查20份病案首頁(yè)（電子版），核 對(duì)其內(nèi)容是否完整。2. 核查病案的權(quán)限管理與審核制度。3. 能否采用單一條件或復(fù)合查詢 3 年內(nèi)的病案信息。A符合“ B ”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查是否能采用單一條能提供5年完整病案首頁(yè)信息。件查詢或兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目復(fù) 合查詢5年

24、內(nèi)病歷首頁(yè)完整信息。4. 23. 5. 3有制度和程序保 障“住院病歷首 頁(yè)”各項(xiàng)信息 填寫、錄入正 確、可靠。C1. 醫(yī)院對(duì)“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義符合衛(wèi)生部 關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知要求。2. 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁(yè)各項(xiàng)信 息的定義。3. 由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，做到錄入正 確、可靠。4. “住院病歷徐湘平B符合“ C ”，并1. 醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作住院病 歷質(zhì)控考核的組成部分。2. 醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。3. 病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄其存在問(wèn)題與缺 陷。4. “住院病歷A符合“ B ”，并1. 職

25、能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處 等相關(guān)部門存在問(wèn)題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。2. “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的止確率98%o4. 23. 6. 1有病案服務(wù)管理 制度，為醫(yī)院醫(yī) 務(wù)人C1. 有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2. 病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看醫(yī)院制訂的病案服務(wù)管理制度。2. 醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。徐湘平員及管理人 員、患者及其 委托代理人、有關(guān)司法 機(jī)關(guān)及醫(yī)療 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人 員提供病案 服務(wù)。其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3. 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者

26、及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制中請(qǐng)核查與病案信息核查。4. 有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5. 有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹 信等資料。5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、 借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保 留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹 信等資料。3 職能部門的檢查記錄。B符合“ C ”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年岀院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 核査病案登記、借閱、審批、復(fù)印等 環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2 核查提供病案服務(wù)的能力（人員、設(shè) 備設(shè)施）。A符合“ B ”，并職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、 復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)病案服務(wù) 檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù)印 等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到 位的問(wèn)題，評(píng)價(jià)病案服務(wù)的質(zhì) 量，以及 防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否 落實(shí)。4. 23. 7. 1C【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建徐湘平醫(yī)院有電子病歷 系統(tǒng)的建設(shè)的方 案與計(jì)劃，電子